人格障碍

人格障碍 人格障碍 一、概述 *​ 什么是人格障碍 *​ 人格障碍的识别 *​ 人格障碍的应对和处理 刘某，男，二十五岁，机关工作人员： “我从小学习成绩相当好。但平常我总觉得同学们嫉妒我的才能，总是用一种异样的目光看我，他们虽然否认，但我觉得他们说的不是真话，是在为自己辩解。我也爱顶撞班主任，觉得他的想法经常是错误的。我认为我在别人眼中属于人见人恨那种人。他们也一定认为我思想简单，最好欺负。    “从读书时起，任何人做什么事，说什么话，我都从心底怀疑。我为什么要信任他们呢？如果信任他们，说不定哪天他们就会利用我的信任加害于我。” 张某，男，十九岁，待业： “我在家排行老大，从小就很懂事，对自己极为严格，一点时间也不许自己浪费，深得老师喜欢。父亲曾给我买了块表，作为奖励。一次早操中将表弄丢了，我极度内疚，时常到处努力寻找，但始终未找到，成绩也开始下降。 “平时我喜欢坐在家里的新沙发上看书。一次母亲说，别把沙发坐坏了。从此我果真再也不敢坐沙发，后来竟看见椅子也害怕了。 “我最苦恼的，是担心小便失禁，老想去厕所，但又自觉不该去。越想控制则想去厕所的念头越强烈。近段时间以来，我老是想椅子该不该坐、泡在盆里的衣服是现在洗还是过一会儿洗，反复检查电灯开关，出了门要反复看是否关好锁好等等。如今什么事也做不了，真苦不堪言。” 李某某，男性，26岁，个体卡车司机： 自幼好动、顽皮，读小学时就喜欢欺负同学、逃学、撒谎、经常偷拿父母的钱和同学的文具，多次留级。初中时曾因斗殴伤人和强奸未遂而两次被拘留。20岁时因盗窃而被劳动教养。期满回家后被街道照顾到纸箱厂工作，但不遵守厂规，经常无故旷工，到处惹是生非，不久即遭辞退。以后曾在多家单位做临时工，但要么被提前解雇、要么自己不辞而别、要么因为被司法机关处理而中断工作。家人凑钱助其学习驾驶，以后替人运输货物，但经常卤莽驾驶或酒后开车，并多次违章受罚。 在初中阶段就与女同学“谈恋爱”并发生性关系，以后曾与多名女性同居，但持续均不长，常常是对方难以忍受其打骂而分手。24岁时曾与一饭店女服务员结婚，仅半年后就离异。平时尽管经常在聚众斗殴时替人“出头”，却从未有过亲密朋友。 什么是人格障碍 定义—人格 *​ 独特性：认识环境、建立关系、看待自我 *​ 发展性：先天素质、后天环境共同作用 *​ 恒定性：适应环境、处理事物的方式 定义—人格障碍 *​ 持久（Persistent），普遍（Pervasive），不能变通的行为方式（Problematic） *​ 通常表现为认知、情感、人际关系或者冲动控制等方面的异常偏离 *​ 自身痛苦且社会适应不良 *​ 常合并有其他精神障碍或物质滥用 二、现行的人格障碍分类 A组 奇特/古怪 偏执性人格障碍 *​ 主要特征：广泛的猜疑和不信任他人 *​ 患病率：0.5%-2.5%（社区） 2%-10%（门诊） 10%-30%（住院） *​ 男性>女性 *​ 家族史（遗传易感素质） 偏执性人格障碍（续） *​ 童年期：孤独、缺少同伴、社交焦虑或恐惧、过分敏感、言辞刻薄 *​ 成年期： *​ 猜疑被伤害、欺骗 *​ 不信任人 *​ 善于记仇 *​ 对自己的评价不切实际 *​ 固执、情绪化、易推诿、善讥讽和批评他人 *​ 随年龄增长渐趋缓和 分裂样人格障碍 *​ 主要特征：观念、外貌和行为奇特，人际关系有明显缺陷，且情感冷淡 *​ 患病率：0.5%-1% *​ 男性>女性 *​ 遗传学上与精神分裂症有一定联系 分裂样人格障碍（续） *​ 儿童少年期：孤僻、少同伴、社交焦虑、成绩下降、耽于奇特的幻想 *​ 成年期： *​ 孤独、退缩、被动、与家庭和社会疏远 *​ 独来独往，极少主动去与别人接触 *​ 面部表情少，兴趣爱好贫乏，情感冷淡 *​ 言语结构松弛、离题或模棱两可 B组 戏剧/乖僻 反社会性人格障碍 *​ 主要特征：行为不符合社会、社交严重不良 *​ 患病率：1.9%-2.9%（社区） 