侵权责任法

null中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法　　（2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过　2009年12月26日中华人民共和国主席令第二十一号公布　自2010年7月1日起施行） 一般规定一般规定　　null第一条（立法目的） 为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定，制定本法。null条文理解 《侵权责任法》是我国民法典的组成部分，发挥着其应有的法律调整功能。《侵权责任法》是一部人民性和科学性并举，着重解决民事主体民事权利保护的法律。按照一、《侵权责任法》的立法主旨和功能一、《侵权责任法》的立法主旨和功能　　保护民事主体的合法权益是侵权责任法的主要目 的，也是侵权责任法的主要功能。侵权责任法对民事主 体合法权益的保护主要是通过损害填补的方式来实现， 它对应着侵权责任法的补偿功能。《侵权责任法》的很 多规定都体现了这一立法主旨和功能。二、归责原则二、归责原则归责原则，是指确定侵权行为人承担侵权责任的一般准则，它是在损害事实已经发生的情况下，为确定侵权行为人对自己的行为所造成的损害是否需要承担民事责任的原则。 本法延续了《民法通则》的规定，将公平原则作为一种侵权损害赔偿的形态，规定在“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据情况，由双方分担损失”，即按照侵权归责原则，行为人不构成侵权，不应承担侵权责任情形下，受害人的损失按照公平原则由双方当事人分担。 公平责任的目的不在于对行为人的不法过错实施制裁，而在于在当事人双方对造成的损害均无过错的情况下，由当事人适当分担损失。它是损害赔偿的原则。三、过错责任原则三、过错责任原则过错责任原则是主观归责原则，是以行为人的主观过错作为价值判断，判断行为人对其造成的损害应否承担侵权责任的归责原则。过错责任的精神实质在于，无过错则无责任。 法律要求人们按照普通的、合理的标准行事，一个人应当为自己的错误行为而支付相应的代价。 本法第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。” 侵权责任的构成要件有四个，即过错、违法行为、因果关系、损害事实。 “过错”的举证责任在受害人一方。受害人需要对行为人具有主观过错承担证明责任。四、过错推定四、过错推定所谓过错推定，是指若原告能证明其所受到的损害是由被告所致，而被告不能证明自己没有过错，法律上就应推定被告有过错并应负民事责任。 在法律有特别规定的场合，从损害事实的本身推定加害人有过错，行为人要对其没有过错承担举证责任，如不能完成举证责任，则行为人要承担侵权责任。 在适用过错推定原则确定侵权损害赔偿时，其侵权损害的构成与适用过错责任原则没有原则的变化，仍需具备过错、违法行为、因果关系、损害事实。原告应当举证证明违法行为、损害事实、因果关系。null过错的认定标准包括：故意、过失两种形态。故意，是指行为人对特定的或可以特定的损害结果的发生是明确知道的，并且意图追求此种损害后果的发生。过失，是指行为人对于特定或可以特定的损害结果的发生应当预见并且具有预见的可能，但却未预见的心理欠缺。过失的归责基础就在于行为人对于损害的发生原有预见的可能，只是由于意思集中的欠缺，导致违反了该注意义务，而没有预见，所以判断过失的重心在于行为人对于损害的发生是否能够预见，学说上称为“预见可能性说”。五、过错程度对责任承担的影响五、过错程度对责任承担的影响　　　过错责任的一项基本内容，就是侵权行为人所应负 的责任应与其过错程度相一致。如《侵权责任法》第十 二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害， 能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定 责任大小的，平均承担赔偿责任。” 　　《精神损害赔偿解释》第十条规定：“精神损害的赔 偿数额根据以下因素确定： 侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； 侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； 侵权行为所造成的后果； 侵权人的获利情况； 侵权人承担责任的经济能力； 受诉法院所在地平均生活水平。六、过错推定中举证责任的分配六、过错推定中举证责任的分配过错推定的构成要件与过错责任归责原则下的构成要件相同，即过错、侵害行为、损害、因果关系。按照过错推定的含义，原告完成侵害行为、损害、因果关系三个要件的证明责任后，法官依照法律规定推定被告具有主观过错。被告如认为自己在主观上不存在过错，则需要提供证据证明。如果被告能够证明其主观上没有过错，则可以推翻过错推定。否则，推定的过错成立，被告需要承担侵权责任。医疗损害责任医疗损害责任　　null第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其 医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一、医疗损害侵权责任构成要件一、医疗损害侵权责任构成要件　　医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机 构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗 行为与损害后之间的因果关系；四是医务人员的过错。 医疗机构和医务人员的诊疗行为 　　诊疗行为，是指医疗机构及其医务人员借助其医学 知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供 的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美 容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必 需的活动的总和。