慢性肾小球肾炎病人的护理

nullnull 慢性肾小球肾炎 教学目标： 教学目标：1.解释慢性肾小球肾炎的定义 2.概述慢性肾小球肾炎的病因、处理原则 3.描述慢性肾小球肾炎的临床现 4.能运用护理程序进行整体护理和保健指导 null （一）概述 是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点是 病程长，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、 高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程 度的肾功能减退。 青中年男性居多 （二）病因和发病机制 （二）病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因为对链球菌感染的变态反应性疾病 发病机理： 1、免疫炎症损伤 A、免疫复合物沉积 体液、细胞免疫失常 B“旁路途径”激活补体 肾小球硬化 C、细胞免疫功能失调 肾实质性高血压 2、非免疫机制 A、健存肾单位产生血流动力学改变 B、大量蛋白尿 C、高脂血症 D、高血压 （三）病理类型 （三）病理类型 双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括： IgA肾病 系膜增生性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾炎 （四）临床表现 （四）临床表现 1.一般表现 基本表现：水肿、血尿、高血压、蛋白尿、肾功能损害 早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 2.特殊表现 血压持续升高，眼底出血、渗出、视盘水肿 易有急性发作倾向，晚期表现慢性肾功能衰竭 3.临床类型 普通型、高血压型、肾病型 混合型、急性发作型 null * 水肿 基本病理：水钠潴留 （1）肾病性水肿 A、大量蛋白尿→低蛋白血症，血浆胶体渗透压↓ B、有效血容量↓→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↑ 抗利尿激素↑ 水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，﹤1g/L （2）肾炎性水肿 A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常→球管失衡 B、有效血容量↑ →肾素-血管紧张素-醛固酮活性↓ 抗利尿激素↓ 水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高， 10g/Lnull * 高血压 又称肾性高血压 发生机理 A：钠、水潴留 → 容量依赖型高血压 以收缩压↑为主 B：肾素分泌增多→ 肾素依赖型高血压 以舒张压↑为主 C：肾内降压物质减少 null * 蛋白尿 尿蛋白定量＞150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量＞3、5g/d ，称大量蛋白尿 多见于肾病综合征 发生机理：肾小球滤过膜屏障破坏 （分子屏障、电荷屏障） null * 血尿 尿沉渣＞3个/HP 血尿来源鉴别： （1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜 肾小球源性血尿—变形RBC血尿 非肾小球源性血尿—均一形态正常RBC血尿 （2）采用尿RBC容积分布曲线 肾小球源性血尿—呈非对称曲线，其峰值RBC﹤静脉RBC 非肾小球源性血尿—呈对称曲线，其峰值RBC﹥静脉RBC 发生机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损（五）辅助检查 （五）辅助检查 1、尿常规 正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定量≤150mg/d 若＞150mg/24h时称为蛋白尿 正常人尿沉渣镜检RBC：0～偶见/HP 若＞3个/HP 、尿外观无血色者， 称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿 null 2、尿蛋白圆盘电泳　 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。 3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV） 尿畸形红细胞＞80％，尿红细胞MCV＜75fl者，可能为肾性血尿 null 4、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 正常人Ccr为80～120ml/min·1.73m2 或109～140L／24h 若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr 异常 Cr和BUN 5、肾穿刺 确定病理类型 6、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等　 （六）处理要点 （六）处理要点 治疗目的： A.防止或延缓肾功能进行性恶化 B.改善或缓解临床症状 C.防治严重并发症 1.一般治疗 （1）避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠、对肾有毒性的药物 （2）饮食治疗 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉） 少植物蛋白（豆类） C：高能量（糖、植物油） 低磷食物（动物内脏、骨髓） 适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素 水肿时限盐或禁盐2.对症治疗-控制高血压和保护肾功能 2.对症治疗-控制高血压和保护肾功能 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或其受体抑制剂 苯那普利（洛丁新） 10mg qd 洛沙坦（代文） 50mg qd （2）钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd （3）β受体阻滞剂 倍他洛克 12.5mg tid （4）利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tidnull 3.特殊治疗 （1）抗凝和血小板解聚药物 潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶4～6万u加肝素50mg静滴，每日1次，疗程1个月 （2）糖皮质激素和细胞毒药物 大量冲击疗法（甲基强的松龙500～1000mg静滴,qd,连续3天后改为口服40mg/d维持，至第二周再冲击3天，如此连续3周) 强的松1mg／kg·d，晨顿服，维持8～12周 环磷酰胺 静脉注射，总量7.2g/6个月 （七）护理 （七）护理 1.护理评估 （1）病史 （2）身体评估 （3）辅助检查 （4）心理-社会评估 2.常用护理诊断2.常用护理诊断* 体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关 * 营养失调：低于机体需要量 与低蛋白血症、限制蛋白质饮食有关。 * 焦虑：与本病的病程长、易反复发作、担心预后等有关。 * 潜在并发症：慢性肾衰竭、感染。 3.护理目标 3.护理目标（1）病人水肿程度减轻或消失 （2）病人能正常进食，营养状况逐步改善 （3）病人无感染发生 （4）病人焦虑减轻或消失 （5）病人没有发生慢性肾功能衰竭4.护理4.护理措施（1）一般护理 1）休息与活动 充分休息、适当活动，病情严重限制活动 2）饮食护理 * 限钠、水：限钠、入水量根据病情而定 * 蛋白质：一般给予优质的动物蛋白 * 热量：充足 * 适当调节高糖和脂肪在饮食中的比例 * 富含维生素易消化的饮食null （2）病情观察 1）观察水肿消长情况 2）监测血压变化 3）注意有无胸闷、气急等胸、腹腔积液征象 4）观察尿量和肾功能等改变null （3）用药护理 1）利尿剂 2）ACEI 3）血小板解聚药 4）肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物 * 观察疗效及不良反应 * 用药注意事项 （4）心理护理（5）健康指导（5）健康指导 1.预防感染指导 告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖 2.生活指导 劳逸结合、饮食合理，学会家庭护理知识 3.怀孕指导 安全怀孕和避孕指导 null4.用药指导 告知不可擅自减量或停用激素、介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应 5.心理指导 6.定期随访 5.评价 5.评价（1）病人的水肿减轻或消退 （2）病人饮食结构合理，营养状况改善 （3）病人能积极采取预防感染的措施，且未发生感染 （4）病人能理解疾病，并用良好的心态面对现实 （5）病人能积极配合治疗，没有并发慢性肾功能衰竭null