3%-30% （门诊） 60%以上（特殊人群） *​ 男性>女性 *​ 家族史（遗传易感素质） 反社会性人格障碍（续） *​ 18岁前：各种品行障碍表现 *​ 成年后： *​ 无视他人的或公众的利益、权益和感情 *​ 不择手段满足自己一时的快乐和欲望、忍耐力低 *​ 缺乏周密的计划，不计后果 *​ 缺乏责任感、漠视规章制度 *​ 经常欺骗说谎或暴力攻击 *​ 缺乏罪责感和悔恨感，屡教不改 反社会性人格 *​ 21岁后趋向缓解，缓解率随着年龄增长增高 *​ 50%在30岁以后不再符合此诊断 *​ 80%在45岁以后不再符合此诊断标准 *​ 20%未缓解者则将形成严重的社会适应问题 *​ 社会经济状况较差者、女性、以及起病年龄较低者预后较差 冲动性人格障碍 *​ 主要特征：行为和情绪具有明显冲动性 *​ 患病率：0.9% （终生患病率：6.8% ） *​ 男性>女性 *​ 多为继发性 冲动性人格障碍（续） *​ 行为不可预测，不计后果 *​ 好争吵攻击， 易失控和爆发愤怒 *​ 做事缺乏连贯性，反复无常 *​ 冲动性攻击行为一般持续时间不长（<30’）事后感到缓和或释放，此后懊恼或迷惑 *​ 间歇期基本正常，人际关系好于反社会性人格 *​ 可有发育延迟历史、中枢神经系统异常等 表演性人格障碍 *​ 主要特征：过分感情用事或以夸张言行吸引他人注意 *​ 患病率：1.5%-3%（社区） 10%-15%（门诊、住院） *​ 女性>男性 *​ 家族成员中有此人格者较一般人群多 *​ 心理因素为主 表演性人格障碍（续） *​ 人格不成熟、情绪不稳定 *​ 难以保持长久的社会联系和人际关系、不体谅他人 *​ 试图操纵别人，或试图得到别人的保证和赞同 *​ 对人过分亲热，但持续时间不长 *​ 自我中心、不能耐受寂寞 *​ 言语观点夸张、追求新奇 *​ 易受暗示、依赖性强 *​ 可能有各种躯体不适或病症，但与解剖/生理规律不符 边缘性人格障碍 *​ 主要特征：人际关系、自我认知和情绪活动不稳定，易走极端 *​ 患病率：1%-4.5%（社区） 8%-10%（门诊） 15%以上（住院） *​ 约75%为女性 *​ 一级亲属中该型人格者较正常人群高5倍以上，物质依赖、反社会性人格、心境障碍的比例也较高 边缘性人格障碍 *​ 情绪不稳定 *​ 人际关系易走极端 *​ 不顾后果冲动行事的倾向 *​ 缺乏预见和解决问题的能力 *​ 缺乏对挫折的耐受力 *​ 自我意识、目的性和个人偏好紊乱 *​ 惧怕孤独或被遗弃 *​ 持久地感觉空虚 *​ 自杀倾向 C组 焦虑/恐惧 依赖性人格障碍 *​  主要特征：缺乏自信、在社会生活中缺少独立性 *​  患病率：占精神科门诊和者的2.5% *​  女性>男性 *​  在多子女家庭中幼子（女）较易形成这类人格障碍 *​  与遗传、心理因素有关 *​  与早期母子分离可能有关 依赖性人格障碍 *​ 过分强烈地需要他人的保证 *​ 难以打消疑虑 *​ 有寻求经常接触的倾向 *​ 对他人的帮助过分讨好地表示感谢（因而使他人自我感觉良好） *​ 回避作出决定或长期难以作出决策 *​ 问题出现越来越多 强迫性人格障碍 *​ 主要特征：过分要求秩序严格和完美，缺少灵活性、开放性和效率 *​ 患病率：1.5%-6.5% （社区） *​ 男性>女性 *​ 可能与遗传和心理因素有关（ 72%的强迫性神经症患者病前有强迫型人格） 强迫性人格障碍 （续） *​ 按部就班，生怕遗漏某一要点 *​ 沉浸于琐碎事务中无法脱身 *​ 过分仔细和重复 *​ 追求完美 *​ 责任感过强，苛求，无法与人合作，不接受别人的批评和帮助 *​ 经常处于紧张、焦虑状态 *​ 顽固、一本正经、缺乏幽默感、犹豫不决、冷酷 三、人格障碍的识别与诊断 人格障碍的诊断标准 *​ 症状标准 *​  个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项： *​  （1）认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离； *​  （2）情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离； *​  （3）控制冲动及对满足个人需要的异常偏离； *​  （4）人际关系的异常偏离。 