抗青光眼药物的合理使用

ll 70≥ ⋯ 药学服务 P啪 删 IST Pharmaceutical Care 抗青光眼药物的 合理使用 口 孙 红 青光眼是一类病理性眼内压升高，导致视神经损害、视野缺损及视力下降等 一 系列视功能损害的眼病，是致盲的主要眼病之一。在 目前的治疗手段所针对的 眼科疾病中，降低眼内压药物的开发仍是抗青光眼药物治疗的重点。 青光 眼是一类 病理性 眼 内压 升 高 ，导致视神经损害、视野缺损及视 力下降等一系列视功能损害的眼病 ， 是致盲的主要眼病之一 。这种青光眼 性失 明是 不可逆转 的 ，所 以及早发 现 、及 早治疗 是最 重 要 的 ，及 早 治疗 可保留现有视 力，避免失明 。目前 ， 世 界 上 约有 6 680万青 光 眼 病 人 。流 行病学统计显示 ，青光眼是我 国第二 大眼科常见疾病 ，约 占眼科疾病 的 14I36％，占致盲眼病的第 4位，在全 球是致盲眼病的第 2位。 青光眼的临床分类 比较复杂，绝 大多数无 明确的全身或眼部继发性病 因，被称 为原 发性 青 光眼 。根 据 病因 学 、解剖学和发病机制，原发性青光 眼又可分为开角型和闭角型两大类 ， 均有一定的遗传倾向。 抗青光眼药物的分类 目前市场上局部用抗青光眼的药 物大致可分为五类： 1．前列腺素类药物 ，有拉坦前列 腺素 (如辉瑞公司的适 利达 )、曲伏 前列腺素 (如爱尔康公司的苏为坦)、 比马前列腺素 (如眼力健公司的卢美 根)等 ，其 主要降眼压 机制是通过 “开源”增加葡萄膜 一巩膜外流 ，强效 降低眼压 ，幅度可达 35％。通过临床 应用观察 ，长期应用无飘逸现象 ，局 部耐受性好，其安全性优于其他抗青 光眼药物 ，为 目前最 有效的 局部 用 药。每 日滴用 1次，眼压下降至少持 续 24h。全身安全性好，没有心肺禁 忌 证及 副作 用 。主要 副作 用 有 ：虹膜 色素沉着 、眼 睫毛增长增厚 、眼红 等。不能与缩瞳剂同时使用。使用方 法：每 日只需使用一次，非常方便。 2．p一。肾上腺素能受体阻滞剂 (p一 受体 阻滞剂)，有噻吗洛尔 (如默克 公 司及 众 多 国 产 的噻 吗 心 安 )，倍 他 洛尔 (如爱尔康公司的贝特舒 、眼力 键公司的贝他根)，卡替洛尔 (如大 冢制药的美开朗)等 ，其通过抑制睫 状突上皮环腺苷酸的生成而减少房水 生成，但不改变房水排出度。p一受体 阻滞剂，其降眼压效果甚至优于前列 腺素类药物，但该类药物具有支气管 痉挛 、心动过缓 、增加心脏阻滞 、降 低血压等全身副作用 ，这也是国外不 再将其作为首选药物的主要原因。因 此 ，患有哮喘、心动过缓或心脏阻滞 达一 级 以上 、心 功能 不全 和肺 功能 不 全患者不能使用该药物。使用方法： 每 日 2次 点眼 ，早 八点和 晚八点 。 3．肾上腺 素 能激 动剂 ，常用 的选 择性。肾上腺素能激动剂有盐酸阿泊可 乐定与酒石酸溴尼定 (如爱尔康公司 的阿法根 )，其机制为减少房水生成 及 增 加 葡萄 膜一巩 膜 外 流 。选 择 性 肾 上腺 素能激动剂 主要 副作用 为异物 感 、刺激感 、眼红 、困倦 和血 压下 降。因此，选择性肾上腺素能激动剂 对高空作业 、驾驶员等患者应慎用。 使用方法：每 日2次点眼，早八点和 晚八点 。 4．