肝硬化患者基于Cys C的GFR的计算

肝硬化患者基于Cys C（即胱抑素C）的肾小球滤过率（GFR）的计算 肝硬化患者基于Cys C的GFR的计算 摘要 背景。血浆肌酐和肌酐清除率对肝硬化患者肾功能的评估价值是有限的。在这些患者中，Cys C（胱抑素C）已建议作为肾小球滤过率（GFR）的替代标志物，且基于Cys C（胱抑素C）的肾小球滤过率（GFR）计算方程已在非肝硬化患者中得到进一步发展。 方法学。对比于两个基于肌酐的方程（Cockroft & Gault和MDRD），我们回顾性的分析了两个基于Cys C（胱抑素C）的肾小球滤过率（GFR）估算公式（(Larsson和Hoek)的相关性、偏差、精确度和准确性。该Cys C（胱抑素C）由免疫比浊法测定。肾小球滤过率（GFR）是在44例连续的肝硬化患者中由菊粉清除率方法衡量的。 结果。平均而言，菊粉清除率为28.3（95%CI（可信区间）: 29.2–41.3ml/min/1.73m2）。基于肌酐和Cys C（胱抑素C）的方程均105–154%的高估了实际肾小球滤过率（GFR）。但是，相比于基于肌酐的公式，基于Cys C（胱抑素C）的方程有着显著低的偏差和更高的精度。相比于Cockroft & Gault和MDRD公式，Larsson和Hoek方程的相关性与准确性都更好。在所有统计学程序中，Larsson和Hoek方程均显示出相似的诊断效能。 结论。我们的数据显示，在肝硬化患者中，由基于Cys C（胱抑素C）的Larsson和Hoek公式估计肾小球滤过率（GFR）得到显著提高。但是，所有的估计都还只是对实际肾小球滤过率（GFR）的粗略近似，因此不能取代金方法。 关键词：准确性；Cys C（胱抑素C）；方程；肾小球滤过率；菊粉清除率；肝硬化 介绍 在肝硬化患者中，肾功能损害与预后差有关。基于肌酐的肾小球滤过率（GFR）计算仍是肾小球滤过率（GFR）估计的最常用方法。然而，在肝硬化患者中，肌酐与基于肌酐的方法已对肾小球滤过率（GFR）的预测价值是有限的。因此，肌酐清除率已发现对实际肾小球滤过率（GFR）有高达200%的高估。我们与其他研究者明，对检测肝硬化患者降低的肾小球滤过率（GFR）来说，作为Cys（胱抑素）超家族中分子量为13kDa非糖基化蛋白的Cys C（胱抑素C）相比于肌酐有更高的精度。 最近，几个利用Cys C（胱抑素C）血清水平计算肾小球滤过率（GFR）的公式建议应用于那些患有不同肾脏疾病的病人中。这些方程在免疫比浊检测Cys C（胱抑素C）的基础上发展而来，且显示出了良好的诊断效能。当前研究的目的在于评估两个基于Cys C（胱抑素C）的方程（依次简称为Larsson和Hoek方程）相比于基于肌酐的Cockroft & Gault和MDRD方程的诊断准确性。为此目的，我们回顾性分析了一组肝硬化患者，其中我们已事先关联了肌酐和Cys C（胱抑素C）浓度关系以此稳定菊粉清除率状态。 对象和方法学 患者 总共44例平均年龄为52.9岁（95%CI：49.1—56.8）的患者（14例女性，30例男性）进行了肾小球滤过率（GFR）测量。根据Child-Pugh分级，6例患者在Child A组（平均Child分数：5.5分），20例患者在Child B组（平均Child分数：8分），还有18例患者在Child C组（平均Child分数：11.1分）。肝脏疾病的病因为酗酒（n=31），病毒性肝炎（n=10）和其他肝脏疾病（n=3）。44例患者中有36例出现了腹水。此外，还发现11例患者出现了肝性脑病。患者详细的临床特征和人口统计学特征载于表1。由腹水和（/或）食管静脉曲张症状提示所有的患者都显示门静脉高压征证据。本研究已获得所有患者的知情同意。 