机械通气常见并发症的预防与处理

null机械通气常见 并发症的预防与处理机械通气常见 并发症的预防与处理气压伤气压伤原因 病人因素 呼吸机因素 操作者因素 类型 气胸 皮下气肿 纵膈气肿气 胸气 胸类型 张力性气胸 等张性气胸 低压性气胸 病因或诱发因素 呼吸机模式或压力的高或低 病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救 病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素气胸－病人方面的因素气胸－病人方面的因素先天性因素：先天性肺大泡 后天性因素： COPD→后天性肺大泡 胸部外伤→肺组织损伤、破裂 剧烈咳嗽或咳痰气胸－非机械通气的医疗因素气胸－非机械通气的医疗因素心肺复苏： 胸外按压 心内注射 各种穿刺： 深静脉穿刺（颈内和锁骨下V） 胸膜穿刺或活检气胸－呼吸机的因素气胸－呼吸机的因素压力过高 潮气量过大 PEEP和PSV使用不当气胸－临床表现气胸－临床表现胸痛：注意病人不能主诉 烦燥和大汗淋漓 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症 循环衰竭：血压↓，心率↑ 皮下或纵膈气肿 气胸体征： 胸部X线：为诊断气胸最可靠依据气胸－紧急处理气胸－紧急处理暂停使用呼吸机 排气减压 穿刺排气 胸腔闭式引流－实施后再用呼吸机气胸－预防气胸－预防限制通气压力 慎用PEEP和PSV 必要时镇咳 慎重胸部创伤性检查和治疗皮下或纵膈气肿皮下或纵膈气肿指气体进入皮下或纵膈 气体来源 肺组织：大多与气胸并存 呼吸道：因气管切开不慎引起呼吸机引起 皮下或纵膈气肿呼吸机引起 皮下或纵膈气肿病人已存在胸膜破裂的因素 胸部外伤 特殊的检查和治疗 呼吸机气压过高 PEEP或PSV使用不当气管切开引起 皮下或纵膈气肿气管切开引起 皮下或纵膈气肿气道密闭不佳 皮肤缝合过紧 气管切开切口过低 纵膈软组织受损气管壁损伤引起 皮下或纵膈气肿气管壁损伤引起 皮下或纵膈气肿气管壁粘膜受压而坏死、穿孔 套管留置过长 气囊压力过高 较为少见临床表现临床表现皮下气肿 捻发音 X线皮下组织有不规则透光区 纵膈气肿 诊断困难，主要依靠X线 严重者影响呼吸和循环功能诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断气管切开所致 气管切开史 无气胸表现 呼吸机所致 多与气胸并存皮下或纵膈气肿的处理皮下或纵膈气肿的处理一般不需特殊处理 针对不同形成原因采用不同方法 气胸→闭式引流 气管漏气→更换套管呼吸系统并发症呼吸系统并发症过度通气 通气不足 肺部感染－呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机依赖 上呼吸道堵塞 肺不张过度通气过度通气诱发因素 病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析→ PaCO2↓ 处理 分析原因 去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E通气不足通气不足病人因素： 分泌物排出不畅 气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析→ PaCO2↑或PaO2↓ 处理 分析原因 去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E氧中毒氧中毒病因：长时间高浓度吸氧 发病机制 高浓度氧的直接损害粘膜 高浓度氧损伤生物膜磷脂 高浓度氧损伤肺泡表面活性物质 病理改变 早期：渗出而形成透明膜 晚期：增生而引起肺间质纤维化 病理生理：弥散障碍，肺不张→ PaO2↓氧中毒的临床表现氧中毒的临床表现呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛 肺部体征：无特殊 血气分析：类似ARDS 肺外症状： 眼晶体后纤维组织增生 视网膜血管收缩 眼底出血、渗出氧中毒的处理与预防氧中毒的处理与预防处理 较为困难，尚无特殊办法 预防 尽量避免长时间吸入高浓度氧气呼吸机依赖呼吸机依赖定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸 原因 病人肺功能不全 病人心理因素 呼吸机使用时间过长 呼吸肌疲劳、萎缩呼吸机依赖的处理呼吸机依赖的处理加强呼吸肌的功能锻炼 合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV） 尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间 加强营养支持 加强心理护理，消除顾虑 合理应用SIMV和PVS模式 正确掌握应用呼吸机的指征上呼吸道堵塞－原因上呼吸道堵塞－原因分泌物：分泌增加或吸引不当 导管或套管滑脱 导管扭曲或被压扁 气囊滑脱或脱垂 皮下气肿 误吸 气囊密闭不佳或泄漏 病人有气管食管瘘临床表现临床表现呼吸困难程度取决于堵塞程度 缺氧和紫绀 呼吸机气道压力升高报警 其他 分泌物增多 套管移位紧急处理紧急处理分泌物或痰栓堵塞：紧急清除 导管、套管或气囊因素：立即更换 皮下气肿：排气和减压肺不张－原因肺不张－原因分泌物或痰栓堵塞 导管进入单侧支气管 氧中毒 肺泡表面活性物质减少 N2被O2代替而导致吸收性肺不张临床表现与诊断临床表现与诊断肺不张体征：气管移向患侧 胸部X线 肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧 低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效 诊断：参照以上表现肺不张的处理肺不张的处理及时分析原因，针对病因处理 及时清除气道内分泌物堵塞 翻身拍背、体位引流 支气管镜肺泡灌洗肺不张的预防肺不张的预防适当控制通气量，防止通气量过低 使用叹气呼吸 避免吸入氧浓度过高 加强体位引流 及时清除气道分泌物机械通气其他并发症机械通气其他并发症循环系统并发症循环系统并发症低血压 胸内压↑→回心血量↓ 对策：补充血容量，适当调节压力水平 心律失常 通气不良→心肌缺氧 对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌 深部静脉血栓形成 与长期卧床、体位固定、血液高凝有关 对策：适当活动，必要时使用肝素气管和邻近组织损伤气管和邻近组织损伤气管食管瘘 病因：气管切开直接损伤和气囊压迫 表现：呼吸道与食道分泌物互通 诊断：X线造影，纤支镜＋临床表现 处理：食管损伤的修补，对症处理 预防：针对病因预防喉损伤喉损伤多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起 主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧 预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理气管损伤气管损伤主要为气囊压迫所致 轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄 预防：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气血管损伤血管损伤气管切开时直接损伤颈部血管 导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管 难以辨认，后果严重 预防：加强气道护理管理胃肠道系统并发症胃肠道系统并发症胃肠胀气 病因 气管食管瘘 经面罩或口含管人工呼吸 临床表现：上腹部胀气 处理 去除病因 胃肠减压上消化道出血上消化道出血原因 应激性溃疡 胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血 原有胃炎、溃疡复发 食道胃底静脉曲张破裂出血 防治 使用抗酸药，使pH值<3.5 必要时使用止血药 内镜诊断与止血肝功能损害肝功能损害原因 门静脉淤血 严重缺氧 防治 调整参数，保证肝脏有效灌注 纠正严重缺氧 必要时使用护肝药物肾功能损害肾功能损害原因 腔静脉淤血，肾灌注下降 严重缺氧 防治 调整参数，保证肾脏有效灌注 纠正严重缺氧 避免使用肾毒性药物 必要时使用人工肾水钠潴留水钠潴留原因 湿化过度 体内抗利尿激素分泌↑ 低蛋白血症 心功能不全 防治 控制湿化量 纠正低蛋白血症 控制心力衰竭胸腔积液胸腔积液原因 营养不良导致低蛋白血症 正压通气导致肺内静水压↑→淋巴回流↓ 渗出性胸膜炎 防治 病因治疗 加强营养支持，纠正低蛋白血症 改变通气模式，减少对胸内压负面影响 创造条件，及时引流积液中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症表现：颅内压升高，脑外伤病人多见 病因：颅内灌注压下降 防治 提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压 保证血PaO2在正常范围，防止脑缺氧 适当的过度通气，维持轻微呼碱机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理压力报警压力报警气道压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O 报警类型 气道压力过高 气道压力过低气道压过高原因气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当气道压过低原因气道压过低原因人工气道脱落 管道漏气 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常通气量报警通气量报警通气量下限：VE>4L/min 通气量上限：VE＝10-12L/min通气量不足原因通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足通气量不足的处理通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸机故障原因的判断及处理程序-1呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障原因的判断及处理程序-2呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常通气过量通气过量原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率 上限＝20-25次/min 下限根据模式不同选择 呼吸时间 I:E超过设定范围，常见于人机对抗其他报警其他报警断电 气源供应故障 窒息：常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变 吸入气温度null