咳嗽

第二节 咳嗽 定义 六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。 释义 有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽 咳嗽的病名首见于《内经》 流行与发病 本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。 历史沿革 1．病因病机 《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）病位在肺，《素问﹒宣明五气》篇 ：“五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆，为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病。” （2）病因：《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。 2．分类 《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。 《景岳全》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳 嗽的病理过程。 3．论治 （1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。 （2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。肾虚痰泛。 （3）王纶《名医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。” （4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。 （5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。 （6）叶天士《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒 范围 中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症 西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。 病因病机 病因 1．外邪袭肺 （1）外因——六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽.(与感冒有关)　 以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。根据四时主气的不同，所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳），《河间六书·咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳” 。 （2）内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调 　（分一过性、长期性） 2．内邪干肺 脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽 （1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽 （2）肺脏自病：①肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽；②长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴， 病机 1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾 （1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。 《景岳全书·咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。 故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。 （2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。 但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。 2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。 对于肺要树立肺之宣发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。 如《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。”示肺宣而后降之理。《素问·经脉别论》：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”示降中寓宣之机。宣降相因，则气机通畅。不论何因，一旦影响到肺之宣降，气机壅滞，外不能达，内不能降，则咳嗽。 外感咳嗽属实（影响宣），为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不宣，清肃之令失常，影响到肺气之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见（影响降），肝火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降的功能；脾虚为湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之输化，也可影响肺气之升降。 3．病性及病理转归 （1）病性 外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。 内伤咳嗽——邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚：肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上壅于肺，久延肺脾气虚，甚则病及于肾，使肺不主气，肾不纳气，导致咳喘。肺脏自病—多因虚致实：肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。 （2）病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰 （3）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化： 外感咳嗽——迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤 咳嗽 内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽 （4）转归预后： 外感咳嗽——病浅-易治；燥、湿——缠绵（湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽；燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”） 内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深-难取速效 痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→ “寒饮伏肺”、“肺气虚寒” →痰饮咳喘 肺阴亏耗——延误失治→劳损 一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。 后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀 示意图: 风寒------化热 外感 风热（表）------灼津------肺热（里）蒸液为痰 风燥-------伤阴 ↑↓ 痰 肝----气火--- ／ 阴虚 内伤 ↖ 肾（喘）------心不主血（肺胀） ＼ → 热化-----痰热 ↑ 脾---痰湿----------------气虚→ → 寒化------饮 诊查要点 一、诊断依据 1．