人格障碍的诊断标准 *​ 严重标准 *​  特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良。 *​ 病程标准 *​  开始于童年、青少年时期，现年18岁以上，至少已持续2年。 *​ 排除标准 *​  人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。 最适标准 *​  人格障碍 最适标准 *​  *​  反社会性 违法、攻击、冲动、不负责任的行为（不能 *​  维持长久的工作或学习） *​  强迫性 完美主义，因此妨碍任务的完成（不安全 *​  感，穷思竭虑，反复核查，惟恐疏忽） *​  表演性 一旦不引人注目就会显示强烈的不满情绪 *​  （情感反应强烈易变，完全按个人情感判断 *​  好坏） *​  分裂样 对人（包括对家人）冷淡无情；离奇的思 维或言语，行为或外表奇特古怪 最适标准 *​  人格障碍 最适标准 *​  *​  偏执性 毫无根据地猜疑别人会利用、伤害或欺骗他 *​  （脱离实际地好争辩与敌对，固执追求个人不 *​  合理的权益） *​  冲动性 （不能控制不适当的发怒，易与人争吵或冲突） *​  边缘性 竭力避免真实或想象中的被遗弃 *​  依赖性 个人生活的大多数重要方面需要他人为其承担 *​  责任 *​  辅助检查 心理测验 *​ 传统工具 *​  * 投射测验（罗夏墨迹、主题统觉） *​  *多相问卷调查表（MMPI、MPDS、MCMI） *​ 成套检查工具 *​  * NEO-PI、NEO-PI-R、PAI、TPQ、PDQ-IV、 辅助检查 *​ MMPI（1943, 1989）, MMPI-Ⅱ（1992）： *​ 567个条目，16岁以上、初中以上文化程度使用 *​ 效度量表(7个)：？, L, F, K, VRIN, TRIN, Fb *​ 临床量表(10个)：疑病(Hs)，抑郁(D)，歇斯底里(Hy)，心理病态(Pd)，男性特质-女性特质(Mf)，偏执(Pa)，精神衰弱(Pt)，精神分裂(Sc)，轻躁狂(Ma)，社交内向性(Si) *​ 两点组合模式 *​ MMPI-A（1992）： *​ 478个条目，适合14-18岁使用 *​ MCMI-Ⅲ （Million临床多轴检查问卷）（1994） *​ 175个条目，28个量表，18岁以上、初中以上文化程度使用 辅助检查 定式诊断工具 *​ 国际人格障碍检查（IPDE） *​ DSM-III-R人格障碍定式访谈（SIDPD） *​ 人格障碍诊断性访谈（DIPD） *​ DSM-III-R定式临床访谈（SCID） 辅助检查 神经生物学检查 *​ 电生理：EEG、BEAM、BEP等 *​ 结构性成像：CT、MRI等 *​ 功能性成像：SPECT、PET等 *​ 其他：5-HT、NE、性激素、甲状腺激素、血脂等 四、人格障碍的应对和处理 偏执性人格 *​ 保持适当界限 *​ 留心对方在交往和心理感受方面哪怕最细微的曲解 *​ 不要过分友好或好奇，保持礼节性、尊重、诚实、开放的态度 *​ 避免轻慢、贬损、反驳对方，或与其争吵，尝试说服、解释 *​ 信息公开，坦诚相见，不留把柄 分裂样人格 *​ 保持敏感、机智和热情 *​ 发展信任关系（能忍耐长时间的沉默与尴尬处境） *​ 在对方能承受的范围内鼓励其参与社交活动 *​ 