2000蛇伤的治疗血循毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗（一）

伽参芰 、 乞 ； 一 蛇 伤 的 治 疗 血循毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗(一) 舒普荣 舒晓 崔 健 — — — ～ — — — — ～ 335001 江西省鹰潭寺蛇伤防治研究所 血循毒类毒蛇包括五步蛇、蝰蛇 、烙铁头蛇 、竹叶 青蛇等 4种毒 蛇．其 毒素 主要含血循 毒素 (中医称 火 毒)，以消耗性凝血障碍和纤溶症为主要病理过 程：临 床现以全身广泛性内外出血为其突出症状。 1 五步蛇咬伤的诊断与治疗 1 1 临床表现 (1)局部症 状 ：牙 根一 般 两个，深且较 大 呈“⋯ 。 型，牙根间宽 1．5～3．5cm，伤 口皮肤常有撕裂。伤口流 血不止 ，被咬后数分钟伤 口即剧痛 如刀割，持续 不止。 局部肿胀严重，迅速 向肢体近心端蔓延 ，可直至躯 干。 伤 口周围出现鞍多较大的水疱 ，以后转为血疱 ，大面积 皮下出血，癖 血、瘀 斑可蔓及全身各部位 ，民间称 蕲蛇 斑”，易发生组织坏死和溃烂：局部淋巴结肿痛。 (2)全身症状 ：全身 症状出 现快 来势 凶猛 ，发 展 迅速：常见胸 闷、心悸 、气促、头 昏、眼花、畏寒发热 、视 力模糊 。严重者出现烦躁不安 、谵语、呼吸困难 ，全 身 广泛性 的内外 出血 ，牙龈 、鼻 、眼结膜 出血 ，吐血 、咯 血、 便血、血尿等 ，甚至胸腔、腹 腔和颅 内出血。此种 出血 不易止住 ，止住后常可再度出血。最后血压急剧下降 、 心律紊乱 、尿 少、尿 闭、抻志模糊 、口唇发绀 、手足厥冷 、 脉搏细而速 ，出现体克 以至昏迷 严重者死于急性循 环衰竭 和急性 肾功 能衰竭 肌受损出血和脑组织 出 血也是死亡原因之 一： 1．2 诊断与鉴别诊断 (1)病史 ：被蛇咬伤史。 (2)临床表现 伤 口有一对深且较粗大的毒牙痕 、 局部和全身出现 中毒症状 明显时鞍 易诊断= (3)辅助检查 ：出凝血 时间延 长 血块收缩 不良 血小板减少。心电图 ：心 动过速 ，心律紊乱，急性心肌 损伤变化。严重者心肌梗死。 1．3 局部处理 (1)结扎 ：局部结扎可 以阻止或减慢蛇毒 的吸收 、 扩散，以争取有效的治疗 时间。五步蛇伤 局部结扎 应 选用绷带压迫法鞍为适宜 (2)冲洗吸引法 ：五步 蛇咬伤 临床表现 以血液失 凝．出血不止为最 突出特征，常致伤 口出血不 止．切忌 采用扩创排毒。应在结扎后 困地制宜用泉水、清水、冷 开水、肥皂水 等反复 冲洗伤 口，有 条件．可用 1％高锰 酸钾溶液、双氧水、1~5000呋哺西林液或生理盐水 冲洗 伤口及周围皮肤 ，以清 除伤 口残 留的毒液或 污物 。冲 洗时还应仔细寻找有无 毒牙残 留，若 发现 毒牙应立即 取出：五步蛇咬伤早期托 小时 内)可采用负压吸引的 方法吸毒．可用拨A罐或用 50ml注射器套一条橡皮管 对准伤 口抽吸毒液 ，必要对直接用 口边吸吮边吐出．并 且每次都要用清水漱 口．以防止 中毒。 (3)外用敷药 ；经彻底排毒后 ，应用 1：51700呋喃西 林溶液或 I：10(i0高锰酸钾溶液或 2％氯化钠溶液湿敷 伤口局部 ，保持湿润：也可用新鲜草药如半边莲 、七叶 一 枝花、野芋、犁头草、八角莲 、察刁竹等 捣烂外 敷 ，以 利解毒消肿=应注意用野芋 等草药用 量不宜过大 ，敷 药时间不宜过长 ，以免刺激皮肤 引起局部溃烂=敷药 时宜厚敷 ，伤 口处敞开 ，不要 覆盖 ，以免影响毒液 向外 渗泄。 1．4 治疗 【西医治疗 】 (1)病 因治疗 精制抗五步蛇毒血清：早期一 次性 用足量(10(i0单 位 ×4支)。 (2)抗感染：①预防破伤风 ：常规注射破伤风抗 毒 索(T^ T)1500单位 ：② 预防 感染 ：常规 实行抗 感 染 治 疗 ，是对五步蛇伤的不可缺少的措施之一 ，以防止 呼吸 道和尿路 感染 。抗生素的应用 剂量宜加大 首选青霉 素 、氨苄青霉素 对于有损肝 、肾功能 的氨 基糖苷类抗 生素和磺胺类药物应慎用或不用 。 (3)辅助治疗 ：补充液体 ：适量 补充体液 对 于五 步虻伤的治疗很有必要 ，以往 中医和 民间 蛇医对于五 步蛇伤 补液是极力反对的，其理 由是补液增 加了心赭 功能负担 ，经多年临床实践证 明 五步蛇伤常规补充液 体可嚣补困大量出血 而致的血容量。 输血 ：有人认为五步蛇伤因其 蛇毒中含有大量溶 血困于，补血不仅无济于事 ，反 而增加了纤维蛋白的降 维普资讯 http://www.cqvip.com 解底物的积累 而加重休克：多年临床实践证明 早期 、 中期五步蛇伤可不输血 ，但失血过多血压下降 ，血液失 凝严重时少量多次输 新鲜血是有 必要的(危重症有专 论 】。 激素的应用 ：肾上腺皮质激 素可增强机体抗休克 能力 ，减轻蛇毒的过敏反 应和溶血反应： 能量台剂及维生素 的补充 ，埘五步蛇 伤都 具有辅 助治疗作用 【中医治疗】 (J)中医辨证 ：五步蛇伤证属火毒 ，治法以泻火解 毒、凉血 化癀 为 主。方选 清瘟 ．艘毒 饮 加 减 ：生 百 膏 20～6og，知母 10～20g．生地 15—3og，淡竹叶 IO～15g， 犀角 3～6g(犀 角可用水牛角尖 切薄 片 50—1cog，先煎 半小时)，丹皮 1o～20g 玄参 15—30g，黄连 15～30g 黄 芩 15～4og 黄柏 20～5og，栀子 J0—20g，连翘 lO～2Og： 临床中应注意病程进展 证候变化，酌情 更改方药： 早期：按 上治法与处方治疗 中期：症见局部肿胀 加重，蔓及躯干 水疱转为血 疱 ，伤肢满布密 点、癀 斑，甚至遍 布全 身 伤 口滴 血不 止，El、齿、鼻 、目、粘膜亦 可见渗血 ．高热寒战 、头痛似 裂 ，谵语等。 证 属：火毒姐盛 ，热犯营 卫。 治法：泻火解毒 ．清营凉血。 方药 ：仍 以上方 为基 础 ：石膏 60g，知母 15g．生 地 40g，竹叶 15g，犀角 3g(或牛角尖切薄片 150g，煎熬 2小 时)，丹皮 15g，赤药 15g，玄参 30g，黄 连 30g，黄 萃 30g， 黄柏 30g，栀子 15g，大黄 40gl后 下j．半边莲 50g，旱莲 草 50g，田七 log一 (2)中成蛇药 ：青龙蛇药 ：每次 口服 J5片 ，每 4小 时 J次．首次加倍。青 龙蛇药对五步蛇伤疗效好 ．但剂 茸宜大 ，每次 l0一J5片 ．如 固服用药量 大 而呕吐或病 重不能服用药时，可将青龙蛇药 片 30片．用 开水溶解 液体 ．直肠给药。 季德胜蛇药 ：每次 口服 2o片 ．每 4小时 1次．首次 加倍 ： 五步蛇伤为避免错失治疔时机或处理失当而致弥 漫性血管内凝血(DIc)和心 、肾多脏器多功能衰竭等危 重症 ，应速作台理局部处理后即送 谩施较完善的医院． 应用 中西医结台的方法进行抢救 ， 西医为主，中医仅 作为辅助治疗。 五步蛇伤常见 的台并症 有干、湿性坏 疽．气性 坏 疽 ，蜂窝组织 炎，严重全身感染和局部溃疡 ．肢体功能 障碍等。 2 蝰蛇咬伤的诊断与治疗 蝰蛇毒古血循毒．其主要 成分为凝血毒素 与出皿 毒素，毒性 强，可直接激 活第 X凝 血因子 ，因而可继 麓 消耗性凝血 障碍：主要损害 血液循环 系统 ，引起不 同 程度的溶血、出血和凝血。患 者常因急性 循环衰竭 {口 急性 肾功能衰竭而死亡 2 1 临床表现 (1)局部症状 ：一般牙痕两个，深且大 呈“-·” ；． 间距 l 6～3 6∞ ，伤口静l痛，妞剜如灼 逐渐加剧 ，持 ， 不止 伤 口初呈 黑色，出血不止：患肢肿胀明显 ，进速 同近 心端扩展至躯干。