碳酸酐酶抑制剂 ，目前用于局 部的滴 眼液 (爱尔康公司的派立 明) 也已经上市，其作用机理是直接降低 30 2006年第9期 总第33期 巾目热业药■ 维普资讯 http://www.cqvip.com 药学服务 PharmaceuticaI Care P哪崛删惦IST 睫状 上皮 的碳 酸酐 酶 ，从 而减 少房 水 的生成。使用方法 ：每 日可 2～3次点 眼 。 5．拟胆碱类药物 (缩瞳剂)，如 毛果芸 香碱 (也 叫 匹罗卡 品 ，最 初是 医院制 剂 ，后来 由正大福 瑞 达 正式批 量上市 )，通过引起睫状肌收缩 ，牵 拉巩膜突并拉紧小梁网，以增加房水 外流 。缩 瞳剂对 闭 角型 青光 眼疗 效较 好，但其易引起瞳孔痉挛 、令瞳孔缩 小，视物变暗 ，影响夜间视力 ，睫状 肌 收 缩 增 强 调 节 影 响 视 力 ，甚 至 眼 痛 、头痛、恶心。小瞳孔对白内障患 者及暗环境下工作者不合适 ，另对高 度近视眼有诱发视网膜脱离危险 。因 此 拟 胆 碱 类 药 物 不 宜 在 有 明 显 白 内 障、高度近视眼的患者中使用。使用 方法 ：每 日 3-4次 ，或根 据病情 需 要 可频繁使用 (如 5min一次)。 全身用药，只可短期使用 ，多用 于难治性青光眼和青光眼的急性发作 时 。 1．碳酸酐酶抑制剂 ，常用乙酰唑 胺 ，又叫 醋氮酰 胺 。通过 抑 制碳 酸 酶 代谢性酸中毒，肝功能损害。所 以用 药过程 中，为避免和减 少副作 用发 生 ，常与碳 酸 氢钠 和补 钾 药物 同时 服 用 。 由于对全 身有 明显 副 作用 ，因此 碳酸酐酶抑制剂仅用于经局部抗青光 眼 药 物 治疗 后 眼 压 不能 控 制 的 患 者 ， 不宜长期使用。肝、肾功能有损害患 者尽量不用碳酸酐酶抑制剂。使用方 法 ：醋 氮 酰 胺 250mg，每 日 3次 口 服，首次剂量可 口服 500mg。 2．高渗剂 ，甘油为口服高渗剂 ， 甘露醇为静脉滴注高渗剂。高渗剂进 入血液后提高渗透压，使玻璃体脱水 而 降低 眼压 ，一般 用 于眼 压急 剧 升高 的病 例 ，如 急 性 闭 角 型青 光 眼 发 作 、 恶性青光眼等，属于快速降低眼压的 临时急救措施。副作用是使颅内压同 时降低 ，用 药后 出现 头 痛 、恶心 等症 状 。糖尿病 患者 忌 用甘 油 ，因 为甘 油 会升高血糖 ；老年人 、儿童以及体弱 者、电解质紊乱者 、高血压者 、肾功 能 障 碍 者 和 心 功 能 损 害 者 慎 用 甘 露 醇 。一 般用 20％甘 露 醇 250rag，快 速 静 脉 滴 注 ，或 用 5O％甘 油 80～100ml 口服 。 活性 ，减少房水生成而降低 眼压。各 类青光眼均可使用 。最常见的副作用 是四肢 、颜面麻木和刺痛感、食欲不 振、困倦、尿路结石 、肾绞痛，长期 使用或短期大量用药可发生低血钾及 光或手术前准备 、 原 发 性 青 光 眼的 药 物治疗原则 1．原 发 性 闭角型青光眼 原 发 性 闭 角 型 青 光 眼 治 疗 原 则 首 选 激 光或 手 术治 疗 ， 药 物 只 限 于 激 手术后眼压仍高的 控制 。急性闭角型青光眼临床前期 、 前驱期用缩瞳剂 ，常用 1％～4％的匹 罗卡品 ，但应注意，缩瞳剂并非所有 患 者都 能预 防发作 。青光 眼急 性 发作 时降 眼压常 用药 物 ：全 身用 碳酸 酐酶 抑制剂 、高渗剂 ，局部点用 13受体阻 滞剂。经药物治疗 眼压降至 30mmHg 以下 尽早手 术 ，如经 药 物短 期降 压后 眼压仍不 能控制 ，也应手 术。 