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腹壁切口疝的手术修补方法及发展趋势

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腹壁切口疝的手术修补方法及发展趋势 苏州医学》20o8年第 31卷第 2期 腹壁切口疝的手术修补方法及发展趋势 。腹壁疝修补术专题讲座· 唐 健雄 腹壁切口疝的治疗在外科领域目前仍然是较 为困难、并有较大争论的问题。其原因有以下几个 方面:①手术后的切口疝发生率高达 5%-10%,甚 至更高。②对与手术切口疝的治疗不能令人满意, 直接修补的手术失败率可高达30%~67%。③手术 后出现的严重并发症比例也较高,甚至有不少死 亡的病例。以上这些严重问题的发生使得相当部 分的外科医生对手术切口疝的治疗望而却步。由 于未能得到及时、有效的治...
腹壁切口疝的手术修补方法及发展趋势
苏州医学》20o8年第 31卷第 2期 腹壁切口疝的手术修补及发展趋势 。腹壁疝修补术专讲座· 唐 健雄 腹壁切口疝的治疗在外科领域目前仍然是较 为困难、并有较大争论的问题。其原因有以下几个 方面:①手术后的切口疝发生率高达 5%-10%,甚 至更高。②对与手术切口疝的治疗不能令人满意, 直接修补的手术失败率可高达30%~67%。③手术 后出现的严重并发症比例也较高,甚至有不少死 亡的病例。以上这些严重问题的发生使得相当部 分的外科医生对手术切口疝的治疗望而却步。由 于未能得到及时、有效的治疗,给患者带来长期 的、不断加剧的痛苦。 1958年美国的Usher医生首先将人工合成材 料聚丙烯网片用于治疗腹壁切口疝,此后数种不 同的修补被应用,但 目前被公认的最适合用 于腹壁切 口疝的修补材料是聚丙烯和聚四氟乙 烯。这两种材料的不同之处是:聚丙烯材料是不能 和腹腔内脏器(如小肠)直接接触的;而聚四氟乙烯 由于其与组织的不黏连特性可以直接用于腹腔内 的修补。正是由于材料学的不断发展和各种材料 的不同特性,临床上也出现了腹壁不同层次的修 补方法。 开放式的手术有①肌鞘前的修补方法(Onlay Repair),即用单纯聚丙烯材料在腹壁脂肪层与肌 鞘(如腹直肌鞘)之间进行修补。②肌肉与肌肉(如 中线切 口裂开)之间的修补方法(Inlay Repair),通 常采用聚四氟乙烯材料直接与腹壁缺损的边缘进 行缝合修补。③肌后和腹膜前的修补方法(Sublay Repair,Pre—peritoneal Repair),一般采用聚丙烯材 料或聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料,在腹直肌肌 肉与后鞘之间或腹直肌与腹膜之间的缺损进行修 补。④完全将修补材料衬垫在腹腔内对腹壁缺损 进行修补的方法(IPOM),这种修补方法必须采用 聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料或聚四氟乙烯材 料。 目前随着腹腔镜技术的不断发展和进步,应 用该手术进行腹腔内修补方法也已越来越多地被 外科医生所采用。该项技术在疝修补领域所显示 出优势,不仅仅局限在具有微创手术的优点,同时 也达到了几乎与开放式手术相同的治疗效果,甚 至在手术操作中比开放手术来得更加方便,其手术 方法与开放式完全腹腔内修补方法相类似。 