5鼻窦炎

nullnull 第十一节 急性化脓性鼻窦炎 一、概念：急性化脓性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦粘膜的急性化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。属于中医“鼻渊”的范畴。nullnull 二、病因病理 （一）病因 1、全身因素：过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏引起全身抵抗力降低以及生活与工作环境不卫生等是诱发本病的多见原因。此外，特应性体质、全身性疾病如贫血、糖尿病以及甲状腺、脑垂体或性腺功能不足、上呼吸道感染和急性传染病（流感、麻疹、猩红热和白喉）等均可诱发本病。 null 2．局部因素 （1）鼻腔疾病：如急性或慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等； （2）邻近器官的感染病灶：如扁桃体炎、腺样体炎等； （3）直接感染：如鼻窦外伤骨折、异物穿入鼻窦、游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦等，将致病菌带入鼻窦；null （4）鼻腔填塞物留置时间过久：引起局部刺激、继发感染和妨碍窦口引流和通气。 （5）鼻窦气压骤变。 （二）、病理：与急性鼻炎相似。 ①初起为卡他期， ②进而发展为化脓期； ③炎症侵及骨质或以血道扩散引起骨髓炎症或眶内、颅内并发症。 null （三）、致病菌：多见化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次为杆菌，如流行杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。此外，厌氧菌感染亦不少见。 三、临床现 1．全身症状：因常继发于外感或急性鼻炎，故往往表现为原症状加重。null 2．局部症状 （1）鼻塞； （2）多脓涕； （3）头痛或局部疼痛 各窦引起的疼痛各有特点： 急性上颌窦炎：眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部疼痛或上列磨牙痛。晨起轻，午后重。null 急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似，疼痛位于枕部。 急性额窦炎：前额部痛具有周期性，即晨起即感头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作。null 急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。早晨轻，午后重。 3、检查 1）．局部视、触诊：急性上颌窦炎表现为颌面、下睑红肿和压痛；急性额窦炎则表现额部红肿及眶内上角（相当于额窦底）压痛和额窦前壁叩痛；急性筛窦炎在鼻根和内眦处偶有红肿和压痛。null 2）．鼻腔检查：鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕，用1%麻黄素收缩鼻粘膜和擤出大部分鼻涕后观察中鼻道和嗅裂，前组鼻窦炎可见中鼻道有粘脓或脓性物,后组鼻窦炎者则见于嗅裂。 3）．鼻内镜检查： 4）．鼻窦影像学检查： 5）．上颌窦穿刺冲洗：null 四、诊断和鉴别诊断 1、诊断：详细询问和分析病史，结合临床表现、局部检查和影像学检查即可诊断。 2、鉴别诊断 1）眶下神经痛； 2）三叉神经痛； 3）眼部疾病。null 五、治疗 原则有三：1、根除病因；2、解除鼻腔、鼻窦引流和通气障碍；3、控制感染和预防并发症。 （一）局部治疗 1、鼻腔用药：鼻内用血管收缩剂和糖皮质激素。 2、体位引流：目的是促进鼻窦内脓液的引流。 3、物理治疗：null 4、上颌窦穿刺冲洗： 5、额窦环钻引流：急性额窦炎保守治疗无效且病情加重时，为避免额骨骨髓炎和颅内并发症，须行此术。 （二）全身治疗： 1、一般治疗同上呼吸道感染和急性鼻炎，适当休息； 2、足量抗生素，及时控制感染，防止发生并发症和转为慢性，常用青霉素类或红霉素类药。 