菊粉清除 经过隔夜禁食时期，肾小球滤过率（GFR）可在患者呈仰卧位由一项处于稳定状态的菊粉清除技术检测确定。对尿液和血液标本的研究由如其他地方说明的进行处理控制。所有的结果均按标准体表面积矫正值1.72m2调整。 肾小球滤过率（GFR），肌酐和Cys C（胱抑素C）测定 血清肌酐和Cys C（胱抑素C）均对同一血液标本进行测定。血清Cys C（胱抑素C）由全自动乳胶增强的免疫比浊法进行分析，覆盖检测范围为0.3–8mg/l（N乳胶胱抑素C浊度仪II，Dade-Behring）。该检测方法的灵敏度为0.05mg/l。Cys C（胱抑素C）的批内变异系数（CV）为1.9%（均值0.6mg/l;n=20)，批间变异系数（CV）为3.6%（均值0.6mg/l；n=20）。 血清肌酐由临床化学系统DimensionTM临床化学系统(Dade Behring,Marburg, Germany德国) 利用Larsen报道的基于修改的Jaffe方法的商用试验进行测定。来自非肌酐及Jaffe-阳性化合物的干扰，此方法已敏感性低于传统方法。此外，由于胆红素由铁氰化钾氧化，此方法对胆红素浓度低于60mg/dl是不敏感的。肌酐方法的灵敏度是4mmol/l。该灵敏度定义为高于CHEM I 校准器（Dade Behring）在0 mmol/l肌酐（n=20）时的2个标准差浓度。批内变异系数为0.01（均值：61 mmol / L，n=20），而批间变异系数为0.025（均值：79.4 mmol / L，n=20）。 表1：患者特征 要转换血清肌酐单位mg/dl为μmol/l，乘以88.4；胆红素mg/dl为μmol/l，乘以17.1。 方程 肾小球滤过率根据下列公式计算： Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl) [女性患者×0.85] MDRD=186×[Scr]-1.154×[年龄]-0.203×[女性患者×0.742]×[非裔美国人患者×1.21]， Hoek公式：GFR=-4.32+80.35×1/CysC， Larsson公式：GFR=77.239×CysC-1.2623， 其中年龄单位为岁，体重为kg，血清肌酐为mg/dl，Cys C（胱抑素C）为mg/l。 统计学 除非另有说明，所有结果均给出了均值及95%置信区间（95%CI）。 Pearson的相关性用于对菊粉清除相关分析和对肾小球滤过率（GFR）的估计。利用实际肾小球滤过率（GFR）与计算肾小球滤过率（GFR）间的均值差异进行偏差计算。用t检验对肾小球滤过率（GFR）的测定值和估计值之间的差异进行比较。该估计的准确性以均方误差的平方根形式表示（肾小球滤过率的实际值与估计值之间平均差异的标准差）。 Medcalc软件 (Mariakerke, Belgium)用来做估计肾小球滤过率（GFR）的Bland和Altman 分析，以相比于实际肾小球滤过率（GFR）。在这个图形分析方法中，准确度和精确度都取决于每一例患者肾小球滤过率（GFR）估计值与测定值之间的差异和均值。协议的局限给出了均值±1.96SD，包含95%区间。P值小于0.05被视为有显著性价值。 结果 不同GFR测定方法的结果描绘于图1。菊粉清除率平均值为35.3 ml/min/1.73m2(95% 置信区间，29.2–41.3)。Hoek，Larsson，C&G和MDRD方程分别对应的计算值为68.6（95％CI，62.2-74.9），69.2（95％CI，61.6-76.8），87.0（95％CI，75.7-98.3）和83.6（95％CI，73.0-94.2）ml/min/1.73m2。所有计算的肾小球滤过率（GFR）估计值均显著高于菊粉清除率（P<0.0001）。 