慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病

慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病 慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病 刘宗旸 钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾功能丧失的过程中。大量证据明：异常的钙磷代谢和甲状旁腺功能亢进可以导致血管钙化和潜在的心血管事件的危险性增加，且与慢性肾衰增加的患病率及病死率相关。 1、​ 何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标 美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病临床实践指南建议：当GFR<60ml/min/1.73m2时应该进行有关钙磷代谢及骨病的评价，如存在钙磷代谢紊乱及骨病的应进行治疗。 双环四环素标记骨活检是慢性肾病时骨病诊断的金，但临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查，常用的生化检测指标是血清钙、磷、碱性磷酸酶和PTH水平。 慢性肾功能不全患者血钙磷水平在多少为好。当GFR为15～59 ml/min/1.73m2（3、4期）应将血钙磷维持在正常范围，当GFR<15 ml/min/1.73m2（5期）或行透析治疗的应尽可能将血钙维持在正常值范围的低限（2.1），血磷最好<5.5mg/dl(1.78)。研究表明，CRF患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平。因此建议：当GFR为30～59 ml/min/1.73m2（3期），PTH在35～70pg/ml;当GFR为15～59 ml/min/1.73m2（4期）, PTH在70～110pg/ml;当GFR<15 ml/min/1.73m2（5期）,PTH在150～300pg/ml. 2、​ 分类 慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良（ROD）。ROD可分为骨骼高转运、高PTH水平（组织学上表现为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）及低转运、低或正常PTH水平（组织学上表现为骨软化或骨再生不良）两大类。 （1）​ 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 1.​ 发病机制 （1）​ 高血磷：CRF时由于肾小球滤过率下降导致对血磷的清除减少，高血磷可促进甲状旁腺组织的增生，增加PTH的合成，同时会减少活性维生素D对甲旁亢的治疗作用。 （2）​ 低血钙：可刺激PTH分泌增加，长时间可导致甲状旁腺组织的增生。 （3）​ 1，25－（OH）2D3水平降低及其作用减弱：CRF时1，25－（OH）2D3合成减少，反馈性刺激PTH分泌增加 （4）​ 钙调定点上移：（指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的50％时相应的细胞外液钙离子浓度），主要是由于甲状旁腺细胞表面CaR表达减少所致，从而促进PTH过度分泌 2.​ 组织病理学表现（PTH通过成骨细胞上的受体间接升高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收和形成） SPTH的骨损害特点是纤维囊性骨炎，表现为骨的吸收与纤维组织形成增加，使骨皮质减少和骨长度缩短及骨折的危险性增加。另外也可表现为混合性骨病，除了有纤维性骨炎的表现即周围骨小梁纤维化面积增加外，其类骨质覆盖面积明显增加 3.​ 临床表现 常见有骨痛、关节不适和搔痒，当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬 4.​ 实验室检查 血钙降低或正常，血磷升高，PTH升高，AKP升高 5.​ 治疗：目标是抑制PTH的分泌、合成及甲状旁腺的增生 （1）​ 降低血磷：首先控制磷的摄入，每日800～1000mg；其次运用磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙，需要注意的是要确保合适的剂量及餐中服用（钙离子<1500 mg）。另外如存在高钙血症或组织钙化，应短期使用铝剂（4周）。还可通过增加透析次数和调整透析方式（HF、HDF；透析膜DEAE膜—二乙氨乙基膜可分解血中的磷酸盐）来降磷。另外，开同也有降磷的作用。 （2）​ 纠正低血钙：可给钙盐或维生素D，但钙磷乘积应<55（4.52） （3）​ 应用1，25－（OH）2D3：抑制甲状旁腺细胞的增殖，促进肠道钙的吸收，间接抑制PTH分泌。有口服和静脉用药两种方法。 口服方法分为，每日口服和冲击治疗，前者适用于轻中度甲旁亢或维持治疗时（0.25～0.5ug/日），后者适用于中重度甲旁亢，具体用法为：iPTH300~500 pg/ml,1~2 ug/次，Biw；iPTH 500~1000 pg/ml，2～4 ug/次，Biw；iPTH >1000 pg/ml，4~6ug/次，Biw。最好在透析后睡前服用（此时肠道钙负荷最低），避免高钙血症。 （4）​ 钙敏感受体促进剂：可降低PTH和钙磷乘积 （5）​ 甲状旁腺切除加自体前臂移植 （6）​ 充分透析 （7）​ 纠正酸中毒：CO2CP在≥22mmol/L。 （2）​ 低转化性骨病 实验室检查iPTH低/正常（<100 pg/ml）,组织形态学分为：骨软化（软骨病）和骨再生不良（动力缺陷性骨病或无动力性骨病ABD） 骨软化：可能由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致。组织学上主要表现为类骨质覆盖面积增加，而不能矿化为骨组织，骨形成率低于正常。治疗需视病因而定。铝中毒给予去铁胺；维生素D缺乏给予维生素D；磷不足补充磷制剂 骨再生不良：（在铝中毒者，可能是骨软化早期病变）特点是发病多为高龄（>50），糖尿病和腹透者比例高，病因不清，可能与铝中毒（铝抑制成骨细胞增生、矿化，直接抑制PTH）或1，25－（OH）2D3对PTH的过度抑制有关。病理学特征为所有骨细胞活性降低，成骨细胞、破骨细胞数减少，新骨形成减少；组织学上主要表现为骨组织减少，类骨质覆盖面积不增加，骨形成率低于正常。实验室检查血钙正常或升高，PTH降低或正常。治疗原则为避免高血钙、转移性钙化。高血钙应减少钙的摄入和降低透析液中钙的浓度（1.25％）；铝中毒给予去铁胺（透析末1小时，5mg/kg/次＋5％GS150ml，Qw,3月,疗程结束后再行DFO试验决定是否进行下疗程治疗，直至DFO试验阴性），但如血铝>200ug/L，不要进行DFO试验，此时应强化透析，使用高通量透析器，直到血铝<200 ug/L。 。 另：去铁胺（DFO）试验，透析前查血铝，透析末1小时静滴DFO（方法同上），静滴结束后44小时再查血铝。如前后血铝增加≥50 ug/L为阳性，且iPTH<150 pg/ml，可考虑铝中毒。但如血铝>200ug/L，不要进行DFO试验，避免铝引起的神经毒性作用。