腹腔镜技术在腹壁切口疝修补术中的应用

苏州医学》2oo8年第 31卷第 2期 和腹腔镜切口疝修补的复发率要明显低于其它方 法，约为 2％～3％。而其它方法约为 5％。笔者目前 应用全腹腔内修补方法的复发率为 2例 ，而其它 方法的修补的复发率约为4％。当然造成复发的原 因很多 ，如手术经验 、缝合方法、腹壁强度和患者 因素等等。 3．4 腔镜修补术的操作优点 腔镜修补手术的修 补方法基本上与开放式全腹腔内的修补方法相 同。其优点主要有①手术切口小，一般只需 3-4个 0．5-1cm穿刺孔即可。②由于手术采用了人工气腹 技术，腹壁被顶起，可以达到更加清晰的手术视 野。有利于外科医生较为全面地对腹腔内黏连和 缺损情况进行观察 ，特别是可以清晰地观察到多 发性的腹壁缺损。⑧由于腹壁被顶起，与腹壁黏连 的脏器(如网膜、肠管等)可清晰展现，对于黏连的 分离要比开放式手术更加方便。④补片的放置和 固定更加方便，尤其是可在非常清晰的视野下调 整固定点，以使补片能够更加平整地被固定在腹 腔内壁上。 3．5 腔镜切口疝修补术的注意点 ①缺损的大小 不宜超过 10～15cm，报道认为超过 15cm的缺损复 发率较高。②黏连的分离建议使用电切，因超声刀 的应用已有造成晚期肠穿孑L的病例。③补片的固 定建议用 3～4针的缝线腹壁悬吊固定，不建议全 部采用钉合固定。④如果黏连较为严重或较为致 密，建议及时中转开腹手术。⑤应用腹腔镜技术的 外科医生一定要经过充分学习曲线的严格训练 后，方可进行该方式的手术操作。 随着材料学的迅速发展 ，现已有组织分离型 补片、镀膜补片和生物学补片开始应用于临床。使 外科医生可以根据患者的个体情况有着更多的选 择。尤其是组织生物学补片的诞生，可以在有污 染、甚至感染的情况下又有了一个合适的选择。 总之，随着外科医生所掌握的技术的不断提 高、各类辅助器械的不断发展以及材料学的快速 发展，切口疝的修补前景会越来越好。同时也希望 广大的外科同道遵循外科的基本原则，本着实事 求是的精神在腹壁切口疝的治疗上进一步积累经 验。 腹腔镜技术在腹壁切口疝修补术中的应用 吴浩荣 腹壁切口疝是指由于腹部手术切口愈合不良 而发生的疝，其发生率可达2％-11％。腹壁切口疝 不能自行愈合，手术是主要的治疗方法。根据疝环 缺损的长径分类如下 ：①小切13疝：长径<3cm；② 中切口疝：长径 3-5cm；⑨大切口疝：长径 5-10cm； ④巨大切口疝：长径≥10cm。其手术修补原则是小 切口疝一般采用连续缝合修补技术 ；对于中切口 疝及大和巨大切口疝 ，应采用人工修补材料进行 无张力疝修补技术。后一手术方法的演进有：①疝 环缺损补片修补法(Inlay修补法)；②肌前补片修 补法(Onlay修补法)；③肌后筋膜前或腹膜前补片 修补法(Sublay修补法)；④腹腔内补片修补法(In． traperitoneal修补法)。前两种方法不符合生物力学 原理，复发率高；第三种方法手术游离范围广 、创 伤大，有术后积液、感染、甚至复发的潜在危险。腹 腔内补片修补法(Intraperitoneal修补法 )，其生物 力学原理优于前三种术式，操作相对简单，术后组 (收稿 2008—07—30) 织积液、感染减少。但采用开放法时仍需进行腹肌 前的广泛游离，用于全层贯穿缝合固定补片。 腹腔镜下腹壁切口疝修补术实质上就是通过 腹腔镜技术来完成的腹腔内补片修补法。1993年 LeBlanc报道了首例腹腔镜下切口疝补片修补术。 随着腹腔镜技术的发展和钉合器械的改进，应用 腹腔镜技术进行切 口疝补片修补术已日趋成熟。 其突出的优势有①符合微创原则：切口小，不需广 泛分离腹壁，不破坏原疝环的强度；②较容易发现 隐性缺损；③补片的固定比较容易；④腹压均匀分 散；⑤并发症及复发率低。其手术时机，一般在术 后 3-6个月；对于有切口感染史的切口疝，一般在 切口愈合后 1年；对于已使用修补材料修补并感 染所致复发切口疝，需在切口愈合 1年后，局部组 f1 者 位：215004 苏州大学附璃第二医院 外科 100 织细菌培养阴性，才可再次使用生物材料修补。