胃癌根治术规范化

2010年5月 第 4卷 第 2期 Chin J Ooer Proc Gen su疆(Electronic Edition)．Mav 2010．Vol 4．N0．2 胃癌根治术规范化 季加孚 陕飞 ． 专 家 论 坛 ． 季加孚，现任 ：北京肿瘤 医院教授、胃肠外科主任、外科教研室主任、外科委员会主任，博士研究 生导师。主要研究方向：消化道肿瘤外科，主要研究胃癌的临床综合治疗和分子机制，在 胃癌规范化 治疗方面具有丰富的临床经验。学术任职：兼任中国抗癌协会 胃癌专业委员会副主任委员兼秘 长，中华医学会外科学分会全国委员、国际合作部主任、胃肠外科学组副组长，美国外科学会会员，亚 洲外科学会常委，国际外科医师暨胃肠道医师协会学术委员会委员，民盟中共委员，中华普外科手术 学杂志(电子版)常务编委。主要学术业绩：获得北京市科技进步三等奖、科技部优秀论文奖、北京市 总工会经济技术创新标兵、中国抗癌协会先进工作者。 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率仅次 于肺癌。全球每年新增 胃癌患者约934 000例，死 亡患者约734 000例，其中我国与日本约占56％u 。 目前，胃癌的总体治疗效果仍然不理想，在缺乏有效 预防手段的情况下 ，早期发现和规范化的治疗是提 高疗效的关键。外科治疗在胃癌综合治疗中的地位 至关重要，因此胃癌根治性手术的规范化尤为重要。 胃癌根治术是以根治性切除为目的及所进行的 手术，其要求切除 2／3以上 胃及 D2淋 巴结清扫 术 J。胃癌根治手术的规范化即手术原则的具体 化，是指根据患者不同的分期、术前状态、术中情况 甚至不同的医院条件和医生水平来选择最佳的手术 治疗 。而由于早期胃癌与进展期胃癌在分 子生物学行为、临床病理学表现及治疗预后方面存 在明显不同 ，因此其根治性手术治疗策略及原则 也存在较大的差异。 一 、早期胃癌手术治疗的规范化 早期胃癌的概念于 1962年由日本 胃肠内镜协 会首先提出，具体指癌组织局限于胃黏膜(Tis)和黏 膜下层(T1)，不论其面积大小，也不考虑其有无淋 巴结转移。我国早期胃癌约占胃癌的10％左右，韩 国为30％左右，日本则高达50％ 一70％ ，这主要得 益于早期诊断水平的提高及对高危人群普查的结 果 。不过随着近年来胃镜检查的逐步普及，世 界各 国的早期 胃癌 患者 人 数都在 逐 年 增加。 Shimada等 报道胃黏膜 内癌的淋巴结转移率仅为 3．2％，在此基础上，随着对早期胃癌分子生物学及 DOI：10．3877／cma．j．issn．1674-3946．2010．02．002 作者单位：100142 北京大学临床肿瘤学院普通外科 通信作者：季加孚，电子邮箱：jiafuj@hotmail．corn 临床病理学的深入研究，早期胃癌的淋巴结转移规 律及生物学行为都有了更进一步的认识。早期胃癌 的治疗也发生了较大的变化，许多学者提出部分早 期胃癌患者可以接受缩小胃切除范围和淋巴结清扫 范围的改良手术，并证实缩小手术与标准 D2清除 术的5年生存率无明显差别。 目前早期胃癌根治术的常见术式包括： 1．经 内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)：20世纪 8O年代由日本学者提出， 即高渗生理盐水黏膜下局部注射后，用针状切开刀 切开病变周围黏膜，然后用圈套器将病变全部切除 的手术治疗方式 。经过20余年的技术发展，该术 式已逐步为全球的肿瘤专家所接受，并写入了2009 年美国国家癌症 综合 网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)胃癌诊疗指南中 。适应 证包括：(1)胃黏膜内癌；(2)分化型；(3)肿瘤大小 在2．0 am以下且无溃疡形成；(4)老年人及体弱者 拒绝外科手术者；(5)有合并症手术禁忌者。若术 后病理证实肿瘤 已浸润黏膜下浅层(SM1)但无血 管、淋巴管侵袭时，可追加 胃切除或严密随访；若浸 润达 SM1伴血管、淋巴管侵袭或浸润达黏膜下深层 (SM2)，则加行胃癌 D2根治术。目前 EMR所面临 的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深 度和淋巴结转移状况，提高术前分期的准确率将是 EMR发展的关键。 2．内镜下黏膜剥 离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)：同样由日本学者在上世纪80年代 提出，是利用普通或特殊的内镜，采用改良的针 状刀直接将病变部位的黏膜一整片从黏膜下层剥离 下来的手术方法，相对于EMR可更大限度地减少肿 中华普外科手术学杂志(电子版)2010年5月 第4卷 第2期 Chin JOp日Proe Gen Sur~(ElectronicEdition)，Mar2010，Vol4。