目前欧美国家较多推崇的是肌后、腹膜前的 修补方法和完全腹腔内的修补方法,因为治疗腹 壁切口疝至关重要的一点就是要降低复发率和术 后并发症,而肌鞘前修补方法和肌肉之间的修补 方法虽然比直接的组织对组织的修补方法有着明 显的低复发率和并发症,但较肌后腹膜外修补方 法和完全腹腔内修补方法有着较高的并发症和复 发率。2004-2006年美国疝学会年会(ASH)上共有 百余篇论文讨论了关于切口疝的修补,统计数字 显示,应用聚丙烯材料施行肌鞘前修补切口疝的 并发症最高,约 13%-15%;而肌肉与肌肉之间修补 切口疝的复发率在 50%左右。但较肌后腹膜外修 补方法和完全腹腔内修补方法的并发症和复发率 均为 10%。 当然腹壁切口疝修补手术的成功与否,主要 取决于四方面的综合因素:①患者的病情和其它 因素(如缺损的大小、肥胖、胶原纤维的代谢、腹腔 内脏器的黏连情况等)。②修补材料的选择和尺寸 大小。③手术方法的选择。④外科医生的经验和技 术。而对于一个成功的外科修补手术需要做好以 下几点:a.缺损区域和补片放置区域的分离,即补 片放置区域的分离一定要足够大,超过缺损边缘> 3~5em,在 2007年美国疝学会年会(AHS)和欧洲 疝学会年会(EHS)上甚至有学者提出要超过缺损 边缘 8cm。b.精确测量缺损的大小,即测量“真疝 环”的尺寸。c.选用的修补补片一定要足够大,超过 缺损边缘 3-8cm。d.补片恰当的放置和缝合固定。e. 要使补片在术后与腹壁组织牢固融合,但不能与 腹腔内脏器形成黏连。 另外,由于腹腔镜微创手术的诸多优点,应用 腹腔镜施行切口疝修补手术已在美国和欧洲越来 越多地被外科医生所采用,尤其是在欧洲国家。腹 腔镜切口疝修补的优势在于:①安全、有效。②与 开放式补片修补手术相比,患者有更高的满意度、 更低的并发症和手术死亡率。⑧只要补片的尺寸 作行 化:200040 l 海复l 大学附属华东l廷院 外科 98 足够大(至少超过缺损边缘 5cm),就能保证手术的 成功。补片的放置和固定也是较为容易的。④材料 学的迅速发展,为腹腔镜手术提供了更多合适的 修补材料,使手术更加方便。当然腹腔镜疝修补术 目前也存在着腹腔镜手术的共同问题 ,如手术的 技术要求高、学习曲线长、补片和一次性器械的价 格等问题。腹腔镜切口疝的手术适应证要比开放 手术更严格地掌握,尤其是当腹壁缺损超过 10cm 时;还有就是当腹腔内有较严重或较广泛黏连时, 腹腔镜修补手术是不适宜的。 本文着重讨论的是应用聚丙烯与聚四氟乙烯 复合材料和膨体聚四氟乙烯材料进行完全腹腔内 修补治疗腹壁切口疝的经验,并结合应用其它方 式的修补经验,讨论有关完全腹腔内修补方法的 优缺点。自2003年8月至今笔者已应用美国巴德 公司的聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料和美国戈尔 公司的膨体聚四氟乙烯材料对 196例腹壁切口疝 施行完全腹腔内修补(IPOM),手术采用补片悬吊 式缝合固定 ,另结合已施行的30例肌鞘前修补方 法进行一些对照性讨论。 1 完全腹腔内修补的手术方法 切开皮肤、皮下组织和疝囊外的覆盖组织。直 接切开疝囊,而并不需要对疝囊进行游离和切除。 如发现疝囊内容物与疝囊有黏连,则需要对黏连 进行分离,分离的范围要超过疝环边缘 3-5cm。选 择适当尺寸的补片,补片的周边要超过缺损边缘 3-5cm。先将补片覆盖在腹壁上,将缺损对准补片 的中央,用定位笔在腹壁和补片上等距离画定穿 刺点和缝线悬吊点,一般视缺损及补片的大小以 8-12个穿刺点为宜。然后在补片上预缝置悬吊缝 线,采用不可吸收的单股缝线,强生医疗器械公司 的 0号普理灵缝线和戈尔公司的CV一2缝线。