鼓励学习综合应对技巧（交往技巧、松弛技巧、业务技巧、管理技巧） 反社会性人格 *​ 掌握尽可能多的过去历史 *​ 交往中不要轻易相信其所说的一切 *​ 创造开放、坦诚和信任的关系，接纳对方 *​ 设定明确的交往界限 *​ 别指望自己会喜欢这类人（保持冷静和镇静的举止） *​ 对其社交问题提供实用性的帮助 *​ 别指望其能“奇迹般痊愈” 边缘性人格 *​ 设定清楚的界限，掌控双方的交往 *​ 能预期对方的一些行为，提出直率而清晰的引导 *​ 坦率指出其行为的不良后果，引导其对自己行为负责 *​ 保持冷静和客观 *​ 解决危机问题 表演性人格 *​ 避免表现出讨厌和恼怒 *​ 保持温和、镇静和关注，对其情绪化观点要坚决指出 *​ 不要强化和鼓励表演行为 *​ 澄清自己的观点和态度 *​ 学会处理性诱惑行为 依赖性人格 *​ 在工作和交往中要设置限制、规则、计划和目标 *​ 鼓励其建立自信和作出决定 *​ 下达清晰的任务指令 *​ 培养其内省力 *​ 鼓励其增进对外界的兴趣 *​ 避免不必要的保证和承诺 强迫性人格 *​ 多采用平等沟通和讨论，令其获得控制感 *​ 帮助其建设性地应用强迫人格特点 *​ 鼓励学习综合应对技巧（交往技巧、松弛技巧、业务技巧、管理技巧等） *​ 指令要明确而详细 *​ 鼓励参加能带来快乐和满足的活动 *​ 避免施加过度压力 暴力攻击行为 *​ 决不要麻痹大意 *​ 尽量让对方讲话 *​ 仔细发现愤怒的迹象 *​ 不逞英雄 *​ 注意个人空间和身体姿势 *​ 提供支持性的反馈 *​ 努力为对方提供选择 *​ 设定限制 人格障碍 共病 *​ 人格障碍不仅可以与其他精神疾病共患，亦可在不同类型人格障碍之间相互伴发 *​ 多轴诊断 轴Ⅰ 精神疾病 轴Ⅱ 人格障碍 人格障碍 共病的影响 *​ 加重精神疾病 *​ 难治性精神疾病 *​ 不良的结局 *​ 再住院率高 *​ 长期存在心理社会危机（自杀风险高） 人格障碍治疗的进展 *​ 初级阶段: 1990年以前 *​ 精神分析为基础的治疗 *​ 环境疗法: 主要在司法机构中开展 *​ 除有关精神病态的少数评估外，极少开展评估工作 *​ 中级阶段: 1990年至今 *​ 治疗方法大量涌现 *​ 目前已有至少12种较为成熟的治疗方法 *​ 治疗结局的研究开始出现 *​ 高级阶段:今后发展 *​ 整合的，折中的治疗模式 治疗原则 采用个体化的治疗策略——社会、家庭、心理和生物学等多种疗法的整合，目的重在改善不良的社会适应行为 当今治疗的整合趋势 *​ 普遍性机制 *​ 定式疗法 *​ 理论相似 心理社会治疗 *​ 建立良好互动的医患关系 *​ 教育、训练和安排 *​ 适当的管理辅以环境（食物）改善、家庭干预以及社交技巧训练等 *​ 支持性心理治疗、认知行为治疗、集体心理治疗等 药物治疗 *​ 按照不同的生物学维度或人格特征“谱系（分组）”选择适当的药物，而非针对某一具体的诊断亚型 *​ 情感不稳定症状：“心境稳定剂”类的锂盐、卡马西平等，以及单胺氧化酶抑制剂类药物等 *​ 冲动-攻击症状：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）类药物等 改变的阶段 *​ 安全: 通过干预保证患者和他人的安全 *​ 自制: 通过干预使情感和行为的不稳定能得到制约 *​ 调控: 通过干预减少症状，控制情感和冲动，提高对情感和冲动的自我管理能力 *​ 改变: 通过干预改变导致问题行为的认知、情感和状态因素 *​ 和谐: 通过干预关注核心病理问题和塑造新的自我感受、更整合和具有适应性的自我和人际间系统 干预的序列 *​ 安全: 结构和支持方面的规定 *​ 自制: 一般支持和自制干预 药物 *​ 调控: 药物 认知-行为干预 *​ 改变: 认知、人际关系、精神动力学干预 *​ 和谐: 强化的认知和精神动力学干预 *​ 司法精神病学研究的 *​ 现状和热点问题