急性心梗诊断治疗新概念

nullnull急性心梗诊断治疗新概念 一、传统冠心病诊断分类一、传统冠心病诊断分类隐匿性冠心病 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死 概念二、现代冠心病诊断分类二、现代冠心病诊断分类稳定型心绞痛 急性冠脉综合症 （Acute Coronary Syndrome） 心力衰竭 无痛性心肌缺血 猝死 新概念三、急性冠脉综合症的现代三、急性冠脉综合症的现代不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 概念四、急性心梗诊断四、急性心梗诊断（欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J 2000：21）新概念1、典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系列化标记物 CK-MB迅速升高和降低动态变化过 程，并至少合并一项 1）缺血症状 2）心电图出现病理性Q波 3）缺血性心电图改变（ST-段抬高或下移） 4）冠心病介入治疗 急性心梗诊断 急性心梗诊断有下列之一可确诊为心肌梗死 1）心电图系列观察出现新的病理性Q波 患者可有或无症状 心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关） 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。 新概念五、急诊胸痛中心（CPC）或胸痛观察室（CPOU）五、急诊胸痛中心（CPC）或胸痛观察室（CPOU）专门对急诊胸痛 尤其是缺血性胸痛进行快速识别，急诊分层； 多学科合作 急诊科、心内科、心外科、麻醉科、手术室、导管室； 24小时值班 急诊胸痛任何时间都能得到及时诊断和治疗； ⑴心绞痛；⑵急性心梗；⑶主动脉夹层；⑷心包炎； ⑸其他心脏情况；⑹肺栓塞；⑺其他情况。 六、急性心梗紧急救护的绿色通道 （Experess passway）六、急性心梗紧急救护的绿色通道 （Experess passway）急性心梗50%死于院外 不稳定心绞痛12%发生心梗 美国60%入院，40%回家 英国30%入院，70%回家 住院发生心梗死亡率6% 回家发生心梗死亡率25%七、胸痛诊断及危险分层七、胸痛诊断及危险分层高危患者 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变； 典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等； 年龄＞30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。 null八 、急性胸痛辅助检查及危险分层ECG系列动态变化 运动平板试验 心肌放射性核素显像 血清标志物九、急性心肌梗塞诊断概念的变化九、急性心肌梗塞诊断概念的变化透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 心内膜下心肌梗死 Q波心肌梗死 非Q波心肌梗死 ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死十、急性冠状动脉综合征的分型十、急性冠状动脉综合征的分型以心电图ST段改变分型 ST段抬高性ACS ST段不抬高性ACS 以肌钙蛋白为诊断 ST抬高ACS 阳性--AMI 阴性--UAP ST段不抬高 阳性--AMI 阴性--UAP ｛｛微小心肌梗死ST段不抬高 CK-Mb不升高 肌钙蛋白升高 ST段抬高ACS ST段抬高ACS近早实行冠状动脉血流再灌注+最佳辅助治疗（溶栓、PTCA、CABG）。 ST段不抬高ACS ST段不抬高ACS 低分子肝素.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 48小时仍不能满意控制心绞痛发作 或出现心功能不全或发作时血压下降 所有ST段不抬高的ACS应在一周内行冠状 动脉造影术以确定进一步干预措施。 