Ahmed青光眼阀治疗难治性青光眼的作用和现状

国际 电话 眼科杂志 2005年10月第5卷 第5期 :029-82245172 电子信箱:IJO.2000@163.com ·文献综述· Ahmed青光眼阀治疗难治性青光眼的作用和现状 杨 侠，董晓光 Function and present research of Ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma treatment Xia Yang, Xiao-Guang Dong 时也存在较多并发症。本文就常用的引流植入 物一Ahmed青光眼阀在治疗难治性青光眼中的作 用和研究现状作一综述。 关键词:房水引流物植入;Ahmed青光眼阀;难治 性青光眼 Shandong Provincial Ophthalmic Institute, Qingdao 266071, Shandong Province, China Correspondence to: Xia Yang. Shandong Provincial Oph- thalmic Institute, Qin朗ao 266071, Shandong Province, China. yangxiade8@hotmail.com Received: 2005-06-09 Accepted: 2005-08-22 杨侠，董晓光.Ahmed青光眼阀治疗难治性青光眼的作用和 现状.国际眼科杂志，2005;5(5):994-998 .Glaucoma is a disease causing blindness, and the treat- ment of refractory glaucoma is very difficult. The emer- gency of glaucoma drainage implants is a breakthrough in the treatment of refractory glaucoma, raising the treat- ment success rate in short-term and medium-term post- operative period, but there are also mamy complications. This text is one overview of the function and present re- search on glaucoma drainage devices-Ahmed glaucoma valve commonly used in treatment of refractory glaucoma. .KEYWORDS: glaucoma drainage implants; Ahmed glau- coma valve; refractory glaucoma Yang X, Dong XG. Function and present research of Ahmed refractory glaucomaglaucoma valve in mol}Cu必‘ Yan.FeZazhf,) treatment. alJOphthal- ,2005;5(5):994-998 摘要 青光眼是致盲性疾病，难治性青光眼的治疗更为 棘手。青光眼房水引流物的出现，是治疗难治性青 光眼的突破性进展，提高了中短期治疗成功率，同 作者单位:(266071)中国山东省青岛市，山东省眼科研究所 作者简介:杨侠，毕业于青岛大学医学院，硕士研究生，师从 董晓光教授，现于山东省眼科研究所从事眼科临床工作。 通讯作者:杨侠.yangxiade8@hotmail.com 收稿日期:2005-06-09 修回日期:2005-08-22 994 O引言 常规滤过手术治疗原发性青光眼成功率达 73%-95%，但对难治性青光眼，由于滤过泡区纤维 增生难以建立有效滤过通道，成功率仅11%-52%1'1 o 目前难治性青光眼治疗方案有联合抗代谢药物的 小梁切除术、睫状体破坏手术及青光眼引流装置 (glaucoma drainage devices,GDDS)植人术。