null　　四种情形可以认定为非医疗行为： 　　一是医院设施有瑕疵导致患者摔伤或在医院自残、 自杀。 　　二是医院管理有瑕疵导致损害，如抱错婴儿。 　　三是医生故意伤害患者，如拿患者做试验。 　　四是非法行医致人伤害。 　　对于非医疗行为产生的人身损害赔偿责任，适用本 法关于人身损害赔偿的一般规定。 null患者的损害 　　现代侵权法要求侵权行为成立的前提条件是发生现 实的损害，侵权行为损害赔偿请求权以实际损害作为成 立要件，只有有损害才可能赔偿，没有损害则无赔偿。 因此，要求诊疗行为必须造成患者损害。作为侵权责任 法上的损害，应当具有以下特征： 　　（1）损害是侵害合法民事权益所产生的对受害人人 身或者财产不利的后果； 　　（2）这种损害后果在法律上具有救济的必要与救济 的可能； 　　（3）损害后果应当具有客观真实性和确定性。诊疗 行为造成患者的损害主要是指因侵害患者的生命权、健 康权、身体权而造成的财产损害以及精神损害。null诊疗行为与损害后果之间的因果关系 　　因果关系是指加害行为与损害之间的引起与被引起关系。 　　原因力是指在引起统一损害结果的数个原因中，每一个原因 对于该损害结果发生或扩大所发挥的作用力。原因力理论适用于 多因情况下各行为人侵权责任份额的承担或赔偿义务人与受害人 之间对损害后果的分担。一般说来，其行为原因力大的，承担更 多的赔偿份额；反之则承担较少的赔偿份额。比较行为人行为的 原因力通常与比较当事人之间的过错结合运用，以最后确定责任 分配。由于在医疗损害侵权案件中，患者的损害完全是医疗机构 的诊疗行为导致的情况相对较少，患者损害后果的发生往往都有 病情的原因和患者自身的原因，因此，在责任承担中要充分考虑 原因力的比例和过错的大小。null医疗机构及其医务人员的过错 　　过错责任原则是《侵权责任法》的主要归责原则， 多数侵权行为之构成仍然以加害人的过错为要件，医疗 侵权责任也不例外。过错是指加害人的一种可归责的心 理状态，表现为故意和过失两种形式。在医疗侵权中， 主要是指过失。 　　过失包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种。 医务人员存在过错与否，判断的标准是其是否达到了应 当达到的注意程度。如果他达到了应当达到的注意程度 就没有过错，反之则有过错。应当达到的注意程度，或 者是法律法规、操作规程等所明确要求的，或者是作为 一个诚信善意之人的行为所要求的。二、医疗机构的替代责任二、医疗机构的替代责任在医疗侵权案件中，直接加害人往往是医务人员，而承担赔偿责任的主体则是该医务人员所属的医疗机构。 因此，医疗机构对其医务人员所造成的损害承担的是一种替代责任。医疗机构不得以“无选人不当之过错”或“已尽监督职责”为由而推卸损害赔偿责任。至于医疗机构承担损害赔偿责任后，能否向有过错的医务人员追偿，本法没有作明确规定。我们认为，对于有故意或者重大过失的医务人员，医疗机构可以行使追偿权。三、关于医疗损害侵权责任纠纷案件的案由问题三、关于医疗损害侵权责任纠纷案件的案由问题医疗损害责任纠纷案件的案由：医疗行为人身损害赔偿纠纷、医疗损害赔偿纠纷、医疗事故纠纷、医疗赔偿纠纷、人身损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷。 根据本法的规定，在医疗侵权民事责任中不再使用医疗事故的概念。 医疗服务合同是指医方提供医疗服务于患方支付医疗费用的合同，这一法律关系是医患双方最基础的法律关系。 随着医疗体制改革的深入，医院中的特色服务也广泛存在，许多医院和患者签订有医疗服务合同，对双方的权利与义务作了明确规定。在这类医疗服务中，当事人在诉讼中主张合同权利是完全正当和合法的。另外，实践中存在的医院追索医疗费用的纠纷，也适用医疗服务合同纠纷这个案由。null人民法院在确定医疗纠纷案件案由时，应严格使用医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷这两个案由。 民事案件案由应当依据当事人主张的民事法律关系的性质来确定。当事人的主张是确定案由的唯一原因，这也是当事人在民事诉讼中行使处分权的表现，因此，法院原则上不能依职权改变案由。 由于《民事案件案由规定》将与有关医疗赔偿案件的案由确定为医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。 如果原告选择医疗损害赔偿纠纷，那么法院适用侵权责任原理来审理；如果原告选择医疗服务合同纠纷，那么法院适用合同责任原理来审理。由于侵权责任和合同责任在时效、举证责任、损害赔偿额计算等方面的不同，原告要承受因自己选择案由而产生的相应后果。四、关于如何适用法律确定损害赔偿项目和标准问题四、关于如何适用法律确定损害赔偿项目和标准问题　　《侵权责任法》的颁布实施，解决了司法实践中赔偿标准“二元化”问题，不再区分医疗事故与非医疗事故，因此，人民法院在审理医疗损害赔偿案件时，应统一适用《侵权责任法》关于赔偿的范围和标准的规定。　　《侵权责任法》的颁布实施，解决了司法实践中赔偿标准“二元化”问题，不再区分医疗事故与非医疗事故，因此，人民法院在审理医疗损害赔偿案件时，应统一适用《侵权责任法》关于赔偿的范围和标准的规定。五、赔偿责任比例问题五、赔偿责任比例问题应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。null第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。一、患者的知情同意权概述一、患者的知情同意权概述所谓患者的知情同意权（informed consent），是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，在此基础上对医务人员制定的诊疗自愿做出选择的权利。null患者的知情同意权可以从以下几个方面理解： 患者的知情同意权从医疗人员的角度看待，即医疗人员的一项义务，保证患者这项权利的顺利实现和正确行使，要求医疗人员必须充分履行说明、告知和解释的义务。 