偏差 两个基于肌酐的方法均指示对肾小球滤过率（GFR）相当高的估计：C&G：51.7 ml/min/1.73m2(95%CI ，42.0–61.5) ；MDRD：48.3 ml/min/1.73m2(95% CI，39.3–57.4)。两个基于肌酐的公式之间的均值差异不显著（P=0.2）。相反地，相比于C&G (P=0.0002)和 MDRD (P=0.0004)公式，Hoek公式显示出了一个更显著降低的偏差(33.3, 95% CI 27.8–38.3ml/min/1.73m2)。类似地， Larsson公式的偏差(33.9，95% CI 27.7–40.1ml/min/1.73m2 )也显著地低于C&G (P=0.0003) 和MDRD (P=0.0007)公式。 相关性 所有描述肾小球滤过率（GFR）的测试均与菊粉清除及试验相互之间都呈良好相关(P<0.01)。尽管如此，相关系数值还是较低，且发现C&G公式的为0.51，MDRD则为0.52，而Larsson和Hoek公式都分别为0.61。它们之间的相关系数值差异并未达到显著性意义。 精确度 不同公式之间的比较显示出显著性差异（表2）。在精确度方面，Hoek方程均分别明显优于C&G公式 (P=0.0001；F检验：3.11) 和MDRD公式 (P=0.001；F检验：2.70)。同样地，在精确度方面Larsson公式也都分别优于C&G公式 (P=0.0002；F检验：2.46) 和MDRD公式 (P=0.007；F检验：2.13)。而MDRD方程的精确度与C&G并无明显差异，Heok与Larsson之间同样也并无明显差异。 准确性 由Bland和Altman描述的方法决定了已联合偏差和精确度的准确性。通过测定平均差的+1.96SD至-1.96SD之间的范围，这些具体信息被用于证明肾小球滤过率（GFR）的计算值和测量值之间的一致性。 Heok与Larsson方程的绝对值分别为71.2 和80 ml/min/1.73m2。基于肌酐的公式显示了相当宽的范围(MDRD和C&G：116.9和125.4ml/min/1.73m2 )。换言之， 与菊粉清除率值相比，C&G公式的95%值可高达147%或低于26%。而MDRD，Hoek及Larsson方程的相应值分别为145与22%，136与2.6%及136 与1.3%。根据美国肾脏病基金会指南，第二种计算的肾小球滤过率（GFR）估计值比例降低至高于或低于其测量值的10%，30%及50%。表中数据（表2）清楚表明，尽管基于Cys C（胱抑素C）方法有其优越性，但其实所有的肾小球滤过率（GFR）估计值都显示与肾小球滤过率（GFR）金标准仅有差些的一致性。在实际肾小球滤过率50%限制范围内，即使是性能最好的肾小球滤过率（GFR）方程也仅显示出低于21%的比例。尽管在实际肾小球滤过率50%范围内此比例已高于MDRD方程近3倍的事实，但是由于实验组大小的问，各方法之间的差异并无显著性意义。 需要注意的是，在实际肾小球滤过率50%范围内21%的准确性意味着，4/5基于Cys C（胱抑素C）性能表现最好的肾小球滤过率（GFR）方程估计值与实际肾小球滤过率的差异高于50%。从这个角度来看，在50%偏差范围内MDRD方程一次需要大约15百分点来满足实际肾小球滤过率值。 讨论 虽然已知肝脏疾病患者中基于肌酐的肾小球滤过率估计值高水平的估计了实际肾小球滤过率，但是至今也还没有一个简单的替代方法能适当的反映这些患者的肾功能特点。在血清参数基础上的肾小球滤过率（GFR）估计方程有不依赖尿量采集错误的优点。