急性心梗溶栓进展 急性心梗溶栓进展 常用三种溶栓剂开通率（90分钟） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%nullGISSI（意大利链激酶治疗心肌梗死试验） ISIS-2（国际心肌梗死生存试验Ⅱ） 证实SK使病死率减少20-25% ASSET（北欧早期溶栓试验） 证实t-PA使病死率减少26% AIMS（英国APSAC治疗心肌梗死研究） 证实APSAC降低病死率52% ISIS-3 国际心肌梗死生存试验Ⅲ 证实SK、t-PA、APSAC 5周死亡率 10.5%，10.3%，10.6%无明显差别 nullGUSTO试验显示： 以死亡率与致残性脑卒中为终点计算“净得益”。加速t-PA和静脉Hep组显示死亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条生命。 null null null 溶栓的选择溶栓方案的选择GUSTO-1、GUSTO-Ⅲ和其它新近试验 TIMI-4等提示t-pa方案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注的最有效疗法 GUSTO其它结论 （1）阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能 提供额外益处增加出血并发症 （2）联合治疗增加出血危险 （3）试验中冠状动脉造影研究确定了t-pa+静脉肝素是 达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法 GUSTO试验和另外两项试验相比GUSTO试验和另外两项试验相比T-PA加静脉肝素可使绝对死亡率多下降1个百分点，相对死亡率降低1 4个百分点。保持冠状动脉的开通保持冠状动脉的开通 保持冠状动脉的开通保持冠状动脉的开通 早期冠状血流灌注对短期死亡率早期冠状血流灌注对短期死亡率TIMI 0/Ⅰ级8.8% TIMI Ⅱ 级 7% TIMI Ⅲ 级3.7% 安全性 安全性60分钟 t-PA的疗效和安全性 20mg快速注射、80mg静脉滴注 90分钟冠脉造影TIMI-3级81.1% 住院死亡率1.2% null溶栓治疗现代概念溶栓治疗现代概念1. ＞12小时仍可以溶栓 GISSI 12-24 小时死亡率下降19% ISIS-2 12-24 小时死亡率下降21%±12% 2. >70岁仍可以溶栓 GISSI >75岁死亡率下降18% ISIS-2 ≥70岁死亡率下降19% null3 溶栓治疗对收缩压>100mg的任何性别、 年龄、心率及不论有无MI、糖尿病、 高血压病史、发病至入选12小时（甚至 24小时）之内的AMI 均是有益的。 4.血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂改善AMI溶栓治疗再灌注4.血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂改善AMI溶栓治疗再灌注 TIMI-14（心肌梗死溶栓试验-14） abciximab + t-PA（50mg ）+小剂量肝素再通率93% ,TIMIⅢ级77% , ST回落率69% 全量t-PA+肝素再通率78% ,TIMI Ⅲ级62% , ST回落率44% 急性心肌梗塞开展急诊PTCA条件急性心肌梗塞开展急诊PTCA条件 一个令人严重关注的问是常规采用直接PTCA治疗AMI病人，可能导致在相当病人达到再灌注前出现不可接受的延误： 1、在诊断AMI后60-90min内作球囊扩张； 2、PTCA临床成功率应达到90%以上：TIMI血流Ⅱ-Ⅲ级，且无急诊CABG、卒中或死亡； 3、所有作PTCA病人中，急诊CABG率<5%； 4、在所有送到导管室病人中，实际完成血管成形者达85%； 5、死亡率<12%。否则，治疗的重点应放在早期行溶栓治疗。 关于直接PTCA的建议关于直接PTCA的建议1、AMI的再灌注仍以溶栓为主； 2、对溶栓禁忌或不适宜溶栓患者以及对升压药无反应的心源性休克患者应首选直接PTCA； 关于直接PTCA的建议关于直接PTCA的建议3、对无溶栓禁忌证的高危患者 1）年龄≥70岁； 2）既往有AMI史； 3）广泛前壁心肌梗塞 收缩压<100mmHg 心率>100次/分 Killip分级≥Ⅱ级 最好选择直接PTCA 补救性PTCA补救性PTCA 补救性PTCA是指对溶栓治疗失效者紧急进行PTCA。GUSTO试验证实溶栓后90min的冠状动脉TIMI血流是生存的重要预测因素。溶栓失效的患者期早期死亡率较高，对这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注，挽救存活心肌。 nullnullnull联合使用溶栓剂和PTCA旨在：联合使用溶栓剂和PTCA旨在：联合疗法是否能经常达到冠状动脉早期再通（到达导管室前）？ 