咳嗽有声，或咳吐痰液。注意咳嗽及咯痰的症状特点。 2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。 二、相关检查 1．血常规： 血沉： 3．痰培养：确定病源微生物 2．肺部X 线摄片。CT,MRI.纤维支气管镜。 三、 病证鉴别 1．咳嗽特点的鉴别 （1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚 （2）性质、声音：咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚； （3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿； 情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒 2．咳痰特点的鉴别 内容： 色、质、量、味 咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒 痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热 痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒 咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈 咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难——心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚 3．咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽——咳嗽为主要症状，不伴喘促 咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点 辨证论治 一、辨证要点 1．辩外感内伤 外 感 内 伤 病史新久 多为新病 久病或反复发作 起病缓急 急 缓 病 程 短 长 兼 证 常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛 身无表证，可伴他脏见证 病 性 邪实 虚实夹杂 2．辩症候虚实 外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实 内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实 二、治疗原则 1．分清邪正虚实 外感咳嗽——祛邪利肺：风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥 内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾：痰——祛痰：寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。火——清火（清热）—清肝火，泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。 2．分清轻重缓急 一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。 3．病有治上、治中、治下之分： 治上——治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治） 治中——治脾：痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺 治下——治肾：咳嗽日久，咳而气短—补肾 3．注意审证求因 咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。 4.治疗禁忌 （1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。 （2） 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。 （3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。 三、分证论治 （一） 外感咳嗽 1．风寒袭肺证 症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺，肺气壅遏，不得宣通 咳痰稀薄色白—寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰 鼻塞流清涕—风寒上受，肺窍不利 头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗—风寒外束肌表 苔薄白，脉浮紧—风寒表象 证机概要——风寒袭肺，肺气失宣 治法——疏风散寒，宣肺止咳 方药——三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者 三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。 止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。 加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）—生石膏、桑白皮、黄芩。 临证参考——（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（《岳美中论医集》） （2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）——解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润法 2．风热犯肺证 症状分析——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑—风热犯肺，肺失清宣 咯痰不爽，痰粘稠或稠黄—肺热内郁，蒸液成痰 喉燥咽痛，口渴—肺热伤津 鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热—风热犯肺，卫表不和 苔薄黄，脉浮数或浮滑—风热之症 证机概要——风热犯肺，肺失清肃 治法——疏风清热，宣肺止咳 方药——桑菊饮 本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰 咽干，微有身热者 方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗（升）、杏仁（降）、甘草—宣肺止咳化痰；芦根—清热生津 加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、 土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀，风热伤络，鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。 补充（张珍玉老师方）：桑薄清宣汤基本方药组成：桑叶，薄荷，牛蒡子，板兰根，桔梗，炒枳壳，紫菀， 川贝，甘草。方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣散风热为主药；桔梗宣肺止咳，炒枳壳宽中下气，两者相配，宣中有降，共同调理肺脾，调节气机升降，以恢复肺之宣降之职；配伍板兰根、牛蒡子清热利咽；紫菀、川贝润肺化痰止咳共为辅药；甘草调和诸药。 3．风燥伤肺证 症状分析——干咳，连声作呛—燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆 咽喉干痛，唇鼻干燥，口干—燥伤肺津 无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出— 燥热灼津为痰 痰中带血丝—燥热伤肺，肺络受伤 初期或伴鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭，卫表失和 舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数—燥热之象 证机概要——风燥伤肺，肺失清润 治法——疏风清肺，润燥止咳（宣、清） 方药——桑杏汤 本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘， 口渴，身热头痛 方解——桑叶、豆豉—疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、 沙参、梨皮—润肺生津 加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚—加麦冬、玉竹； 咽痛明显—加玄参、马勃；鼻衄—加生地、白茅根。 [附]凉燥伤肺 症状——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔 薄白而干，脉浮紧 治法——疏风散寒，润肺止咳 方药——杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘 草以温润止咳。 临证参考——岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。 （二）内伤咳嗽 1．痰湿蕴肺证 症状分析——咳嗽反复发作，咳声重浊—痰湿上干，壅遏肺气 痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳—脾湿生痰 早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重—脾运不健 胸闷脘痞，呕恶—痰湿中阻 食少，体倦，大便时溏—脾气不运 苔白腻，脉濡滑—痰湿内盛之象 证机概要——脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 治法——健脾燥湿，化痰止咳 方药——二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。 半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术 方解——二陈平胃散—— { 陈皮、甘草—理气和中—厚朴} （平胃散;苍术 厚朴 橘皮 甘草 生姜 大枣） 橘皮，入药以陈者为佳，故又名陈皮。（辛苦温，入脾肺经） 三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰；苏子—降气行痰，使气降则痰不 逆；莱菔子—消食化痰，使气行则痰行 加桔梗、杏仁、枳壳—调整中焦之气机。另外，治本之法---人参，白术 加减——寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加细辛、干姜；脾虚—加党 参、白术；兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六 君子汤以资调理。 临证参考——痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延 导 致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。 又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可 出现三方面的转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮—寒饮 伏肺—本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾—肺气虚寒— 虚证咳嗽；痰湿郁而化热—痰热郁肺 2．痰热郁肺证 症状分析——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声—痰热郁肺，肺失清肃 痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯—热蒸液聚成痰 咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛—热伤肺络 苔薄黄腻，质红—黄为热，腻为痰，舌红为津伤 脉滑数—滑为痰，数为热 证机概要——痰热壅肺肺，肺失肃降 治法——清热肃肺，豁痰止咳（脾 痰湿 痰热） 方药——清金化痰汤 本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热 方解——桑白皮、黄芩、山栀、知母—清泄肺热 贝母、栝楼皮（开胸中之气）、桔梗（降中有宣）、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰（橘红：橘皮去内层橘白者。性较燥烈，功效与橘皮相似，以去痰化湿为胜）（比较：陈皮、橘红相似，橘红更燥烈；橘络，橘瓤上之筋膜。性味甘苦而寒，善通络化痰；橘核，果核，苦温，入肝经，理气散结止痛；橘叶，橘树之叶，苦平入肝经，疏肝解郁，行气散结） 麦冬、知母—养阴化痰 加减——①痰黄如脓，或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；②胸满、 咳逆，痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津（口干咽干 舌红少津）—加天冬、天花粉；④痰中带血—加白茅根、藕节。 临证参考——要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。 3．肝火犯肺证 症状分析——上气咳逆阵作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降 咳时面赤，口苦咽干—肝火上炎 痰少质粘，或如絮条，咯之难出—木火刑金，炼液成痰 胸胁胀痛，咳时引痛——肝肺络气不和（肝脉布两胁上注于肺） 症状可随情绪波动而增加—肝郁火胜 舌红或舌边红，苔薄黄而少津—火郁阴伤 脉象弦数—弦主肝旺，数为热象 证机概要——肝郁化火，上逆侮肺 治法——清肝泻肺，化痰止咳 方药——加减泻白散合青黛散 前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平 方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰（青黛：咸寒，散结清热） 加减泻白散：青皮、陈皮——疏肝理气和胃 黄芩、桑白皮、地骨皮（枸杞的根皮甘寒，入肺肝肾经降肺火，清虚热）—清泻肺热 知母、粳米、甘草—补中养胃 生津 桔梗 ---开宣肺气 加减——①肝火旺—加山栀、丹皮、赤芍；②咳甚—加海蛤壳、栝楼仁；③胸 闷 胁痛—加枳壳、郁金、丝瓜络；④ 津伤口渴—加沙参、麦冬、生地、 花粉；⑤咯血—加大黄、丹皮、地榆；⑥咳嗽日久—加百合、诃子、 五味子以敛阴生津止咳 临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品 4．肺阴亏耗证 症状分析——干咳、咳声短促—肺阴亏耗，虚火内灼，肺失濡润 痰少粘白，或痰中带血—虚火灼津为痰，肺损络伤 口干咽燥，或声音逐渐嘶哑—阴虚肺燥，津液不能濡润上承 手足心热，午后潮热，颧红—阴虚火旺 形瘦神疲—阴精不能充养 舌红，少苔，脉细数—阴虚内热之证 证机概要——肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 治法——滋阴润肺，化痰止咳 方药——沙参麦冬汤加减 本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰 方解——沙参、麦冬、玉竹、天花粉—滋阴润燥 银柴胡、青蒿、鳖甲 扁豆、甘草—和养胃气 山药、茯苓 桑叶— 清宣肺热 川贝、知母、杏仁 备选方——二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、 桔梗、苦杏仁、梨皮 加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、 栝楼、黄芩；③ 痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根；④潮热骨 蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶 临证参考——①润肺汤（岳美中）：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、 橘红、杏仁、贝母、栝楼。