因此，我们测试的假说是，Cys C（胱抑素C）的推导公式比基于肌酐的估计公式显示出与实际肾小球滤过率更好的一致性，且通过基于Cys C（胱抑素）的Hoek和Larsson公式发现在肝硬化患者中一种对肾小球滤过率（GFR）估计更显著的改进。但是，所有的估计均较大地高估了实际肾小球滤过率，因此其不能广泛的取代金标准方法。 纵观整个文献，在肝硬化患者中基于肌酐的肾小球滤过率（GFR）估计已报道高估了肾小球滤过率（GFR）。各种因素有助于从已知的肾小球滤过率（GFR）水平将血清肌酐减低至比预期更低的水平。除营养不良及减少的肌肉质量外，还证明了肝硬化时肌酐合成本身可能有40%至50%的降低。此外肾小管的肌酐分泌降低了血清肌酐浓度。 根据我们的结果，与C&G方程相比，MDRD方程是对肾小球滤过率（GFR）估计的一个轻微但并不显著的改进。最近，该MDRD方程已在大样本等待肝移植患者人群中进行评估。就如在我们的患者中进行的一样，在一个对具有类似的肾小球滤过率（GFR）结果患者的亚分析中，观察到C&G和MDRD公式对肾小球滤过率的高估（46.1和44.5 vs I125 同位素显影剂清除率22.6ml/ min/1.73m2）。综述，我们也许可以得出结论，在肾功能极大降低的肝硬化患者中，MDRD公式无法比C&G公式更精确的表示肾小球滤过率（GFR）。 Hoek和Larsson方程主要来自对有不同肾脏疾病的成年人群，其表现了更大范围的（实际）肾小球滤过率（GFR） （分别为12–157ml/min及10–115ml/min）。方程均不要求额外的参数来计算肾小球滤过率（GFR）。尽管不同病人特点和两个方程的简单性，但是在我们的样本测试中，基于Cys C（胱抑素C）的两个估计在诊断效能上的差异是很小的。尽管如此，Larsson公式往往更准确，而来自Hoek的估计尽管不显著但是更精确。 不考虑比基于肌酐方法更好的偏差、相关性、准确性和精确度，两个基于Cys C（胱抑素C）的公式均可观察到与菊粉清除率相当差的一致性。在准确性方面，因其在50%肾小球滤过率（GFR）30%至98%范围内92%的准确性，MDRD公式被K/DOQI推荐对慢性肾病患者使用。这与我们的结果并不相符，且强调了在肝硬化患者中肾小球滤过率（GFR）估算的困难。然而，这个相当失望的结果主要关系到对实际肾小球滤过率的极大高估。由于这些测试方程是由非肝硬化患者人群产生的，因此并不意味着所有基于Cys C（胱抑素C）的公式均导致如此的高水平估计。对肝硬化患者设计更适合肾小球滤过率（GFR）估计方程的进一步研究应优化校正因素，以提高诊断效能。 在解释研究数据时也须要考虑我们研究中的一些弊端：首先，这些研究数据是来自回顾性分析的；第二，研究仅由少数的患者组成；还有第三，尽管几十年来肌酐一直用于研究，但是肌酐测定的标准化从未建立过。因此，不同试验之间可能会发现极大差别的诊断准确性。由于我们并未在MDRD研究（Beckman CX3 vs Dimension system）中使用同一系统，因此并不能排除方法学偏差。最后，应该提出的是，这项分析中所有的测试方程来自使用Dade免疫比浊法分析试验测定血清Cys C（胱抑素C）。我们的分析中没有包括其他可用的免疫比浊法。 此外，血清Cys C（胱抑素C）的生物学变异还在持续争议中。有人认为，血清Cys C（胱抑素C）浓度可能表现出一个高水平的体内变异。相比之下，其他研究人员发现肌酐比Cys C（胱抑素C）的生物学变异更高。如此大的Cys C（胱抑素C）生物学变异可进一步扩大我们研究结果的偏差。 总之，我们的研究结果表明，最近提出的两个基于Cys C（胱抑素C）的肾小球滤过率（GFR）公式可能会提高中度及晚期肝病患者肾小球滤过率（GFR）的计算。然而，没有任何的测试公式能达到与菊粉清除率满意的一致程度，因此也就无一能取代金标准方法。