用穿 线针依照已定位的穿刺点将补片上已预置的悬吊 缝线经全层腹壁拉至皮肤外,每点需穿刺两次以 保证缝线的两端不是从一个穿刺点通过。将补片 平整地置入腹腔,将所有悬吊缝线向外拉紧,使补 片充分展开,并使其与腹腔内腹壁贴紧。将所有悬 吊缝线打结于皮下组织内。放置闭式引流,然后再 缝合疝囊、皮下组织和皮肤。这样就完成了完全腹 腔内的悬吊式无张力修补手术。 2 修补材料 完全腹腔内修补手术对于修补材料的要求就 是面对腹腔的一面必须是不黏连的,而而对腹壁 苏州 医学》2o08年第 31卷第 2期 的一面则要求与组织有很好的相容性。目前最广 泛采用的是聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料,如美 国巴德公司的 “复合补片”(Composix Mesh,Com. posix—Kugel Mesh)。这类补片是由两层聚丙烯网状 补片和一层聚四氟乙烯(PEFE)构成的,它很好融 合了聚四氟乙烯防黏连和聚丙烯良好组织相容性 的特性。另外就是美国戈尔公司的膨体聚四氟乙 烯(e-PTFE)“双面补片(Dual Mesh)”,它一面是防 黏连的,另一面则制成特殊的几何形状达到了与 组织相容的目的。 3 讨论 开放性的完全腹内切口疝修补术相对其它层 次修补方法的优点有: 3.1 手术操作简单 操作简单没有过多的分离, 手术创伤较其它方法明显减少,患者术后恢复快。 手术只需切开疝囊直接进入腹腔即可。而并不要 求像肌鞘前修补方法和肌间修补方法那样去完整 地游离疝囊,以及需要切除部分疝囊再缝合成型 疝囊。肌鞘前修补方法还必须将肌鞘前的软组织 与肌鞘分离,而且至少要超过疝环 5cm。肌间修补 方法则也要超过 3cm。肌后和腹膜前的修补方法同 样需要将疝囊全部游离,而且必须在疝环处环形 切开与疝囊连接的肌肉组织,这样才能进入肌后 或腹膜前间隙,并超过疝环至少3cm。环行切开技 术也相对较难掌握。当然完全腹内修补技术对于 腹腔内严重黏连患者的优势并不明显,要严格掌 握手术指征。 3.2 手术适应证更宽 由于肌鞘前修补方法和肌 间修补方法补片的前方无坚强的组织遮盖,当腹 腔内压力升高、年龄增加、组织强度减小时,补片 会被顶出或出现移位,复发率较高。因此,建议应 用在中、小型的缺损修补上,缺损的最大径不超过 10cm。但其优点是特别适用于有腹腔内广泛黏连 的患者,因为不需要对腹腔内器官进行分离,减少 了损伤腹腔内脏器的机会。补片是放置在腹膜外 的,不会加重黏连。肌后和腹膜前修补方法和完全 腹腔内修补方法补片的前方均有较为坚强的组织 所遮挡,因此就可适用较大尺寸的缺损,手术指征 就更宽。笔者修补的最大腹壁缺损为 29cm。 3.3 复发率更低 虽然在应用了修补材料进行无 张力修补后,腹壁切口疝的复发率有了明显的降 低,但国内外的报道仍有约 10%的复发率,但 2006 年美国疝学会年会的 ,完全腹腔内修补方法 苏州医学》2oo8年第 31卷第 2期 和腹腔镜切口疝修补的复发率要明显低于其它方 法,约为 2%~3%。而其它方法约为 5%。笔者目前 应用全腹腔内修补方法的复发率为 2例 ,而其它 方法的修补的复发率约为4%。当然造成复发的原 因很多 ,如手术经验 、缝合方法、腹壁强度和患者 因素等等。 3.4 腔镜修补术的操作优点 腔镜修补手术的修 补方法基本上与开放式全腹腔内的修补方法相 同。其优点主要有①手术切口小,一般只需 3-4个 0.5-1cm穿刺孔即可。