知情同意权实质上是一种特别的人格权——自我决定权，其客体不仅仅是健康利益，而是一种自我决定的人格利益和人性尊严。 知情同意权的侵权责任是独立于诊疗过程中因医务人员过失而造成的对患者生命、健康、身体权利损害的侵权责任，即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能阻却未充分履行告知义务的侵权责任。null 　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况患者近亲属，由患者近亲属签署同意 书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书。 二、医务人员履行说明 义务的范围二、医务人员履行说明 义务的范围医务人员履行说明义务的范围分为两种情况： 一是在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施； 二是在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情形下，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。三、医疗机构的赔偿责任三、医疗机构的赔偿责任　　医务人员未尽到说明义务，造成患者损害的，应 当由医务人员所属的医疗机构承担赔偿责任。 　　null侵害患者知情同意权侵权责任的构成要件： 行为违法。是指医务人员在医疗活动中，违反法律规定以及诊疗操作的技术常规和规范，未向患者履行说明义务。根据本条规定，医务人员在诊疗活动中应当 向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者，或者在特定情况下向患者的近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况。 　　 只有在患者拥有足够的可使其作出深思熟虑选择 的信息的情况下，患者的知情同意权才能得到有效行 使，医务人员是否尽到说明义务的判断标准必须根据患者的需要来确定，如果医务人员对患者决策具有重要作用的信息没有充分披露，就应当认为医务人员行为违法，没有尽到法律规定的说明义务。 null损害事实。是指一定的行为致使权利主体的人身权、财产权受到侵害，并造成财产利益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。损害主要包括财产损失、人身伤害和死亡、其他人格权遭到侵害以及精神损害等。 尽管医务人员没有履行告知义务，但尚未造成患者任何形式的实质损害（包括精神损害），那么医疗机构 也不承担损害赔偿责任。 因果关系。是指违法行为与损害事实之间存在的必然联系。侵害患者知情同意权的违法行为必须是造成患者人身、人格和精神损害的原因，无论是直接的还是 间接地。null主观过错。是指行为人进行违法行为时的主观心理状态，这里的过错包括故意和过失。也就是说，医生在没有充分、恰当履行自己的说明、告知义务的主观心 理状态，既可能是故意的不愿告知，也可能是过失的没有告知。四、医务人员履行说明义务的标准四、医务人员履行说明义务的标准合理地确定医务人员履行说明义务的标准是确保患者知情同意权充分实现的关键，这也是审理医疗纠纷中知情同意权案件的判断标准。 在履行说明义务时应该以患者能够理解的术语和方式进行解释，而不能按其自认的标准，自行决定告知和说明的内容、方式和程度，否则患者就不能实现正当合理的“同意”。 决定是否向患者说明某一特定医疗风险信息的标准是其对患者决策是否具有实质性影响，即所有潜在影响患者决策的风险都必须披露。五、患者知情同意权的限制五、患者知情同意权的限制防止患者知情同意权滥用必须尊重医疗人员的裁量权，正确设定患者知情同意权的限制边界，从而解决医务人员治病救人的后顾之忧，更好地保护患者的利益。null对患者知情同意权的限制主要有以下几个方面： 患者的拒绝或者放弃。医务人员在履行向患者的告知义务时，患者因故予以拒绝或者放弃，则在事后以医务人员侵害其同意权为由提出诉讼请求就不能得到支持。同样，如果医务人员履行了告知义务，患者知情后因故作出拒绝或者放弃同意继续诊疗的决定，或者故意怠慢作出是否同意的决定，此时，因为是患者本身的原因拒绝知情或同意，医疗人员没有侵害患者的知情同意权，就不应该承担任何法律责任。null基于公共利益的强制治疗行为 　　为了使公共利益以及他人利益免受正在发生的危险 的侵害或者威胁，医疗机构依照法律法规授权，可以对 正在发生特殊疾病的患者在必要情况下强制行使救护和 诊疗措施，而患者必须接受，无权拒绝。医疗机构基于 公共利益实施的强制治疗行为包括： 　　（1）传染病人接受强制治疗时的知情同意权。 　　（2）严重精神障碍者接受强制治疗时的知情同意权。 　　（3）吸毒人员接受强制治疗时的知情同意权。null医务人员履行说明义务的自由裁量行为 　　指在医疗过程中医疗人员履行说明义务时，在向患 者告知的内容、对象、时机和方式上享有一定的选择 权，比如一些可能对意志薄弱患者产生有害后果的信 息，患者已知的信息，明显轻微不会对患者知情同意权 造成损害的信息等。null第五十六条　因抢救生民垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。一、紧急救治义务概述一、紧急救治义务概述（一）对于医疗机构实施紧急救治行为的性质有两种理 解方式： 一是从患者的角度将其理解为紧急救治权，即指公民在患病生命垂危时，有得到紧急抢救、治疗的权利，属于公民享有的医疗权的重要内容之一； 二是从医疗机构的角度将其理解为紧急救治义务，即指在患者生命垂危等紧急情况下，不能取得患者本人或者其近亲属的意见时，医务人员经过批准对生命垂危的患者实施相应救治措施的义务。null（二）紧急救治义务的特征 法定性。紧急救治权优先于医疗服务合同中医疗机构的任何合同权利，医疗机构不能以患者没有履行其合同义务为理由（如没有交付医疗押金）对不履行紧急 救治义务进行抗辩。 紧急性。紧急救治权虽然是法律规定的患者权利，但患者享有该权利是有特定条件的，即只有在病情危急，严重威胁生命时患者才享有。