联合抗 代谢药物行小梁切除术，有时仍难形成功能性滤 过泡，而不具备滤过手术条件又有一定视功能的 眼，行睫状体破坏术有发生低眼压或眼球萎缩的 危险。GDDS植人术填补了这一空白，是治疗上的 突破性进展。限制性引流装置Ahmed青光眼阀 ( Ahmed glaucoma valve AGV)具有单向压力敏感 阀，起文丘里泵作用，开放压8- 12mmHg，术后并发 症较其它引流物少，能更好保存视力，不需行两期 手术 ‘2,3]，常为眼科医生选用。现以其为代将 GDDS在治疗难治性青光眼中的作用和研究现状 综述如下。 1原理 在前房(或后房)与结膜一筋膜下安置人工 引流装置建立房水外引流通道以降低眼压。GDDS 分引流和扩散两部分，引流途径为引流管斗引流 盘斗后部滤过泡 (posterior bleb) --}眶周组织间 隙丹毛细血管或淋巴管组织。术后眼压水平依赖 引流管的通畅、滤过泡表面积及滤过泡囊壁的渗 International Journal of Ophthalmology, Vol.5, No.5, Oct. 2005 Tel:029-82245172 Emai1:LIO.2000@163.com 透能力。一定范围内，随引流盘表面积增大，滤过 泡表面积增大，降眼压效果好，但与低眼压相关的 并发症也随之增加f31。与前部滤过泡相比，后部滤 过泡的优点是:结膜扩张潜力大;引流管直接通向 后部，避开了炎症反应的主要部位;后部球筋膜及 结膜可能使细胞外间隙及血管吸收房水更有效。 后部滤过泡纤维囊腔形成需要几周时间，此期间 引流过畅是早期低眼压产生的主要原因，如囊腔壁 增厚或纤维化，则会限制房水吸收，引起眼压升高。 2手术适应证 GDDS手术适应证:各种原因引起的新生血管 性青光眼(NVG );继发性青光眼(无或人工晶状 体眼、葡萄膜炎、角膜移植、玻璃体视网膜术后 等);多次滤过手术失败的原发性青光眼及发育性 或青少年性青光眼;外伤性青光眼及虹膜角膜内 皮综合征等。NGV、伴严重葡萄膜炎的无晶状体或 人工晶状体眼并发青光眼、角膜缘周围有广泛瘫 痕形成的青光眼、有广泛虹膜前粘连的闭角型青 光眼首选GDDS植人术。Morad等[[41认为除先天性 及婴幼儿青光眼外，儿童较早选用GDDS手术可 提高治疗成功率。伴葡萄膜炎的青光眼[21，因房水 生成减少，应优先选用AGV，如伴有进行性视神经 损害，目标眼压值要求在l0mmHg以下的患者， AGV不是最好的选择[51o GDDS可植人前房内，如 果存在房角结构的异常、缺乏，或存在玻璃体视网 膜病变，应选择玻璃体切除后扁平部植人GDDS 以保证引流通畅，并避免视网膜撕裂、脱离等并发 症。浅前房，引流管内口易接触虹膜或角膜的病例 也应自扁平部植人，尤其对于行穿透性角膜移植 术(PKP)的病例，扁平部植人GDDS可提高角膜 植片的存活率[610 GDDS手术可与角膜、白内障及玻璃体视网膜 等手术联合进行，即往曾有硅油自引流管流至结 膜下的报道[710 3手术评价及成功率 青光眼的治疗目的不仅是控制眼压，更重要 的是中止对视神经、视功能的损害。难治性青光眼 眼部情况复杂，GDDS植人术后效果评价较困难。 综合国内外文献，手术效果评价归纳如下:成 功标准:5mmHg6wk )、停用抗青光眼药物也是 眼压升高的因素。限制性和非限制性GDDS植人 术后[[5,19均可发生HP，但AGV植人后发生率较高，这 与引流盘表面积较小且为聚丙烯材料有关[5,13,18,1910 Hwang等o81研究10例AGV植人术，8例发生HP, 加用抗青光眼药物控制眼压，6m。后全部自愈。 