目 前腹腔镜下腹腔内放置的补片大多使用膨体多聚 四氟乙烯补片(e—PTEE)，很多资料表明：在腹腔内 使用聚丙烯或聚酯网片能导致广泛致密的黏连， 患者可能发生肠梗阻或肠瘘。 手术操作步骤①远离切13部位建立气腹 ，置 入套管，必要时可开放直视下进腹；②采用超声刀 游离疝内容物及腹腔内黏连，绝对避免损伤肠管， 充分游离疝环缺损周边至少 5cm范围；⑧测量疝 环缺损大小，根据补片至少大于缺损周边 3~5cm 的原则选择相应大小的补片；④置人补片，铺平； ⑨钉枪钉合固定。 造瘘口旁疝作为一种特殊类型的切口疝，采 用腹腔镜技术修补，其优势更加明显。补片材料可 采用 Bard CK删Parastomal造口(旁)疝修复补片， 苏州医学 》2oo8年第 31卷第 2期 具有两种外环直径尺寸和两种内环开 13尺寸，内 部的造口开 口可根据造口肠管的直径来调节。手 术的关键在于不能损伤肠管及造瘘肠管的血供； 要选择大小合适的补片，应大于疝环缺损周边至 少 3~5cm，内环开口大小根据造口肠管的直径来 调节，补片太小或内环开口太大可引起复发，内环 开口太小则引起肠梗阻；确保补片的长轴与疝环 的长轴一致；确保补片的e—PTFE面朝向腹腔；补 片可靠的钉合固定是低复发率的保证。 腹腔镜下切 口疝补片修补术面临的问题是补 片和钉枪的费用较贵；腹腔内有广泛而致密黏连 时手术比较困难。但总体而言，是一项安全有效的 技术，复发率低 ，并发症少，美容效果满意，值得推 广 。 (收稿 2008—08—08) 腹股沟疝传统修补术的发展历史 武正炎 腹股沟疝手术的演变经过了几个时期，这一 过程反映出外科的发展历史。 1 发展史 早在远古时代(公元前 1552年)，就有文献提 到腹股沟部的突起由咳嗽引起。公元前 1800-1500 年，印度医生开始利用剖腹手术治疗腹股沟疝。古 希腊罗马时期，有文献开始描述了经腹股沟切口 进行疝手术的详细经过，并提到了要保护睾丸。 Galen(公元 129～199年)认为疝的成因在于腹膜的 破损和其外所覆盖的筋膜和肌肉的过度松弛，提 倡采用切除睾丸、结扎疝囊和精索的方法治疗腹 股沟疝。中世纪的外科医生Albucasis(公元 1013- 1106年)描述了疝的烧灼疗法、小肠疝的治疗和腹 股沟区异常突起的治疗 ；William(公元 1210～1277 年)是第一位提出保留睾丸的医生，这一论点已成 为现代疝手术的一个基本步骤。文艺复兴时期， Ambroise Pare(1510～1590年)提出腹股沟和阴囊 的肿物叫做疝，也就是“异常突起”(rupture)，他使 用血管结扎取代了热油和烧灼止血，把外科医生 这一职业从手工业者提高到了受人尊敬的艺术工 作者；Kaspar Stromavr则第一次将直疝和斜疝进行 区分。文艺复兴后期，Antonio Scarpa(1752-1832 年)准确描述了滑疝；Astley Paston Cooper第一次 描述了耻骨梳韧带 (Cooper韧带)和腹横筋膜 ； 1876年，英国的Annandale用结扎疝囊的方法治 疗斜疝和直疝。 19世纪末和 20世纪是当代外科奠定基础和 发展的年代，腹股沟疝的经典外科术式在这个时 期得到发展并 日渐完善。Edoardo Bassini(1844- 1924年)被称为疝外科之父，他引进了麻醉 、消毒 和止血技术，开展了一种全新的腹股沟疝手术，取 得了令人瞩目的治疗效果，逐渐得到欧洲和全世 界外科医生的认同，经受了历史的考验。1883年 Bassini提出了疝复发，是因为只结扎了疝囊而没 有重建腹股沟管的结构，这种观点至今仍然是腹 股沟疝手术的理论依据。Marcy(1837-1924年)首 次提出疝囊高位结扎加内环关闭(缩窄)的重要意 义，首先描述了经腹股沟管处腹壁途径的手术人 路。现代外科学的泰斗 Halsted(1852-1922年)强 调在腹直肌鞘作减张切口以降低缝合部位的过度 张力。1932年 LaRoque报道了经腹腔治疗腹股沟 作辑· f ：210029 南京医科大学第～附属 院 普外科