同理，医疗机构负 担紧急救治的义务也必须满足上述特定条件。 补充性。医疗机构的紧急救治义务是对患者及其近亲属的知情同意权的补充，但医疗机构实施紧急救治义务不能对抗患者的自主决定权，医疗机构实施紧急救治行为是在患者无法行使自主决定权的条件下，是从患者的利益出发对其生命健康权的关怀。 null免责性。在基本符合紧急医疗规范的情况下，医务人员出于对患者的利益考虑而实施的医疗措施，即使对患者造成了不良后果，也不应当承担法律责任。 二、紧急救治义务的适用条件二、紧急救治义务的适用条件必须是抢救生命垂危的患者等紧急情况。 不能取得患者或者其近亲属的意见 　　必须是不能取得患者或者其近亲属意见的情况下。 在患者、医疗机构和患者的近亲属三角关系之间，不能 过高地设定患者近亲属的主体地位和决定权，如果不能 取得患者的意见，只能取得其近亲属的意见，医疗机构 如何采取紧急救治义务应当有一定的判断余地，在患者 近亲属的意见重大且明显地损害患者利益时，医疗机构 应当拒绝接受患者近亲属的意见。null经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 　　实施紧急救治行为应当严谨、慎重，为充分保障患 者的利益，实施紧急救治行为应当经过一定的程序，即 经过医疗机构负责人或者授权的负责人批准，医疗人员 才能实施紧急救治行为。 可以立即实施相应的医疗措施 　　紧急救治行为，要求迅速实施。紧急救治，虽然是 为了维护患者的利益医疗机构主动采取地措施，也必须 尽到相应的注意义务，医疗人员采取的医疗措施应当符 合基本的医疗规范的规定。 null第五十七条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。一、医务人员的注意义务一、医务人员的注意义务　　医务人员的注意义务，是指医务人员在医疗活动 中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和 关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。 　　对医务人员注意义务的理解应当包括两个方面： 第一，这是医务人员的最基本义务，要求医务人员在为患者提供医疗服务的过程中，积极履行其应尽的职责，对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而保护患者的生命健康不受医疗容许性危险以外的侵害。 第二，也是医疗过失的判断依据。null　　医疗活动中注意义务包括一般注意义务和特殊注意 义务。 一般注意义务是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。 特殊注意义务，是指在具体医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。 二、医务人员违反注意义务的情形二、医务人员违反注意义务的情形是否违反医疗行为中不良结果的预见义务 　　为了避免医疗带来的不良损害，医务人员在诊疗前 必须对一切可能发生的损害有所认识，并且采取措施防 止损害的发生。如果已预见到此损害而未采取相应的回 避措施或本应预见而未预见到此损害结果的，就认为医 务人员存在过失。这些情况往往发生在对一些损伤的并 发症或后遗症的预见和预防中。null是否违反了医疗行为中不良结果的回避义务 　　医务人员可以采取舍弃危险行为或提高注意并采取 安全措施以回避医疗行为中的不良结果。如果医务人员 预见到其行为将会给患者带来危险的结果（即危害）， 则应舍弃该行为，以回避损害结果的发生，如继续该行 为给患者造成损害的，构成过失。这些多发生在外科手 术治疗时，对于手术适应征的把握，手术方式的选择以 及手术中可能的误操作等情形。null是否违反医疗活动中的转医义务 　　对于医务人员在转医中的注意义务，包括转医说明 义务和转医运送义务。前者是指医务人员对本领域之外 或本人能力之外的患者有作出转医说明之义务，即应向 患者说明建议转医的原因和必要性；后者是指当患者需 要转医，而病情危重无法自行赶到有条件加以治疗的医 院时，医疗机构有义务将患者安全快速转运到该医院。null医务人员还有其他注意义务 　　如对病情急危的患者进行必要的诊治，对于不愿转 医或没有条件转医的患者继续为其诊治，不得因患者未 转医就降低对患者诊疗中的注意义务等等。对多发性和 复合性损伤的病人或多系统跨学科疾病的患者，常常需 要根据患者情况作出转医说明。实践中，转医说明可能 包括邀请本学科或者相关学科具有处置能力的医务人员 进行会诊或共同参与治疗。null第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 　（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； 　（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 　（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。一、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定一、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握，并遵循规定，以确保其行为的合法性。从实践看，违反了法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定，是判断医疗机构和医务人员存在过错的最直接的标准。二、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料二、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料医疗机构有保管病历资料的义务，患者有查阅、复制病历资料的权利。病历资料是认定案件事实、明确责任的最重要证据，而且病历资料主要掌握在医疗机构手里。