伤 口水疱 、血疱 ，易发生局部组 织坏死或溃疡 ．可深造骨膜 ，局部淋巴结肿痛、， (2)全身症状 ：畏寒发搏，胸 闷、心悸 ，头晕 、头 恶心 、呕吐 全身皮肤和肌肉疼痛 ，触动时加剧。 由于 全身广泛性出血 早期 出现血尿是蝰蛇伤的主要特 他= 伤肢有皮下出血而形成散在性大块瘵斑 ，严重 者 uJ壁 及躯干：继而 口腔 牙龈 、鼻 、眼结膜 出血 。病情严重 时 可出现呕血 、咯血 、便 血等 出血症状一 固有 明显的 溶血 ，患者常出现贫血 ，巩膜和皮肤黄染一心脏因有散 在性出血而常造成心功能紊乱 ，出现心律不齐 ．传导阻 滞．血压持续下降。病 人因失 血过 多，时感烦渴 ．表情 淡漠或烦躁不安，面色 苍白．手足厥冷 ，脉细数。瞳孔 散大．休克， 至昏迷。囡 出血、溶血可导致 肾脏损害 ． 屎少 、尿闭，蛋 白尿和管型尿 ．血红蛋白尿 ，可发生急性 肾功能衰竭：此外，由于颅 内出血 ．可导致 昏迷．出 惊厥或由于脑出血死亡 ．病 人多困急性 肾功能 衰竭 和 急性 循环衰竭导致死亡。如 能及时台理抢救 大 多数 当能渡过危险，转危为安 ，但恢复一般较慢 ，局部 损协 龟台时问较长一部分病 人痊愈后可有伤肢挛缩 、运 障碍 淋巴液瘫 积等后遗症。此 外 ，如妊娠 、月经期妇 女被咬伤 者，易引起 流产或早产 ，子宫 出血不止 ，故 引 妊娠期和经期妇女被咬伤者 ，更应特别重视 2．2 诊断 有确切蝰蛇咬伤病史：伤 口有 一对较大较 深而粗的毒牙痕 ；局部 和全身 中毒症 状符台 上 3 条苻 台其 中 1条者，即可确诊： 辅助检查 ：白细 胞增 加 ，红 细胞厦血红 蛋白减 出血时间延长 ，黄疽指数高，尿胆原增加 ，血尿 ，心 电再 有窦性心律不齐 ，期外收缩。 2 3 局部处理 (1I结扎 ：应尽快地利用垂手可得 的鞋带 、布带等 长条形物品在 咬伤部近心端 2 3em环扎 (2)蝰蛇咬伤致伤 口流血不止 ，一般 主张不扩创 肢体结扎后，立即用冷水 、清水或肥 皂水冲洗伤 口。如 用 5％的依地 酸钙钠溶液 冲洗 伤 口更好 ，因它能抑制 蛇毒中的蛋白水解酶的活性 维普资讯 http://www.cqvip.com (3)幔 引排 毒 一般不 主张局 部挤压排 毒 ，因为 挤 压时仅 少量蛇 毒被挤 出体外 而 更多 蛇毒教 挤 到 周围组织 厦 血管 里 加 快蛇 毒 的吸 收 要 用负 压 吸 引的方法 ，民 闽 常用 援 火 罐，有 条件 可 自制负 压 吸 毒器进行 负压 吸 引。若 在 吸 引 的 同 时在 伤 口周 围 注射 能破坏 蛇毒 的药 剂 更 好 ，起到 内冲 洗 的 作用 ． 排毒更 彻底 (4)饶灼 伤口：反复冲洗伤 口吸弓『排毒后 ，可用火 柴直接爆燃烧灼 伤VI一每次用火柴 6～8根，火柴头聚 集于伤 口处，反复爆灼 2—3次。当蛇毒遇刊 高熬 ，即 发生凝 固而遭到破坏 ，使其失去毒性 (5)局部 湿 敷 ：创 面必 须 保 持 湿 润 ，用 30％硫 酸镁 、5％依地 酸钙 钠 溶 液 等 湿敷 或 用 新 鲜 中 草药 外 敷 一 (6)局部应用破坏蛇毒 的制刺 ：结 晶胰 蛋白酶：结 晶胰蛋白酶 2000—400O单位 ，加 0．5％ ～1．O％普鲁卡 因 20～60_Id作早期伤 口局部浸润注射 并在伤 口 I-力 或肿胀上方作环状封闭：一般 注射 1次即可 ．必 要时 可重复注射 用前需作皮肤过敏 试验 依地酸 二钠 ；2％依 地酸 二钠加 25 mJ、1％普 卡目 20～4Oral作局部封闭或环状封闭 高锰酸钾 溶液 ：先 用 0 5％ 一1％普鲁 卡 困 20— 40l1】I作局部封闭 ，然后用 0 5％高锰酸钾溶液 5 10ml 作伤 口局部注射。溶液必须 现配现用 ，早期应用可 收 到较 好效果。 