No．2 瘤残留和复发l1¨。适应证包括：(1)分化型黏膜内 癌如果表面未形成溃疡，则病变大小不受限制；(2) 分化型黏膜内癌如果表面已经形成溃疡，则病变直 径≤3 em；(3)分化型黏膜下癌，病变直径≤3 am； (4)未分化型黏膜内癌，表面未形成溃疡，且病变直 径 ≤2 em。 3．腹腔镜下胃癌局部切除术：包括腹腔镜下楔 型切除术(1aparoscopic wedge resection，LWR)、腹腔 镜下胃内黏膜切除术(intragastfic mucosal resection， IGMR)。前者通过抬高病灶利用内镜吻合器切除癌 肿、吻合胃壁，适用于前壁、小弯侧的早期胃癌；后者 则通过胃内充气暴露癌灶，在腹腔镜下完全电灼切 除黏膜内癌灶，适用于后壁、近贲及幽门的病灶。适 应证包括：(1)黏膜 内癌难 以采用内镜下胃黏膜切 除术；(2)黏膜 内癌隆起型直径 <25 mm或凹陷型 直径 <15 mm；(3)无溃疡；(4)黏膜 内癌位于胃内、 除前壁外的任何位置均应行IGMR；(5)黏膜内癌位 于除胃后壁以外的任何部位均应行 LWR。腹腔镜 下胃癌局部切除术面临的最大挑战是，部分 cT1NO 的患者可能有未检测到的转移淋巴结。有学者提 出，在 前 哨淋 巴结 (sentine node，SN)引导下对 cT1NO的患者行 LWR，一旦术中发现 SN阳性，转行 腹腔镜下胃癌 D2根治术。术后若发现切缘阳性、 癌细胞浸润静脉和淋巴系统时也需加行 胃癌 D2根 治术。 4．腹腔镜 胃癌根治术：1994年，日本的 Kitano 等人首次报告了早期胃癌患者接受腹腔镜下根治性 远端胃窦部分切除术治疗 12]。与开腹手术相比，具 有创伤小，手术侵袭及术后疼痛轻等优点。近年来， 随着手术器械的进步及腹腔镜技术的逐步成熟，腹 腔镜根治性胃切除术不仅可以做到对原发病灶的完 全切除，还可以进行适当的胃周淋巴结清扫。因此， 腹腔镜下根治性胃癌切除术越来越多地应用于各种 类型、各种部位、具有淋巴结转移风险的早期胃癌的 治疗中。但由于要求手术技术熟练，并且安全性及 长期预后等相关情况尚无大样本、设计符合循证医 学原则的临床研究结果公布，因此，腹腔镜胃癌根治 术仍然是研究性的治疗手段。 除前述几种常见手术术式外，早期 胃癌治疗还 包括腹腔镜辅助下保 留迷走神经的胃癌根治术、保 留幽门的胃切除术(pylorus preserving gastrectomy， PPG)、腹 腔镜下保 留迷走神经的部分 胃切 除术 (1aparoscopy assisted Vagus sparing segemental gas— trectomy，LAVSSG)等多种术式，其应用原则与前述 术式大同小异，均有赖于谨慎、准确的治疗前分期及 病理学分级。尽管黏膜 内癌的淋巴转移率较低，但 黏膜下癌的淋巴转移率则骤升至19．8％Ls J，因此在 诊断还未尽完善的情况下，不能以牺牲部分患者的 生存期来追求所谓的微创和生存质量。我国目前对 早期胃癌的术前诊断仍然存在大量问题，很多医院 在内镜超声(EUS)、病理学诊断等方面尚未成熟，故 而早期胃癌诊治仍需进一步规范化，早期胃癌的各 种微创治疗应限制在有经验的大型专科医院进行。 二、进展期胃癌手术治疗的规范化 进展期胃癌的根治性手术治疗中，淋巴结清扫 占有至关重要的地位，一是因为胃癌淋 巴转移多于 血行转移的生物学行为特点；二是因为局部淋巴结 转移是 胃癌的独立预后因素，准确的病理分期需要 进行扩大淋 巴结切 除以及切 除淋 巴结 的常规镜 检 。在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争 论，以中日韩三国外科医生为代表的东方肿瘤学家 相信为了实现根治性切除及治愈疾病的目的，有必 要进行根治性胃切除术及预防性的第1，2站区域淋 巴结的完整切除(D2)，以切除所有病灶并降低局部 复发的可能性。另外，也可以获得患者的准确病理 分期。但是，西方的外科 医生则认为淋巴结转移仅 是胃癌发生转移的一个标志，预示着肿瘤系统性的 广泛播散以及较差的预后，而 D2及以上清扫术后 并发症和死亡率明显高于 D1清扫术，而没有证据 表明D2清扫能增加 胃癌患者的远期生存率，因此 只需进行标准胃切除术及第 1站区域淋巴结切除以 明确分期。不过，随着近年来多项大型随机临床试 验结果的公布以及东西方学者沟通的逐步深入，对 于进展期胃癌，D2淋巴清扫术正逐步为西方学者所 认同，而成为胃癌的标准根治术 。 按照肿瘤大小、胃周脏器是否受累以及淋巴结 转移的程度 ，进展期胃癌的根治性手术治疗可分为 标准根治术与扩大切除术两大类。标准根治术指根 治性胃切除(2／3以上的胃)和第1、2站区域淋巴结 的完整清除。扩大手术则指在标准手术的基础上合 并切除其他脏器的扩大联合切除术或进行 D2以上 级别的淋巴结清扫术，如 No．16组淋巴结等。 1．