溶栓剂的应用是否降低直接PTCA的成功率？ 预定的联合方案是否能增加导管操作的并发症？ 这种治疗是否能改善左室功能？ null符合入选条件的急性心梗患者 阿斯匹林、静脉肝素 随机分组rt-PA（302） 重组型组织型纤维溶酶 激活剂50mg静脉推注安慰剂组(304) 弹丸注射立即行冠状动脉造影术TIMI 3 第二次弹丸注射试验用药TIMI 0、1、2 立即PTCA随访5-7天再行冠状动脉造影术 null null到TIMI 3级血流时间（分钟）首次血管造影时合并血管成形术者（319例）与未合并血管成形术者（141例）TIMI血流达到3 级的时间累积频数分布。 null null PACT试验(急性心梗时直接PTCA与 rt-PA溶栓联合预计挽救性PTCA随机试验)PACT试验(急性心梗时直接PTCA与 rt-PA溶栓联合预计挽救性PTCA随机试验)1、用tPA预先治疗病人，如血管未能获得充分再灌注再用血管成形术治疗梗塞血管，比单纯血管成形术产生明显的早期开通效益。 2、早期开通并伴有可测出的心室功能改善为该试验的主要有效标志。 3、血管成形术技术性成功不因存在tPA而受影响，而且联合治疗并不增加并发症。 null30天死亡率： 到达导管室时IRA已再通者死亡率为 2.1% 需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为 3.1% 而从未达到TIMI 3级者死亡率为 4.7% 1 年死亡率： 到达导管室时IRA已再通者死亡率为 2.8% 需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为 5.3% 而从未达到TIMI 3级者死亡率为 7.9% null急性心肌梗塞的联合治疗 75例AMI病人用阿斯匹林和肝素后接受20毫克重组组织性纤溶酶原激活剂（rt-PA，半衰期4.5分钟）一次弹丸注射，80mg rt-PA随后半小时内快速滴入。即刻行急诊冠状动脉造影术。对梗塞相关血管行PTCA或支架术。如果血管再通，仍有≥50%的残余狭窄，亦可行PTCA及支架术。并和同期进行的88例AMI直接PTCA进行对比分析。 null null null null结论： 联合治疗组和直接PTCA相比，早期再通率高（到达导管室进行造影时）。住院期间左室功能恢复较好，溶栓对随后的立即加快PTCA术并不增加PTCA的并发症和不良事件的发生率。 现代心梗再灌注治疗 （三联疗法Triple Therapy） 现代心梗再灌注治疗 （三联疗法Triple Therapy） 心梗联合疗法（药物+PTCA+Stent） AMI溶栓（半量） 血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂 介入治疗（PTCA+Stent） SPEED（Strategies for Patency Enhancement in the Emargency Deparement） 530例AMI（＜6小时）SPEED（Strategies for Patency Enhancement in the Emargency Deparement） 530例AMI（＜6小时） 半量rt-PA+abciximab+PCI（联合治疗组）； 死亡率3.4%，再梗死1.2%，急诊血管重建术1.6%， 非PCI组死亡率3.1%，再梗死4.9%，急诊血管重建术9.3%； 联合治疗组PCI使TIMI-Ⅲ达86%，死亡、再梗死 和紧急血运重建降低abcixionab 组（5.9%对8.1%）； TIMI-14（心梗溶栓试验-14）TIMI-14（心梗溶栓试验-14）Abciximab+50mgr-PA+小剂量肝素+PCI ST段迅速回落比单用溶栓显著增高（49%对8%） PCI前已有TIMI Ⅲ 血流者更明显（57%对1%） 联合用药又有TIMI Ⅲ 级患者中PCI也显著高于非PCI者（57%对24%） 联合疗法+PCI优点联合疗法+PCI优点因联合用药给药早 ，更快获得TIMIⅢ级血流； 早期PCI使获得TIMI Ⅲ级血流者增多； 已使用溶栓剂和血小板GPⅡb/Ⅲa受体使更多；患者获得冠脉再通； 联合疗法使行PCI的预后 改善； 联合疗法即改善AMI早期也改善AMI晚期的心肌再灌注。 