如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料及有关资料，可以推定医疗机构有过错。 因医疗机构的原因不能提供病历，导致无法证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的，医疗机构要承担举证不能的法律后果。三、伪造、篡改或者销毁病历资料三、伪造、篡改或者销毁病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料的行为性质比本条第二项隐匿或者拒绝提供病历资料的行为性质更加严重和恶劣，当然应该推定医疗机构存在过错。四、关于本条第一款的证明责任问题四、关于本条第一款的证明责任问题　　应该由患者举证证明诊疗活动违法法律、行政法规、 规章以及其他有关诊疗规范的规定。 　　证明到什么程度可以推定医疗机构有过错呢？我们 认为，一般要分两种情况： 一是医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的事实十分清楚，具有一般医学科学知识的人都可以确信医疗机构存在过错的，人民法院可以直接推定医疗机构存在过错。 二是需要鉴定，由鉴定机构出具鉴定结论来证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。null　　患者原则上要承担第一次鉴定费用。因为举证责任 在患者，患者就有申请鉴定的义务，如果不申请鉴定， 有可能要承担举证不能的法律后果。医疗机构对第一次 鉴定结论不服，申请重新鉴定的，鉴定费用原则上由申 请人承担。 　　如果经鉴定无法得出医疗机构违法法律、行政法规、 规章以及其他有关诊疗规范的规定，由于法律上将举证 责任分配给患者，此时患者要承担举证不能的不利后果。五、关于鉴定问题五、关于鉴定问题　鉴定书应当包括以下内容： 医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理技术操作规范、常规； 医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系； 医疗过错行为在损害结果中的责任比例等。null第五十九条　因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷、或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。一、药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷导致患者损害的情形一、药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷导致患者损害的情形如果不能排除药品、消毒药剂、医疗器械无缺陷，医疗机构作为医疗器械的销售商，只要患者向医疗机构提出赔偿请求，医疗机构就应承担产品质量责任。 如果医疗机构没有过错并已尽到应尽注意义务，在向患者承担赔偿责任之后，可以向药品、消毒药剂、医疗器械生产者追偿，药品、消毒药剂、医疗器械生产者承担最终责任。二、药品、消毒药剂、医疗器械是否存在质量缺陷的认定二、药品、消毒药剂、医疗器械是否存在质量缺陷的认定　　《产品质量法》第三十四条规定，所谓“缺陷”，是指 产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险；产 品有保障人体健康，人身、财产安全的国家标准、行业 标准的，是指不符合该标准。 　　医疗器械损害赔偿案件往往讼争焦点是医疗器械是 否存在质量缺陷。一般需要进行科学的鉴定。如果由于 植入的医疗器械在体内无法取出，无法进行科学的分析 和鉴定。人民法院可以查明如下事实： 首先，患者植入的医疗器械是否达到一般同类产品的使用年限，由此证明该医疗器械是否存在质量缺陷； 其次，被告（生产者、销售者或医疗机构）能不能证明该医疗器械未达到一般同类产品的使用年限，是原告原因造成的。如果被告无法举证证明，即视为该医疗器械存在质量缺陷。三、药品、消毒药剂、医疗器械损害责任的免责事由三、药品、消毒药剂、医疗器械损害责任的免责事由构成产品侵权责任，必须具备以下要件： 药品、消毒药剂、医疗器械存在缺陷，即药品、消毒药剂、医疗器械不能提供人们有权期待的安全性或者产品存在的不合理的安全性。不符合大众期待的安全要求则是药品、消毒药剂、医疗器械存在着“不合理的危险”。 存在人身伤害、财产损害的事实。 缺陷与损害事实间存在因果关系。null在下列情形下，生产者、医疗机构可以主张免责： 生产者未将药品、消毒药剂、医疗器械投入流通的。这是指具有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械尚未出厂、销售，发生了损害，不适用《产品质量法》的规定。 药品、消毒药剂、医疗器械投入流通时，引起损害的缺陷尚不存在的。药品、消毒药剂、医疗器械在出厂、销售时，不存在缺陷。药品、消毒药剂、医疗器械缺陷是在生产者脱离对产品的控制以后，在流通领域或者消费过程等其他环节中，由其他人造成的。 生产者将药品、消毒药剂、医疗器械投入流通时的科学技术水平尚不能发现缺陷的存在。四、法院如何审查医疗机构对药品、消毒药剂、医疗器械的注意义务四、法院如何审查医疗机构对药品、消毒药剂、医疗器械的注意义务　　医疗机构在药品、消毒药剂、医疗器械的购销和对 患者施用的环节中必须尽到合理的注意义务，这包括： 严格执行进货检查验收制度，验明产品合格证明和其他标识； 统一进货渠道，避免因“吃回扣”而购进“三无产品”或者伪劣产品； 不得施用禁止使用的产品和过期淘汰的产品； null不得伪造产地、冒用他人的厂名、厂址、认证标志、名优标志等质量标志； 不得在产品中掺假、以假充真、以次充好、以不合格产品冒充合格产品； 正确使用医用产品； 建立购货档案以及严格的“进、销、调、存”和施用管理制度； 建立医疗器械证据保全制度和事故调查制度。