Ramesh等[s，随访85例AGV术后患者，HP发生率 82%,2例(2.8%)无任何治疗自愈，34例(48%) 需辅助用药物，14例(20%)除辅助用药外，需要 在滤过泡内注射5-FU ( 50g/L, 3--4mo内间断性注 射5次)，另20例(28%)最终行二次手术。由此 他们认为有些HP只有采取措施干预才能最终控 制眼压。Nouri-Mahdavi等「13]调查行AGV植人术的 139例156眼，HP发生率56.4%(88例)，平均发 生时间5wk，其中40%眼压高于30mmHg，最高达 67mmHg。手术失败病例HP发生时间较早(失败/ 成功=4.7/5.2mo )，曾发生过HP的病例，尽管术 后6-9m。时，眼压会比术后2m。时有所下降，但至 少在la内需要更多的辅助药物。 可使用房水生成抑制剂控制HP，并随滤过泡 重塑眼压下降逐渐停药。对最大耐受药量不能控 制眼压的病例，可试行结膜下注射抗增殖药物，对 顽固病例只能行二次手术。Susanna等 [141在联合 MMC的AGV术中，切除了部分Tenon囊，力图在 术后产生薄而无血管的滤过泡，以期减少HP发 生，提高手术成功率，但结果并不理想。Hwang等[[15] 在AGV植人术中使用心包膜(Preclude)预防术后 高眼压阶段，HP术后发生率Preclude组为20%, 对照组为80%。分析Preclude可能有两个作用:扩 大了AGV盘的表面积;形成机械屏障阻止纤维血 管膜向硅胶管弹性膜长人。该方法有待于更多的 研究支持。 4.4引流管阻塞 引流管阻塞物包括虹膜、渗出物、 血凝块、玻璃体、硅油等〔s0$}"}, Tenon囊引流管隧道 内的出血也可逆行阻塞引流管。引流管内口阻塞 可用YAG激光清除，但由于激光会使玻璃体松散 蓬乱更难清理，因此当阻塞物为玻璃体时只能行 玻璃体切除术;管腔阻塞行前房穿刺向管腔内注 入BSS液可将阻塞物冲出 (如引流装置不是单向 阀门设计也可自远端冲洗)，也可行引流探通术， 以及向管腔内注人t-PA[2% 晚期引流管远端阻塞原因不明确，常需更换 引流装置。Hill等[[21]将其定义为手术3mo后，眼压 升高，丧失滤过泡，房水流出口有生物材料阻塞。 他们不支持阀门硅胶小叶粘连导致眼压升高的理 论，并通过病理生理学研究发现引流盘机械装置 处盖与体间存在“非接触区”，纤维血管自间隙长 入，直达硅胶瓣膜，覆盖房水流出口，并可在阀门 内引起出血。他们指出 “非接触区”往往是因为术 中镊子挟持盘中线位置，损伤了盖、体交界处所 致。术中谨慎操作，镊子挟持盘边缘或使用密闭套 管装置，尽量避免对盘接头处的损伤，可减少并发 症发生。 4.5后部滤过泡包裹化 多发于术后3mo，欧美国 家多数报道发生率在15%以下[[4,8,10]，但Tsai等[2]将 International Journal of Ophthalmology, Vol.5, No.5, Oct. 2005 Tel:029-82245172 Email:IJO.2000@163.com Ahmed与Baerveldt引流物行对比研究，包裹性囊 肿发生率分别高达60.4%和27.1%，并且在AGV 型发生时间较早，为50.0士43.8d.Jimmy等[11]回顾性 调查AGV植人术60人(98%为亚洲人)65眼，包 裹性囊肿发生率为24.6%，发生时间为0.5-5.5 (平均3.8 ) mo，提出包裹性囊肿的发生率与不同 人种组织愈复进程有关，亚洲人更易发生。研究表 明外伤、多次手术和新生血管性青光眼都是包裹 性囊肿发生的风险因素。外伤和手术会导致眼结 膜组织减少及纤维增生瘫痕化，而足够可用的结 膜组织正是成功植人引流装置的必要条件[[221, NVG 中新生血管因子会引起导管和盘周围纤维血管增 生，导致过度纤维化，包裹形成[[2310 AGV较其它引 流物更易早产生包裹性囊肿，这与聚丙烯盘比硅 胶盘更易引起炎症反应，产生纤维增殖有关[2.130 滤过泡包裹化后，眼压升高，引流管无阻塞， 后部滤过泡扩张隆起、苍白，其上覆盖紧张的球结 膜，布满血管，可推动。