null Changing pattern of clinical for in ChinaNumber of hospitals 65 1200 Number of patients 15000 9500 Proportion of male 79% 74% Mean age 61 61 Mean DBP 82 82 In-hospita(mortality) 9.2% 9.2%TrialCCS-1(91-95) CCS-2(2000) null hospital treatment 25 18 Fibrinolytic agents 26% 46% Anticoagulants 25% 62% Calcium antagnonist 55% 14% Anti-arrhymic agents 46% 17% Nitrates 90% 94% Diuretics 19% 23% ACEI 50% 63% Changing pattern of clinical for in China Trial CCS-1(91-95) CCS-2(2000) Mean length ofnull 一、干预策略 1、迅速使用阿司匹林 及硝酸甘油； 2、与急救中心联系（120）； 3、知道能提供24小时心脏急救的医院。 入院前任务 null二、医院条件 24小时配合有这样的医护人员1、能够完成包括ECG在内的初步检查； 2、能作心脏监护和ACLS； 3、能作再灌注治疗。 null三、院前急救1、舍下含服硝酸甘油（5min×3次） 2、嚼服阿司匹林300mg 3、必须有一个能提供除颤的入院前急救 系统（救护车均装备一台除颤器） null 1）救护车上有医生； 2）入院前转运长达90min； 3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。 4、院前溶栓 null 1）休克症状； 2）心衰（肺充血） 3）心率＞100次/分； 4）收缩压＜100mmHg。5、运送到心脏介入中心 null四、急诊心梗的诊断新概念 （欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J 2000：21）1、典型血肌钙蛋白升高和降低过程或加上心梗系 列化标记物CK-MB迅速升高和降低动态变化过 程，并至少合并一项 1）缺血症状 2）心电图出现病理性Q波 3）缺血性心电图改变（ST-段抬高或下移） 4）冠心病介入治疗 null 有下列之一可确诊为心肌梗死 1）心电图系列观察出现新的病理性Q波 患者可有或无症状 心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关） 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。 2、确定心肌梗死标准null五、急诊科的初步诊断于治疗1、处理重点 1）10min完成临床检查 2）12导联心电图 3）进门—溶栓“少于30min” 2、检查/定性与危险性确定 1）心电图变化 2）心肌坏死标记物 3）监护 null3、常规措施 1、氧气 2、硝酸甘油 3、阿司匹林、抵克力得 4、止痛剂 5、阿托品 6、β受体阻滞剂 7、ACEI 8、肝素 9、钙拮抗剂 10、他汀类降脂药 null 溶栓 血管成形术 4、血运重建治疗AMI的治疗史回顾AMI的治疗史回顾50年代：卧床休息 死亡率30%左右 镇静止痛 对症治疗 60年代：冠心病监护病房（CCU） 心电血压监护 抗心律失常药物，电除颤 AMI的治疗史回顾AMI的治疗史回顾70年代：Swan Gane导管 死亡率14%左右 血流动力学监测 血管活性药物应用 IABP、CABG 以处理并发症为主的被动治疗为主线。 nullAMI的治疗史回顾80年代：溶栓治疗——成为AMI治疗主线，是AMI治疗 史对死亡率下降最显著的治疗。 GISSI试验：AMI后1小时溶栓死亡率下降近50%； ISIS试验：AMI后4小时溶栓死亡率下降近53%； 9个AMI溶栓试验：AMI在6小时内死亡率下降20%。 null90年代急性心肌梗塞的介入治疗开展急诊PTCA的分类 Ⅰ级PTCA是指直接PTCA Ⅱ级PTCA是指立即PTCA 挽救性PTCA 延迟PTCA 选择性PTCAAMI的治疗史回顾 现代心梗再灌注治疗 （三联疗法Triple Therapy） 现代心梗再灌注治疗 （三联疗法Triple Therapy） 心梗联合疗法（药物+PTCA+Stent） AMI溶栓（半量） 血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂 介入治疗（PTCA+Stent） null