五、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，但医疗机构不处于销售者的地位时，医疗机构的责任如何承担的问题五、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，但医疗机构不处于销售者的地位时，医疗机构的责任如何承担的问题在药品、消毒药剂、医疗器械由患者自己购买、医疗机构又没有过错的情况下，医疗机构不应承担产品责任。六、关于诉讼时效问题 六、关于诉讼时效问题 药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的诉讼时效应为二年。 因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的请求权，在造成损害的缺陷产品交付最初消费者满十年丧失；但是，尚未超过明示的安全使用期的除外。null第六十条　患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： 　（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； 　（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 　（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 　前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错 　的，应当承担相应的赔偿责任。 　null医生的治疗具有探索性，本身有风险，医疗机构和医护人员在对患者实施合法诊疗活动中造成难以预防的不良后果不应受追究。 一、患者或者近亲属拒不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的一、患者或者近亲属拒不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的患者或者其近亲属拒不配合医疗机构的诊疗活动，因此导致损害的发生，患者要对自己的不配合行为承担责任。 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗造成患者损害，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。二、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的二、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的在紧急情况下为抢救生命垂危的患者，就不能要求医务人员具有和平时一样的注意义务，医务人员只要按照紧急救治措施的医疗操作规范实施诊疗行为，就可以不承担责任。 三、限于当时的医疗水平难以诊疗的三、限于当时的医疗水平难以诊疗的第一，医护人员在诊疗护理过程中忠于职守，竭尽全力，但由于其他原因仍然使病员遭受了比较严重的不良后果，这也是医护人员本身不愿意看到的结果。而这些情况的出现纯属于现代医疗科学技术不能够预见又不能完全避免并不能克服的意外情况，对这些情况不应由医疗机构承担责任。 第二，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。所谓医疗意外，是指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。 null医疗意外具有两个基本特征， 一是病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理工作中； 二是不良后果的发生，是医护人员难以预料和防范的，或者说是由于他们不能抗拒或者不能预见的原因所引起的。 null　　医疗意外中的难以预料，是指医护人员根据当时的情况， 对可能会产生的病员死亡、残疾和功能障碍的不良后果无法预 见。 　　医疗意外常见的表现形式： 医护人员抢救及时，措施得力或手术操作无误，但患者仍死亡或遗留严重后遗症； 病员为特异性体质，在治疗前知道或治疗后发现，但目前医学科学技术难以解决而出现不良后果； 在基础麻醉或推管阻滞麻醉时，使用规定的剂量麻药，仍导致呼吸抑制，血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，依然未能防止不良后果者； 诊断及手术适应征明确，操作无误，而在术中或术后发生意外、呼吸、循环骤停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果的。 null并发症具有两个基本特征： 一是并发症是发生在原有疾病之上； 二是并发症能够预见但难以避免和防范。四、对经患者同意实施实验性诊疗发生不良后果的问题四、对经患者同意实施实验性诊疗发生不良后果的问题对于患者签字同意进行实验诊疗发生不良后果的，医疗机构不承担责任。但试用必须按试验性的有关规定进行，必须说明使用的目的及可能会产生的不良后果或副作用，必须征得患者本人同意，并签订协议书。五、关于不可抗力是否可以免责问题五、关于不可抗力是否可以免责问题在诊疗活动中发生不可抗力的情形导致患者损害的，医疗机构可以免除责任。 具备一定条件的医疗机构，在实施手术时，应该配有备用电源，停电不能构成不可抗力。六、不能用现在的医疗水平认定过去医疗行为是否有过错六、不能用现在的医疗水平认定过去医疗行为是否有过错按照当时的医疗水平难以诊治的，医疗机构可以免责或者减轻责任。null第六十一条　医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。一、医疗机构有保管病历资料的义务一、医疗机构有保管病历资料的义务　　病历资料是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、 治疗、检查、护理等医疗过程的所有医学文书资料，包 括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源 使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信 息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻 辑性、真实性的医疗档案。 　　