②由于手术采用了人工气腹 技术,腹壁被顶起,可以达到更加清晰的手术视 野。有利于外科医生较为全面地对腹腔内黏连和 缺损情况进行观察 ,特别是可以清晰地观察到多 发性的腹壁缺损。⑧由于腹壁被顶起,与腹壁黏连 的脏器(如网膜、肠管等)可清晰展现,对于黏连的 分离要比开放式手术更加方便。④补片的放置和 固定更加方便,尤其是可在非常清晰的视野下调 整固定点,以使补片能够更加平整地被固定在腹 腔内壁上。 3.5 腔镜切口疝修补术的注意点 ①缺损的大小 不宜超过 10~15cm,报道认为超过 15cm的缺损复 发率较高。②黏连的分离建议使用电切,因超声刀 的应用已有造成晚期肠穿孑L的病例。③补片的固 定建议用 3~4针的缝线腹壁悬吊固定,不建议全 部采用钉合固定。④如果黏连较为严重或较为致 密,建议及时中转开腹手术。⑤应用腹腔镜技术的 外科医生一定要经过充分学习曲线的严格训练 后,方可进行该方式的手术操作。 随着材料学的迅速发展 ,现已有组织分离型 补片、镀膜补片和生物学补片开始应用于临床。使 外科医生可以根据患者的个体情况有着更多的选 择。尤其是组织生物学补片的诞生,可以在有污 染、甚至感染的情况下又有了一个合适的选择。 总之,随着外科医生所掌握的技术的不断提 高、各类辅助器械的不断发展以及材料学的快速 发展,切口疝的修补前景会越来越好。同时也希望 广大的外科同道遵循外科的基本原则,本着实事 求是的精神在腹壁切口疝的治疗上进一步积累经 验。 腹腔镜技术在腹壁切口疝修补术中的应用 吴浩荣 腹壁切口疝是指由于腹部手术切口愈合不良 而发生的疝,其发生率可达2%-11%。腹壁切口疝 不能自行愈合,手术是主要的治疗方法。根据疝环 缺损的长径分类如下 :①小切13疝:长径<3cm;② 中切口疝:长径 3-5cm;⑨大切口疝:长径 5-10cm; ④巨大切口疝:长径≥10cm。其手术修补原则是小 切口疝一般采用连续缝合修补技术 ;对于中切口 疝及大和巨大切口疝 ,应采用人工修补材料进行 无张力疝修补技术。后一手术方法的演进有:①疝 环缺损补片修补法(Inlay修补法);②肌前补片修 补法(Onlay修补法);③肌后筋膜前或腹膜前补片 修补法(Sublay修补法);④腹腔内补片修补法(In. traperitoneal修补法)。前两种方法不符合生物力学 原理,复发率高;第三种方法手术游离范围广 、创 伤大,有术后积液、感染、甚至复发的潜在危险。腹 腔内补片修补法(Intraperitoneal修补法 ),其生物 力学原理优于前三种术式,操作相对简单,术后组 (收稿 2008—07—30) 织积液、感染减少。但采用开放法时仍需进行腹肌 前的广泛游离,用于全层贯穿缝合固定补片。 腹腔镜下腹壁切口疝修补术实质上就是通过 腹腔镜技术来完成的腹腔内补片修补法。1993年 LeBlanc报道了首例腹腔镜下切口疝补片修补术。 随着腹腔镜技术的发展和钉合器械的改进,应用 腹腔镜技术进行切 口疝补片修补术已日趋成熟。 其突出的优势有①符合微创原则:切口小,不需广 泛分离腹壁,不破坏原疝环的强度;②较容易发现 隐性缺损;③补片的固定比较容易;④腹压均匀分 散;⑤并发症及复发率低。其手术时机,一般在术 后 3-6个月;对于有切口感染史的切口疝,一般在 切口愈合后 1年;对于已使用修补材料修补并感 染所致复发切口疝,需在切口愈合 1年后,局部组 f1 者 位:215004 苏州大学附璃第二医院 外科
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