null 第二节 慢性化脓性鼻窦炎 一、概念:慢性化脓性鼻窦炎多因急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，以常流脓涕为主要临床特征。可单侧发病或单窦发病，但双侧发病或多窦发病极常见。相当于中医的“慢鼻渊”。null 二、病因病理 1、病因：病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎者相似。此外，特应性体质与本病关系甚为密切。本病亦可慢性起病（如牙源性上颌窦炎）。 2、病理：粘膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。 null 三、临床表现 （一）症状 1、全身症状：轻重不等，有时则无。较常见为精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。 2、局部症状 1）多脓涕：为主要 症状。粘脓性或脓性。 2）鼻塞：为主要症状。 多呈持续性，患侧为重。null （二）检查 1）鼻腔检查：鼻粘膜慢性充血，下鼻甲肿大，或中鼻甲肿大，呈息肉样变，鼻腔，特别是中鼻道有多量脓涕； 3）口腔和咽部检查： 4）影像学检查： 5）鼻内镜检查 6）上颌窦穿刺冲洗: 7）鼻窦A型超声波检查。null 四、诊断和鉴别诊断 （一）诊断： 根据病史、症状、局部检查和影像学等可以诊断。 （二）鉴别诊断： 1、慢性鼻炎； 2、鼻腔、鼻窦恶性肿瘤。null 五、治疗 （一）局部治疗 1）鼻腔局部用血管收缩剂和糖皮质激素，改善鼻腔通气和引流 2）上颌窦穿刺冲洗 3）置换疗法 4）鼻腔手术 5）鼻窦手术：应在正规保守治疗无效的情况下方可采用。null （二）全身治疗 1、合理应用抗生素 2、辩证论治 （略） ★经验方： 黄芪30g， 白术10g， 防风10g， 苍耳子10g， 辛夷10g 白芷10g， 黄芩10克， 赤芍20g， 鱼腥草30g， 双花10g， 鹅不食草20g， 藿香10g， 川芎10g， 甘草6g。null 六、护理及预防 1.清洁鼻腔，去除积留的鼻涕，保持鼻道通畅； 2.注意擤鼻方法，鼻塞甚者，不可强行擤鼻； 3.急性鼻窦炎，应注意适当休息，禁食辛辣刺激食物，戒除烟酒； 4.对本病应积极、及时治疗，以免使急性转为慢性； 5.锻炼身体，增强体质，预防感冒，积极治疗邻近器官的疾病。 6.注意劳动保护，工作环境粉尘多者，应带口罩。 null 第十四节 鼻息肉及鼻息肉病 （一）概念：鼻息肉及鼻息肉病均是鼻－鼻窦粘膜的慢性炎症性疾病。鼻息肉是极度水肿的鼻粘膜在重力作用下而形成的鼻腔赘生物；鼻息肉病则具有多发性鼻息肉，合并增生性鼻窦炎，支气管哮喘和/或阿司匹林耐受不良等临床特征，复发率高，术后复发率可达40％以上。nullnullnull二、病因病理 1、病因 1）感染与细菌性变态反应 2）嗜酸性粒细胞浸润 3）细胞因子 4）纤毛运动障碍 2、病理 鼻息肉主要来源于鼻腔侧壁的前筛粘膜，此处存在一个不稳定的组织微环境（中鼻道微环境），或称诱发空间，使该部位易感性增高。null二、病因病理 1、病因 发病机制至今不明，系多因素致病。 1）感染与细菌性变态反应 2）嗜酸性粒细胞浸润 3）细胞因子 4）纤毛运动障碍 2、病理 鼻息肉主要来源于鼻腔侧壁的前筛粘膜，此处存在一个不稳定的组织微环境（中鼻道微环境），或称诱发空间，使该部位易感性增高。null三、临床表现 1、症状：持续性鼻塞，嗅觉减退，闭塞性鼻音；鼻流脓涕，或有头痛，睡眠时打鼾；或有耳鸣、听力下降。 2、体征：鼻腔内有一个或多个表面光滑赘生物，多为灰白色，或为淡黄色、淡红色，或如荔枝肉状半透明的赘生物。触之柔软不痛，可移动，不易出血。巨大或多发性息肉可引起外鼻变形，鼻背变宽，形如“蛙鼻”状。null 3、并发症 1）支气管哮喘 2）鼻窦炎 3）分泌性中耳炎 四、实验室及其他检查 1、鼻内镜检查 2、鼻窦X线摄片与CT扫描null 五、诊断与鉴别诊断 1、诊断：根据病史、症状及检查，可以作出诊断。 2、鉴别诊断 1）鼻腔内翻性乳头状瘤 2）鼻腔恶性肿瘤 3）鼻内脑膜－脑膨出null 六、治疗 本病以综合治疗为主，重点在于如何防止或延缓手术后复发。 1、肾上腺皮质激素疗法 2、手术疗法：现多采用鼻内镜手术 3、积极治疗鼻窦炎和变态反应性鼻炎