微创清除术治疗331定位

微创清除术治疗基底节区出血的 简易三维立体定位方法 ——“331”法 基底节区出血约占高血压脑出血的70%以上，是临床上最常见的脑出血部位。随着微创清除术在脑出血中的应用，如何能快速、准确的定位，一直是基层医院临床工作者关注的问，特别是对初学者。 目前，临床上定位的方法较多，如应用立体定向仪或CT扫描下定位等，这些方法要么操作较繁琐，要么不易掌握,而且，增加了病人的搬动次数，尤其对危重病人不利。笔者近5年来的临床经验，摸索出一套快速、简便、准确的根据CT片的定位方法，简称“331定位法”。 1 简易三维立体定位法 所谓“三维立体”：是按三维坐标（X、Y、Z轴）方法，确定血肿穿刺靶点在颅内三维空间中的位置。即指①X轴：靶点到外侧头皮距离；②Y轴：靶点到前冠状线的距离；③Z轴：靶点到基线的距离。 见图1、图2。 1.1 所需工具：直角筛板定位尺或直角尺和龙胆紫。 1.2 具体方法：“331”—即三条线三段距离一个垂直。 1.2.1 三段距离：在血肿最大的层面上，利用CT片上的标尺测量。 第一段距离（a）：由颅中线（正中矢状线）测量到最外侧矢状线的距离，做为固定直角筛板定位尺或直角尺的位置。 第二段距离（b）：垂直于前冠状线，测量到靶点的距离（Y轴），在第三条线上标出，即为穿刺点。 第三段距离（c）：垂直于颅中线，测量靶点到头皮的距离，作为选择穿刺针长度的依据（X轴）。 1.2.2 三条线 第一条线：为正中矢状线，由眉心到头顶，做为参照线和参照平面。 第二条线：为基线（OM线、EM线或RB线），但大多数情况下要根据所摄CT片来确定。 第三条线：是在血肿最大的层面，标出平行于基线的一条线（Z轴）。 1.2.3 一个垂直：即穿刺方向垂直于矢状面。 2 注意事项 2.1 掌握颅脑CT知识，熟悉颅底解剖关系：因为本定位法关键的是基线的确定，往往由于病情危急，所做CT检查的基线，并不是标准的眶耳线（OM线）、眉听线（EM线）或瑞氏线（RB线），应根据实际CT片的结果，以颅底骨性结构和眼球为参照物，确定基线。 OM断面 1、筛窦 4、眼球 7、颞叶 8、乳突小房 10、脑桥 13、小脑 21、晶状体 22、内听道 OM－1断面 12、小脑 13、延髓 14、乳突小房 15、外耳道 21、眼球 OM＋1断面 2、眼球 7、颞叶 9、中脑19、眶脂体 22、蝶鞍 23、后床突 24、环池 标准眶耳线 OM线 标准眉听线 EM线 标准瑞氏基底线（RB线） 2.2 确定血肿最大层面位置：一般每一层CT的间距为1cm，考虑到CT成像的容积效应，确定基线后，应以基线为1，如血肿最大层面在第五层，即由基线向上4cm。 2.3 注意CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正，造成CT层面倾斜，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状面，而应根据倾斜的情况，向顶侧或底侧取＜10度角，为穿刺方向（如双侧不对称≤1cm，穿刺方向＜5度角；不对称≤2cm，穿刺方向＜10度角）。 2.4 测量第三段距离时，同时测出头皮到血肿外缘的距离，作为在血肿内操作的依据，但要考虑到穿刺针侧孔的位置（侧孔距针头0.5cm） 2.5 本定位法也适用于丘脑出血。对于脑叶出血、硬膜外血肿和硬膜下血肿，不必强调垂直于矢状面。本方法不适用于小脑出血。 2.7 有些文献强调避开主要血管和功能区。实际上，穿刺时只要不损及翼点（脑膜中动脉分支处，即额骨角突向后3.5cm与颧弓上缘向上4cm的交点）和星点（乙状窦处，即外耳道中心向后3.5cm与外耳道—枕外粗隆连线上方1.5cm的交点），一般对其他的血管不会造成损伤。因为，基底节区出血的穿刺点都位于耳廓上区域， 由浅到深的血管有：①颞浅动脉：由于在体可以触及，容易避开；②脑膜中动脉分支：对于针钻一体的穿刺针来说，即使伤及，穿刺针本身就能压迫止血；③大脑中动脉及主要分支：由于在穿刺针上装有颅骨限位器，穿透颅骨后，去除限位器，拔除钻头，换上圆头塑料针芯，缓慢推入脑内，即使遇到大脑中动脉的主要分支，也能滑过。对于功能区，由于基底节出血，穿刺的途径主要通过颞叶（如颞上回），一般不会损伤顶叶功能区，即使不能避免，穿刺针造成的点状损伤较之血肿压迫的直接大面积损伤要轻微的多。 3 临床应用 应用该定位法，我们对120例基底节出血、10例丘脑出血的患者进行微创清除术，穿刺成功率100%，术前或术后复查CT，均为术前确定的靶点。 4 结论 本定位方法操作快速、简便、准确，根据CT片，能在几分钟内完成定位，特别适用于危重病人的抢救。