2．原发性开 角型青光 眼 一 般原 发性开 角型 青光 眼首 选 药 物治 疗 ，如果 药物 治疗 无效 或效 果 不 满意，可采用激光或手术治疗。首选 局部 用 药 ，局部 用药 可 以达到 治疗 效 果 者 ，则 不 必全 身用 药 。局部 用药 可 长期使用，全身用药因副作用大只可 短期使用。 前列腺素类药物是一类新型抗青 光眼药物 ，其临床疗效较强 ，无全身 副作用 ，且 每 天只 服用 一次 ，病 人 的 依从性较好，因而 ，目前已成为欧美 发达 国家临床应用 的一线药物。但 由 于前列腺素类药物价格较高，因而在 国内临床实践 中并非首选药物 ，目前 我国临床首选药物为 13一受体阻滞剂。 13一受体阻滞剂可与缩瞳剂、肾上腺素 能激 动剂 、碳酸 酐 酶抑 制剂 及前 列腺 素类药物联合应用 ，疗效更好 ，降眼 压作用更大，尤其与肾上腺素能激动 剂联合 应用能获 得更佳疗效 。 我 国开角 型青 光跟 的 药物 治疗 首 选 13一受体阻滞剂 ，常用 0．5％噻吗心 安眼液，有支气管哮喘、阻塞性肺部 疾 病 及 心 血 管 疾 病 者 可 选 用 选 择 性 13一受体阻滞剂 (如贝特舒眼液，贝他根 眼液 ，美开朗眼液)。一种 13一受体阻 滞剂疗效欠佳 ，可试用另一种 。若单 一 用药 降 眼压效 果 不好 ，再选 肾上腺 素能激动剂 (如爱尔康公司的阿法根 眼液)。其次是选用碳 酸酐酶抑制剂 (派立明眼液)，并配合缩瞳剂 (常用 1％匹罗卡品，但应注意小瞳孔对白内 障患者及 暗环境下工作者不合适 )。 若还达不到理想的降眼压效果，则要 考虑加前列腺素类药物 (如适立达眼 【l1国执业药师 2006年第9期 总第33期 31 维普资讯 http://www.cqvip.com 药学服务 P哪崛啊M IST Pharmaceutical Care 液 ，苏为坦眼液)。使用前列腺类药 物 时注 意不与 缩 瞳剂 同时 使用 。虽然 前 列腺类 药物 在 发达 国家 已成首 选药 物 ，但由于价格因素 ，目前在国内却 是 最后 才被 考虑 选用 的药物 。不 过也 有 业 内人 士推 断 ，随着经 济 的发 展 和 人们生活水平的提高 ，在未来抗 青光 眼用药市场中，13一受体阻滞剂和前列 腺素类药物的竞争将持续存在 ，而后 者的市场份额将不断增长。 青光眼药物的合理使用 1．根据药物性能选择用药 众 多抗 青光 眼药 物 的作 用机 制各 不相 同。有 主要 针对 闭 角型 青光 眼 的 拟胆 碱类 药物 ；主 要针 对开 角 型青 光 眼的 13一肾上腺素受体阻滞剂 、肾上 腺素能激动剂等。这些都是眼局部应 用滴眼液降眼压 的药物 。此外 ．尚有 全身用药降眼压药物等。 抗 青光 眼 药物 的应 用原 则 是用 最 少的药物达到最理想 的降眼压效果 。 凡 是局 部 用 药 可 以达 到 治 疗 效果 者 ， 则 不必 全身 用药 。全 身用 药一 般应 用 在 难治性 青 光眼 、青 光 眼的 急性 发作 期 等。 青光 眼是常见的致盲 眼病之一 ， 如果病情需要 ，可以联合用药。但要 切记 ，原 发性 闭角 型青 光 眼 的最基 本 治疗 药物 是 匹罗卡 品 。抗 青光 眼 药物 中 ，不 同作用 机 制的 药物 联合 使 用可 以增强降眼压效果，但如果是 同一作 用机制的药物联合使用则不但不能增 强疗 效 ，反而带来更 多的不 良反应 。 