②虚劳咳嗽——参蛤三七散（岳美中） 人参30g，蛤蚧4对，三七30g，研为细末，每次0.6g ，日服 3次，服时忌绿豆及大凉之品（岳美中）。③阴虚之咳，养阴需 兼收敛（李家振）：“阳虚易补，阴虚难调”，余在临床中颇有此 感。如阴虚咳嗽，予滋阴润肺止咳，方法切证，但疗效总不能尽 如意。每遇阴虚咳嗽，则予养阴止咳之中兼以收敛，常用的收敛 药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味，但粟 壳应为必用之品。张锡纯曾说：“治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、 、地黄、玄参而不止者，加粟壳二三钱，可立见成效”。据临证 所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者 都可使用。 张珍玉老师临床治验：韩XX，男，7岁，1998年11月3日初诊，发热咳嗽2天，现发热（37.8度），咳嗽，有痰色白质粘难咳，夜间、白天均咳，鼻塞流清涕，头痛，咽痛。舌红苔薄稍黄，脉数，咽红肿。此属外感咳嗽，治以疏风清热，宣肺化痰止咳。处方：桑叶6克，薄荷5克，牛蒡子4克，板兰根5克，桔梗5克，炒枳壳4克，芥穗5克，银花6克，连翘5克，菊花5克，紫菀5克，川贝4克，甘草3克，羚羊粉0.3克（分二次冲服）。水煎服2剂，日1剂（嘱羚羊粉须在发热38度以上服）。 1998年11月6日二诊，药后热退，头痛及咽痛止，咳减，现白天及睡前咳甚，有痰色白质粘难咳，鼻塞流浊涕。上方去银花、连翘、芥穗、羚羊粉，加蝉衣4克（甘寒、入肺肝经疏散风热），青果5克，水煎服2剂。 1998年11月10日三诊，药后鼻塞流涕止，咳嗽明显减轻，痰量减易咳，痰色白质粘，处方：桑叶6克，薄荷5克，牛蒡子4克，桔梗5克，炒枳壳4克，前胡5克，陈皮5克，紫菀5克，川贝5克，甘草3克。水煎服2剂，日1剂，诸症愈。 其他疗法 一、单方验方 1．宁嗽散 桑白皮、紫苏各9g ,细辛3 g，五味子、橘皮、半夏各6g，茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g，为“诸嗽通用之方”。 2．久咳痰嗽方 莱菔子、炒苦杏仁各等分，蒸饼丸如麻子大，每服三、五丸，时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。 3．百部煎 百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。适用于阴虚久咳之证。 4．珍珠层粉60g，青黛少许，麻油调服，分8次服，1日2次，用于咳嗽气急。 5．金沸草散 前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。 6．黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服，一日三次。适用于痰热咳嗽。 7．枇杷叶煎 枇杷叶（包）、紫苏各9g，苦杏仁12g，大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂；再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右，过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂，分2次服。适用于外感咳嗽。 二、针灸 主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、檀中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻，并可配合针灸。 三、贴敷 附片、肉桂、干姜各20g,山奈10g,共研末，装瓶，先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右，使局部潮红，再将药粉一小撮放在穴位上，再用3cm *3cm医用胶布固定，隔日换药1次。若为久咳者，先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效，尤适用于小儿咳嗽。 预后转归 外感咳嗽——暴病—实—其病在肺—易于表散清肃—治疗较易，预后较好。但若发热不退，形衰神疲者—多预后不好 内伤咳嗽——病久多虚—常迁延不愈—一般肺病轻而肾病重，脾居其中。若能及早治疗—多能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀—治疗困难，预后差 预防调摄 1．提高肌体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力；积极预防上呼吸道感染，防止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。 2．改善环境卫生，消除烟尘和有害气体的危害，加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。 3．注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。 4．忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅，避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。 5．内伤咳嗽，缓解期作长疗程的持续治疗，重点补益脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。 名老中医经验 一、慢性支气管炎 胡建华：程门雪认为：“慢性支气管炎在临床上纯寒宜温的有，温而兼清的亦有，纯热宜清的就很少”。故①病初发，咳喘并见者—小青龙汤，并与射干麻黄汤相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花温肺化痰，加鹅管石温肾纳气。他将干姜、五味子同捣，，温肺化饮，可起帮助排痰作用。且对五味子、细辛、干姜的用量很小，每味1—1.5g，认为“上焦如羽，非轻不举，如用重剂，反而偾事”。②老人体虚，喘甚而咳轻，汗多—生脉散煎汤，化服《局方》牛黄丸1粒。③阳虚咳喘痰鸣—借阳和汤方义，用熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子，加紫菀、冬花、苏子、杏仁。④咳喘痰多，舌苔光而痰有咸味—金水六君煎。 岳美中：顽固性慢性支气管炎，经年不愈——固本丸：黄芪、党参、白术、防风、茯苓、甘草、陈皮、半夏、补故脂、紫河车等，方取六君子汤、玉屏风散加补肾药组成。 朱良春 余历年来对慢性久咳，除先针对病情，或燥湿化痰，或补益肺脾，或清润肺金之剂后，概予久咳丸治之，多收佳效。由五味子50g，婴粟壳600g，枯矾30g，杏仁72g组成，研极细末，炼蜜为丸，如绿豆大，每服10—15粒，1日2次，白糖开水送服。如有外感发热者，暂勿服。 陈泽林 在急性发作时，先父陈耀堂有一通用方：霜桑叶、前胡、牛蒡子各9g，生甘草、桔梗、玉蝴蝶各6g，凤凰衣5g，鱼腥草、野荞麦根各30g，佛耳草15g。发热—加黄芩、天竺黄；咯痰不爽—加枳实、淡竹茹；痰液清稀—加冬瓜子、白芥子；兼气喘—加炙麻黄、地龙；痰黄—加栝楼皮、大贝母。缓解期治本可用香砂六君子丸合金柜肾气丸常服，也采用冬病夏治法：生熟地各15g，山药12g，山萸肉5g，巴戟天6g，仙灵脾、白术、党参、灵芝各9g。以上各药10倍量共研细末，再用鱼腥草30g，佛耳草15g，野荞麦根30g，煎汤代水泛丸。每服6g，日2—3次，服用3个月，于每年七八月间服用。 1．哮证、喘证——二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现： 哮病—喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速 喘病—以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 2．肺胀——兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。 3．肺痨——咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。 4．肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。