胃切除范围的规范化原则：以根治为目的的 手术中，决定切除的范围需保证切缘到肿瘤边缘具 有足够的距离。术中务必保证：(1)Tl期肿瘤切缘 距离需至少2 am；(2) 以上局限性肿瘤的切缘距 离至少需3 am；(3)浸润型肿瘤的切缘距离至少需 5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近 端切缘全层进行快速病理检查以明确。标准手术的 胃切除范围包括近端 胃切除术、远端 胃切除术或全 胃切除术。其中，应当注意：(1)对于贲门到肿瘤上 缘(包括黏膜下浸润)距离不足 5 am的 以上的 中华普外科手术学杂志(电子版)2010年5月 第4卷 第2期 Chin J Oper Prec Gen Sum(Electronic Edition)．May 2010．Vol4．No．2 肿瘤及不足 3 cm的T1期肿瘤，应选择全胃切除术 而不是远端胃切除术；(2)对于行远端 胃切除术可 切除原发肿瘤但已明确No．4sb组淋巴结转移的胃 体上部大弯的，I2以上肿瘤应选择联合脾切除的全 胃切除术；(3)对于因胰腺浸润而行胰腺联合切除 的胃体部肿瘤应行全 胃切除术。(4)对胃上部 1／3 癌是否行全 胃切除仍有较大争议，因为全胃切除后 无胃及营养问题对患者术后的影响较大，因此目前 对于胃上部局限癌保留远端胃仍是手术选择之一。 2．扩大切除手术的规范化：扩大切除手术适用 于胃原发癌灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转 移达第二站，尚可行根治切除的患者。常见术式包 括：(1)脾切除术：对于胃上部进展期 胃癌，一直存 在是否为了完全清扫第 10、1ld组淋巴结而应行脾 联合切除的争论。研究发现，脾门淋巴结转移发生 率为9．8％ 一14％，且主要发生在 rI3或 T4的晚期 肿瘤。临床上胃癌直接浸润至脾脏实属罕见，做预 防性脾切除术的疗效并未优于保脾术，包括日本的 随机对照试验 RCT(JCOG0110)等多项临床研究正 在对其进行探索。不过，至少 目前的初步共识认为 对于胃底贲门区或胃体 区大弯侧的m b期、Ⅳ期肿 瘤、肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血行转移及脾门 淋巴结转移的病患应联合行脾切除术。(2)保胰的 脾动脉及脾切除术：由于行 胃上部癌 D2清扫术时 必须清除第10、11组淋巴结。因此，过去有学者曾 提出应联合左半胰、脾动、静脉及脾切除术，但此手 术后胰瘘、腹腔感染、糖尿病等严重并发症的发生率 较高，而并不能延长患者生存时间H ，提示对于胃 中、上区域的进展期癌肿不应常规联合胰体尾切除 术。因此，对于癌肿未浸润胰腺且仅怀疑脾门或脾 动脉旁淋巴结转移者，通常不提倡联合胰腺切除，左 半胰切除联合脾切除的适应证仅限于胃癌直接侵及 胰腺者。(3)D2以上级别的淋巴结清扫术：扩大的 淋巴结清扫术的意义尚不明确。预防性 No．16组 淋巴结清扫的意义已由日本的 RCT(JCOG9501)结 果予以否认 ¨。对于无其它非根治性因素存在的 第16组转移患者，D2+No．16组清扫术尽管可能达 成根治性切除，但预后仍然不良。在通过术前化疗 达到降期(Downstage)后是进行 D2清扫术还是行 D2+No．16组清扫尚在进行临床研究中。 综上所述，胃癌是一种预后不良的常见恶性肿 瘤，根治性的外科切除手术在胃癌综合治疗中占有 至关重要的作用，但我国多数医院对胃癌根治性手 术的认识还停留在胃大部切除加大网膜切除的水平 上，因此大力推广并规范化 胃癌根治术势在必行。 针对不同疾病分期、状态的患者，审慎诊断、合理选 择手术方案，对标准根治手术进行严格的质量控制、 规范化管理，是降低手术并发症、提高患者生存率的 关键。 参 考 文 献 [1]Forman D，Burley VJ．Gastric cancer~global pattern of the dis· ease and an overview of environmental risk faotom．Best prac， 2006，20(4)：633-649． [2]JGCS．Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Stomach．20()4． [3]林锋，吴伍林．胃癌手术的规范化．第十届全国If缶床肿瘤学大 会暨2OO7年 CSCO学术年会中国临床肿瘤学教育专辑2O07． [4]陈峻青．了解胃癌外科治疗的发展变革正确掌握当今治疗原 则．中华普外科手术学杂志(电子版)，2008，2(1)：l-3． [5]Weinstock L，Brunt LM，Ritter J，et a1．Early stage 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