病历资料这一概念具有双重的含义。 一方面，它表现为特定的物质形式，例如病例册或装在数据的硬盘或储存卡； 另一方面，病历资料包含着患者的诸多个人信息，例如病史、病情、后遗症等涉及个人隐私的内容。null本条规定的病历资料主要包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用单据等。二、患者有查阅、复制病历资料的权利二、患者有查阅、复制病历资料的权利　　患者查阅、复制病历资料的权利是患者知情权的必 然体现。查阅、复制病历资料是患者行使对自身健康状 况知情权的一种常见方式。 首先，该项权利集中体现了患者对身体的自主决定权，即患者不仅有权了解自身的健康状况，而且有权决定如何适时处分自己的健康信息。 其次，确保患者对自身病历资料的权利，有助于医疗服务质量的提升和医患关系的改善。null查阅、复制病历资料权利的行使方式。 首先，申请人应当向医疗机构提出复印病历资料的请求； 其次，患者应当向医疗机构提供有效的身份证明；或者，患者的法定代理人或近亲属向医疗机构提供证明其与患者之间特定关系的法定证明材料； 再次，申请人应当支付复印所需的工本费； 最后，医疗机构应当在申请人在场的前提下复印患者的病历资料，且经申请人核对无误之后加盖印记，以证明复本与原件相符。三、患者查阅、复制权权利受到限制的情形三、患者查阅、复制权权利受到限制的情形　　 医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注 意避免对患者产生不利后果。 　　所谓“不利后果”针对的是患者的身体或精神健康，需 要在个案中结合特定患者的病症、恢复状况和心理承受 能力作客观地判断。判断时一般注意三点： 仅当病历资料所包含的信息可能“严重”伤害患者身体或精神健康时（例如导致患者精神绝望、拒绝治疗、引发自杀倾向等），医疗机构才能援用例外规定； 　null如果提供某些病历资料可能对患者造成严重伤害，那么医疗机构仅能拒绝患者查阅该特定的病历资料，而不能因此扩展至所有的病历资料； 假设患者授权其亲属查阅可能对自己产生不利后果的病历资料，由于患者不会因此而受到伤害，医疗机构应当向其家属提供相关资料。null第六十二条　医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。一、患者的隐私权概述一、患者的隐私权概述隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。 所谓患者的隐私权，是指在医疗活动中患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。 还包括患者在就诊过程中只向医师公开的、不愿意让他人知道的个人信息、私人活动以及其他缺陷或者隐情。 患者的个人情况在通常情况下都属于必须加以保密的私人信息，未经当事人允许不得向无关者公开。null　患者的隐私权也具有一定的特殊性： 权利的获得途径及权利的主体特定 　作为患者隐私权的主体只能是进入医疗机构，接受医疗服务的自然人。 调整和保护的范围的特定 　保护患者的隐私是我国卫生法律、法规、规章等一以贯之，始终坚持的原则，体现了对患者隐私的尊重和对医疗机构及医务人员保护患者隐私这一义务要求的重视。　 　　患者的隐私权调整和保护的范围是特定的——仅仅 是指那些与医疗活动有关的信息和内容，而不包括患者 作为自然人本来所具有的。null侵权主体的特定 　　　患者隐私侵权的主体只能是与患者的诊治有直接联系的医院及医护人员。 　　　对于患者的隐私，除了法律规定的涉及公共利益以及可能涉及刑事犯罪的隐私，非经本人同意，医院及医护人员不得以任何理由向第三方透露相关信息。二、侵犯患者隐私权的情形二、侵犯患者隐私权的情形超出知情范围刺探患者的隐私 故意泄露、公开传播或直接侵扰患者的隐私 医务人员非诊疗职责需要而知悉患者隐私 直接侵入患者身体侵犯隐私 医方擅自允许医学院实习生观摩对患者的治疗过程。 未经患者同意公开其病历资料及有关资料三、侵犯隐私权的民事责任三、侵犯隐私权的民事责任侵犯隐私权所须承担民事责任主要包括停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉、赔偿损失及支付精神损害赔偿金。null第六十三条　医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。null　　过度检查行为是指医疗机构或者医务人员，违反基 本诊疗规范，采取与患疾病无关的、不必要的诊疗检查。 其构成要件包含以下几个方面： 过度检查行为的主体必须是医疗服务机构或是具有行医执照的个体诊所。 医疗机构或医务人员提供了超过患者本身所需的医疗服务。 须造成医疗损害。医疗损害是指对患者造成的人身伤亡、财产损失、精神痛苦以及对隐私权和名誉权等的侵害。过度检查导致的医疗损害分为两种：一是给患者带来经济损失；二是过度检查行为造成患者人身损害。null过度医疗检查行为和医疗损害之间有因果关系。 　此处的因果关系只是一种相当因果关系，非必然因果关系，只要这种过度医疗行为可能造成这种损害后果或是其原因之一或者加速了损害后果的形成，就可认定有因果关系。 医方须有过错。过度医疗行为中的过错是指该行为违反了医方依据法律、行政法规、规章，诊疗护理规范、常规以及其他因医患关系所应负有的合理诊疗、注意等义务，包括法定义务和约定义务。一、过度诊疗一、过度诊疗过度医疗行为是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以获取非法经济利益为目的，故意采用超越个体疾病诊疗需要的手段，给就医人员造成人身伤害或财产损失的行为。过度医疗表现在诊断和治疗两个方面。 在诊断方面，医疗机构违反诊疗规范，采取过度检查。过度检查可以分为两种：一是本来不需要检查的，却要求患者检查。二是本来可以采用简单诊疗技术检查，却用复杂、成本高的诊疗技术检查。