2．4 治疗 【西医治疗 】 lI)病 因治疗 ：抗 蛇毒血 清 ：精 制抗蝰蛇 毒血 清 5 000单 位加人 25％ 葡萄糖 液 静 肺 注射 使 用前 应 作过敏试 验 或采 用 分 段 稀释 滴 注 法 ：我 国 目前 尚 无抗蝰蛇 毒衄清产 品 ，可用 抗 五步蛇 毒血 清作 为 代 用 品 ： (2)抗感染 ：预防破伤风．常规 注射破伤风抗 毒素 。AT)1500单位 ，用药前必须作皮试。 抗生素应用 ：常规应用青霉 索 80单位 ，隔 8小时 肌囱注射 1次 ，或用广谱抗生素静脉给药 ，对肾脏有损 害的药物如卡那霉素 、链霉 紊 、磺胺 类药物，使用或不 用 (3)辅助治疗 ：肾上腺皮 质激素的应 用：肾上腺皮 质激素虽不是蛇毒特效解毒药 ．但它具有碾著的抗 炎 、 抗过敏 反直 、抗 毒血症 、抗休 克和稳 定溶酶体 模 的作 用 ，固而对蛇毒中毒有一定 的疗效 ，可以减轻病人对蛇 毒的过敏反应 ，增加机体对蛇毒的耐受力 ，从而减轻 中 毒症状 ，减轻炎症反应 ，对体温的恢 复和红肿的消退效 果较好 ：它还能降低毛细 血管的通透 性，减少出血 和 溶血．增强升压药物的作用，从而有助于预防和治疗休 克及脑水肿。应早期大量应用。一般成人用地 塞米松 20～4加 或氢化可的松 l0D 3∞懈 ．加入补液中静脉 用药，规情连续应用 2～3天 ： 补液输血 纠正酸中毒 ：成人每 日补赦量宜控制在 1000—15COml左右 ，以 5％ ～10％葡萄糖溶液为主。如 早期休克 ，可用 5％低分子右旋糖酐 500ml快速静脉滴 注， 提升血内胶体渗透压 ，有利于纠正早期休 克。但 应注意 蛙蛇 喷伤出璃 中毒性休克时，右旋糖酐用量不 宜太大， 免加重 出血倾向(因右旋糖酐可使蛇毒中毒 耗 尽的纤维蛋白质原进一步降低 ，影响凝血)。必要 时 输^血浆或白蛋白，或少量多次的输鲜血。当休克发 展到一 定程度或 只矫正血容量不能获救时 ，应 随时测 定 二氧化碳结台力 和厦时应用 5％碳酸 氢钠纠正酸 中 毒 ～ 利 尿：蛙蛇毒 可直接作用 于肾脏 ，弓『起 肾小管 变 性和坏死 、溶血 、出血 、休克 ，有效血容 量减少 导致 的 肾缺血 、缺氧厦 异形血 红 蛋 白致 肾小管 的 阻塞等 固 素均可加重肾损害 。此时除 采取上述 必要 治疗 措施 外，还可适度使用利尿台剂 (利 尿台剂 由普鲁卡 固 I g 氨茶碱 250mg．咖啡 因 250mg，维生 紊 C 3g．10％ 一 25％葡萄糖液 500ml组成 )。如尿 量仍不 见增 加 ．可 用速尿 40～60mg加 25％葡萄糖溶液与 20％甘露醇 250rrd交替静脉 注射 ，对 于 已出 现 全身水 肿 的病 人， 可用利尿 酸钠 50rag溶 化 于 5％ 葡萄糖 溶液 20ml中 静脉缓慢注射。如尿色较 清 ，而尿量 突然减少 ，说 明 肾脏损害严重 ，应考虑急性 肾功能衰竭 的 发生 ，需进 一 步按 肾实质损害治疗 。 【中医治疗】 (" 中医辨证 ：蝰蛇咬伤中医辨 证为火 毒型： 证属：火毒炽盛．热邪犯营。 治法 ：清热解毒，泻火凉衄= 方药 ： 清瘟 败 毒饮 为基 础 方。石膏 50g．知 母 I2g．生地 30g，竹 叶 10g，犀角 3E(或水 牛 角尖 切薄 片 l5og，先煎 2小时)．丹度 12g，赤芍 15g，玄 参 ，川黄 连 5g，黄葶 15g，黄柏 15g，桅子 15g，大黄 ．：lOg(后下 )．旱 莲草 30g，田七 6g。 (2j中成蛇药：青龙蛇药每次日服 lO片，每4小时 】次 首次用量加倍。季德胜蛇药每次 口眼 20片 ．每 4 小时 1次 ，首次用量加倍。(待续 ) (2∞0一衄 ～23收稿 ) [马莉萍 编发 ] 维普资讯 http://www.cqvip.com