B型超声波探查可见滤过 泡，远期随访眼压无下降。包裹型滤过泡在常规滤 过手术后也可发生，GDDS植人术后因异物刺激纤 维增殖更明显。可使用抗青光眼药物降眼压，如不 能控制，对薄壁囊肿可采用针刺术，如为厚壁包 裹，且在最大耐受药量下仍不能控制眼压，需行包 裹性囊肿切除术，甚至更换引流装置[4.8.11)。滤过泡 针刺术对抗包裹的关键在于新针道的通畅，应用 MMC有协同作用[2`], 5-FU却无此效果。Lam等「241 对2例包裹性囊肿重复行2次针刺术，发现48h 后针道闭合。在球结膜下注射MMC 0.05mL (0.4g/mL)，次日行第3次针刺术，术后随访3mo眼 压控制良好，远期效果及毒副作用有待于进一步 研究。 4.6引流物侵蚀及暴露 发生率多低于6%[5,8,IQ11.131 多因机体排异反应或应用抗代谢药物引起。预防 措施是术中用异体巩膜覆盖引流管，发生后可用 异体巩膜、心包膜、冰冻角巩膜缘材料及自体结膜 移植修补[8,"1 o Ayyala等[51的研究示引流管和盘暴露 发生率高达37%O，其中50%病例为新生血管性青 光眼，提示NVG为高危因素。有研究表明儿童青 光眼中发生率较高，约10%--13%，原因不明[41，有 人推测与儿童高免疫状态有关，并提出伴有葡萄膜 炎的儿童青光眼术中用硬脑膜、筋膜、心包膜等材 料替代异体巩膜覆盖引流管，可能会降低发生率。 4.7其它 眼内炎为罕见并发症，包括感染性和非 感染性，以儿童居多。引流物的侵蚀和暴露是发病 的主要原因[41a Ahmed青光眼阀盘面积较小，术后 斜视、复视发生率较其它房水引流物少得多[4,51 5手术失败的主要原因 青光眼引流物植人术后并发症较重较多，这 与患眼的复杂性、难治性和严重性密切相关。有研 究[4,8,11,1-1认为AGV术后大多数并发症是暂时的， 有些可自愈，有些只需行简单操作解决，不影响最 终的结果。除发生率较低的严重并发症外，手术失 败的主要原因是不能自愈的HP、晚期后部引流管 阻塞以及包裹性囊肿，这都与伤口愈复过程中纤 维血管增殖密切相关，由此可见对抗术后纤维，对 于提高GDDS置人术成功率有举足轻重的作用。 目前对抗GDDS植人术后纤维增殖的主要药 物是MMC和5-FU，以MMC应用最广泛。有些研 究认为术中应用 MMC可提高手术成功率，如 Ellingham等{25在Molteno房水引流装置植人术中 应用MMC，降低了术后31-90d的眼压高峰，并减 少术后抗纤维化药物的使用。另一些研究则持相 反态度，Vital等1101对照研究26例AGV植人术和 34例术中同时应用MMC的患者，认为术中应用 MMC并不提高术后成功率。Beck等126认为目前不 能认为GDDS植人术中应用MMC有利于术后眼 压的长期控制，而且还有增加低眼压相关并发症 发生的可能，尤其对儿童更要慎重。H i111211曾提出关 注植人物材料与组织相互作用进行研究可能会有 新的突破，如使用含有肝素的引流盘。近年来的研 究热点一缓释药物，对抑制愈复过程中的缓慢增 殖也有较强的针对性[2810 青光眼引流装置植人术在当代青光眼手术中 已占据不可忽视的一席之地，但仍存在很多问题。 如术后多数病例仍需抗青光眼药物辅助治疗115，术 后行二次手术的病例较多，甚至达35%--45.7%1",1q, 并突出表现在纤维增殖导致中、远期成功率下降 的问题上。许多研究者对此做了大量的工作，在很 多方面观点各异，因此GDDS植人术还有待于进 一步研究、探讨和完善。其中调整创口愈合，达到 长期解决青光眼引流装置滤过泡处增殖的问题， 成为提高GDDS植入术成功率的关键。 参考文献 1李美玉，主编.青光眼学一北京:人民卫生出版社.2004:643 2 Tsai JC, Johnson CC, Dietrich MS. 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