慢性肾衰竭

null慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic renal failure CRFnull肾衰分期肾衰分期 慢性肾衰竭分为4期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 代偿期 >50 <9 <178 失代偿期 25~50 9~20 178~445 (氮质血症期) 肾衰竭期 <25 20~28 451~707 尿毒症期 <10 >28.6 >707 BCr = blood level of creatinine null失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical 无症状 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) >30 >50 <9 <178代偿期(1)null失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical 乏力、轻度贫血、夜尿多 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 25~30 25~50 9~20 178~445 失代偿期(2)null失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical 少尿、等渗尿、代谢性酸中毒 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) 20~25 <25 20~28 451~707 肾衰竭期(3)null失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic% of normal clearance rate of CrClinical 各种尿毒症症状 CCr GFR BUN BCr (%) (ml/min) (mmol/L) (umol/L) <20 <10 >28.6 >707 尿毒症期(4)病因及发病机制病因及发病机制原发性肾疾病 继发性肾疾病慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 多囊肾 肾小管性酸中毒高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 风湿性疾病 过敏性紫癜 痛风等病因及发病机制病因及发病机制健存肾单位学说 矫枉失衡学说病因及发病机制病因及发病机制健存肾单位学说 矫枉失衡学说肾实质损害，部分肾单位毁损高灌注高压力高滤过健存肾单位肾小球滤过率增加，肾小管根据代偿需要改变最终导致肾小球硬化健存肾单位进一步减少尿毒症病因及发病机制病因及发病机制健存肾单位学说 矫枉失衡学说肾小球滤过率下降体内代谢失去平衡健存肾单位对许多物质进行代偿调节机体产生有毒性的体液因子引起新的不平衡临床现临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍临床表现临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍脱水与水肿 低钠与高钠 低钾与高钾 低钙与高磷 代谢性酸中毒临床表现临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍胃肠道表现 精神、神经系统表现 造血系统表现 心血管系统表现 呼吸系统表现 皮肤表现临床表现临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒症毒素引起的各系统症状 代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍体温不升、葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰岛素升高、甲状腺、性腺功能低下等。实验室检查实验室检查血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查 其他检查血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多见慢性肾衰竭分期血浆蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L， 血钙<2mmol/LX线尿路摄片、B超、CT等诊断诊断慢性肾衰竭的程度 原发病诊断 促使肾衰竭加重的诱因鉴别诊断鉴别诊断急性肾衰竭急性经过 典型表现为无尿或少尿期、多尿期 可痊愈 影像学检查肾体积正常或增大原发于各系统的症状 尿毒症性昏迷的鉴别 治疗治疗1.饮食治疗 1）限制蛋白饮食 GFR<50m1／min，限制蛋白质: GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kg GFR>20m1／min　每日可加5g GFR<5m1／min　每日用约20g优质蛋白 2）高热量摄入 　 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需35kcal／kg，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖 治疗治疗 3）GFR其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入 治疗治疗 2.必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平 治疗治疗 3.控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用 治疗治疗 4.其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 5.中医 并发症的治疗并发症的治疗1.水、电解质及酸碱平衡 （1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿２０mg，每日三次 　 已透析者加强超滤和限制钠水摄入并发症的治疗并发症的治疗（2）高钾血症的处理 　　 高钾血症＞6.5mmol／L ● l0％葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV ● 5％NaHCO3 100ml IV（5分钟完） ● 50％葡萄糖50～l00ml+胰岛素6～12U iv drip ● 透析 并发症的治疗并发症的治疗（3）代谢性酸中毒 　 轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２g，每日三次 　　如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L并发症的治疗并发症的治疗（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇 并发症的治疗并发症的治疗 ２.心血管和肺并发症 （1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析 并发症的治疗并发症的治疗 3.血液系统并发症 ⑴小量多次输新鲜血（HB<60g/L） 　⑵红细胞生成素 　　 EP0的副作用 　　 高血压 　　 头痛 　　 癫痫发作（偶发）并发症的治疗并发症的治疗 ４.感染 应选用肾毒性最小的抗生素 剂量根据GFR调整 ５.神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状 并发症的治疗并发症的治疗６.其他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析 替代治疗 替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 null血液透析腹膜透析null 肾移植 肾移植 null长治医学院附属和平医院 内科教研室