二、过度诊疗的性质二、过度诊疗的性质《侵权责任法》采用禁止性规定的形式规定医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。目前《侵权责任法》中的尚没有过度检查的侵权责任作出规定，有待最高人民法院出台相关司法解释予以规范。三、关于过度检查标准问题三、关于过度检查标准问题适度医疗是指医方根据医疗合同约定或法律规定，从社会经济发展水平出发，以现有技术、水平实施的符合疾病诊断治疗实际需要的医疗活动。四、赔偿责任与赔偿范围四、赔偿责任与赔偿范围　　过度医疗的赔偿，应当将因过度医疗增加的患者的 经济负担和因过度医疗行为给患者造成的额外的人身损 害与原发疾病以及治疗原发疾病的费用相区别。分两种 情况： 过度医疗没有造成新的人身损害，或过度医疗和新的人身伤害的形成没有因果关系，只是医疗费用不合理增加。此时，应先确定在正常情况下治疗此种疾病所应采取的措施，包括用药、检查和手术等，然后核定大致的医疗费用。没有其他合理理由，明显超出这一标准的部分，可以认定为不合理费用，应予赔偿。 　　null造成新的人身伤害的，包括产生新的疾病，原有病情恶化甚至死亡。此时应首先明确新的人身伤害的产生和过度医疗有没有因果关系，包括必然因果关系和相当因果关系。如果有因果关系，那么因新的人身伤害产生的一切费用包括衍生疾病治疗费用等，都应赔偿。null第六十四条　医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的、应当依法承担法律责任。null《侵权责任法》该条文的规定，从以构建和谐医患关系为目标，以平衡医疗机构、医务人员、患者利益为指引、以解决针对当前突出的冲击医院、干扰医疗秩序等“医闹”现象为重点。null　　医疗纠纷的产生、医患关系的紧张大致有这样一些 原因： 医疗资源的供需失衡，配置不合理，基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众基本就医需要，患者的无序流动导致城市大医院的超负荷运转； 现代医学集科学、工程技术、人文关怀于一体的复合学科特性决定的信息不对称，医患之间缺乏沟通和理解； 医疗机构公益型淡化导致医生和患者存在难以避免的经济利益冲突； null患者对诊疗效果的要求提高； 医疗技术的发展及诊疗的更新； 医护人员的不当行为，包括个别医务人员不负责任、不尽告知义务、不考虑患者负担能力造成的医疗纠纷，医生诊疗中言行不规范、轻易承诺、未尽充分告知义务出现不良后果的纠纷，医护人员法律意识不强，诊治中不按医疗规范操作招致患者不满产生的纠纷，还有个别医护人员业务水平不高、责任心不强、缺乏管理出现误诊现象等产生的纠纷； 医疗纠纷解决机制的匮乏。 　　 　　医患纠纷案件既要尊重医学发展和司法运行的客观 规律，又要充分考虑此类案件所具有的特殊性，有针对 性地解决。一、转变观念一、转变观念　　医疗事业是具有科学性、探索性不断发展的行业，既 要保护患者的合法权益，也要保护医务人员的合法权益和 医疗机构的正常秩序，共同推动医疗事业发展。二、增进医患沟通，加强信息交流二、增进医患沟通，加强信息交流 　　医院应当体现“以病人为中心”的服务理念，提高医务 人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医 疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环 境，加强医患沟通，全心全意为患者服务，热情、耐心、 细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、 理解和关怀体现在医疗服务全过程。努力构建和谐医患 关系。 三、准确适用法律法规，保护医务人员合法权益，维护医疗机构正常秩序三、准确适用法律法规，保护医务人员合法权益，维护医疗机构正常秩序 　　对于医患纠纷，患者及其家属可以依法通过正常的 渠道寻求问题解决，在法治的国度，不允许私力救济或 通过非法的手段去谋求利益，更不能纵容以违法犯罪的 手段侵害医务人员的人身权利、医疗机构的正常秩序。null　　贯彻落实好卫生部、公安部出台《关于维护医疗机 构正常秩序保障人民群众就医安全的通知》的精神，严 厉打击个别患者及家属打砸医疗机构、殴打甚至杀害医 务人员的现象。公安机关要加强对医疗机构及其周边地 区的治安管理，维护好医疗机构的正常诊疗秩序。对医 疗机构内发生的各种刑事、治安案件，要及时出警，依 法查处。阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打 医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活 的，依照治安管理法的规定处罚；构成犯罪的，依法追 究刑事责任。对发生在医疗机构内影响恶劣，人民群众 反映强烈的案件，要快侦、快办；构成犯罪的案件，在 侦察终结后，要及时移送检察机关审查起诉。 null　　对于“医闹”等侵害医务人员权益、破坏医疗秩序的行 为要充分运用法律手段，进行民事、行政、刑事制裁， 以维护正常的医疗秩序。卫生行政部门和当地公安机关 要加强联系、沟通，采用联席制等多种行之有效的协 调机制，及时互通情况。各级各类医疗机构对有可能导 致医患矛盾激化、危及医疗机构、医务人员和患者安全 以及扰乱医疗机构工作、医疗秩序的事件，在妥善处 理，做好解释、疏导工作的同时，要立即向当地党委、 政府报告，并向公安机关通报。对于一时难以解决的问 题，要千方百计、耐心细致地做好解释工作，坚决防止 因工作不及时、不深入、不细致、不公正和处理不当而 激化矛盾。四、探索实行医疗纠纷多元化解决机制四、探索实行医疗纠纷多元化解决机制　　2009年《天津市医疗纠纷处置办法》实施，建立起 由第三方调解医疗纠纷的新机制，成立医疗纠纷人民调 解委员会，人员由具有临床医学、药学、法学等方面资 质人员担任，具有技术性和中立性；完善医疗责任保险 理赔机制，建立医疗纠纷与赔偿风险的社会分担机制； 完善纠纷调解程序，流程分为十步，接待咨询、决定受 理、告知受理、初次调解、调查核实、认定责任、协商 赔偿、达成和解、调解终止、回访结案等。该办法实施 以来，我市医疗纠纷发生和赔偿率都有大幅度下降。null谢谢