2．安全选用药物 。减少不 良反应 抗青 光 眼药物 主要 是通 过 细胞 受 体或酶的拮抗 、抑制或兴奋 、激活来 发挥治疗作用的，但同时也给机体带 来 了一些不 良反应 。如 匹 罗卡 品的 拟 胆碱类作用，可以使瞳孔缩小 、视物 变 暗 ， 睫状 肌 收 缩 增 强 调 节 影 响 视 力 ，甚 至眼痛 、头痛 、恶 心 ；噻吗 心 安 等 13肾上 腺素受 体阻 滞剂 可 以使心 动过缓 ，诱发支气管哮喘等；阿法根 等 13肾上腺素受体兴奋剂可以产生困 倦 和血压下降等 ；醋氮酰胺等 口服 碳酸 酐酶 抑制 剂 长期 使 用可 以造 成 电解质 紊乱 、低血 钾 、肝 功能损 害 、 尿路 结石 等。 因此 拟 胆碱 类药 物不 宜在有明显 白内障 、高度近视眼的 患者中使用；13肾上腺素受体阻滞 剂 在有 心动 过 缓 、心功 能 不全 和 哮 喘 、肺 功 能不 全 患者 中禁 用 ； 肾 上腺素受体兴奋剂对高空作业 、驾 驶员等患者应慎用 ；肝、肾功能有 损害患者尽量不用碳酸酐酶抑制剂； 糖尿病患者不用甘油 ，因为甘油会 升高血糖 ；老年人、儿童以及体弱 者 、电解质紊乱者、高血压者 、肾 功能 障碍者亦要谨慎使用甘露醇 ， 以免发生 意外 。 3、严格 遵嘱用药 并定期 随访 青光眼的药物治疗是终 身性的。 医师根 据每 位患 者 的青 光眼类 型 、病 情程度 、全身状况 ，甚至职业因素等 制定合适的药物治疗 ，包括药物 种类 、浓 度 、剂量 ，以及 用药 时 间和 次数。每个治疗方案的落实需要患者 制 ，带 来 视功 能 的损害 ，我 们 知道这 种损害 目前是 不可逆转 的。 要说明的有几点 ：①患者切勿 自 行更改医嘱方案，如增加用药或减少 用 药 ，包 括用 药次 数 、用药 时 间和 用 药 种 类 ，更 不 可 以 因 自觉 良好 而 停 药。②用药期间发生的任何变化，都 要 及 时 向主 治 医师报 告 或 记 录下 来 ， 下次就诊时告诉医师 ，以便发现问题 及时调整方案。⑧定期就诊。随访很 重 要 ，包括 检测 眼压 和视 野 。因 为长 期药物治疗中，有的药物会出现降眼 压效 果减 弱 ，也就 是说 耐药 现象 ；或 是机体的病情发生变化如心血管疾病 等 ；或是 眼压 控制 在正 常范 围 ，但视 野却继续损害等等 ，应随时根据病情 变化来调整治疗方案。④如果明确药 物治 疗不 能控 制青 光 眼病情 ，或 是 患 者不 能 耐受药 物治 疗 ，则需 要 考虑 手 术治疗 。 展 望 在 目前的治疗手段所针对的眼科 疾病 中，降低眼内压药物的开发仍是 抗 青光 眼药 物治 疗 的重点 。为 了减 缓 该 病导 致失 明 的进程 ，通 常需 要 开发 更好的降低眼内压的药物 ，比如近年 来获 得 FDA 批 准 的爱 尔 康 公 司 Timolol(噻 吗 洛 尔 ) 和 Travopros (曲伏前列素 )的复方制剂疗法。另 外，由于青光眼的成因除了眼压因素 外 ，还有缺 血 、血流不 畅等其它 因 素，因此制药工业也开始把 目光转向 研 制保护 视 网膜神 经节 细胞 或增 强视 神经 对高 眼压 的抵 抗 力方 面 ，即视神 经的保护剂。但 目前在这方面尚无 效药物上市。● 作 者单位 ：江苏省 人民医隔 32 2006年 第9期 总第33期 田国秘业药囊 维普资讯 http://www.cqvip.com