气管插管技术

null气管插管及困难气道气管插管及困难气道 北京顺义区医院 麻醉科 张益国 气管内插管气管内插管----目的和意义 建立通畅稳定的气道以便通气。 而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。 气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种IＣＵ、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。 因此每位临床医师都应当掌握这项技术。建立气道的方法建立气道的方法稳定性气道: 1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。 过度性气道: 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、 环甲膜穿刺等。气管插管涉及的内容气管插管涉及的内容插管前估计 设备条件 麻醉用药方法 插管技术 并发症的预防 困难气道的处理nullAnatomy of Airway解剖解剖 识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。nullnull正确的插管体位正确的插管体位在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。气管导管的深度气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。null插 管 前 估 计插 管 前 估 计 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。 临床最常用的检查方法有： 1、口腔：牙齿、张口度 2、改良的Mallampati分级： 3、甲颏距离： 4、下颚前伸的能力： 5、颅颈运动－寰椎关节的伸展：改良的Mallampati分级改良的Mallampati分级甲颏距离 (Thyromental distance)甲颏距离 (Thyromental distance)头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。 正常值在6.5 cm以上。下颚前伸的能力下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动； 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展nullCormack &Lehane的喉镜分级Cormack &Lehane的喉镜分级气管插管需要的条件气管插管需要的条件给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩 完备的，固定的－麻醉机（呼吸机）和高压氧源 监测通气和氧合的设备 脉氧仪，呼末二氧化碳 气管插管的设备 气管插管的设备气管插管的设备喉镜和多种镜片 （充足的电源） 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探条） 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳 可靠的吸引装置 训练有素的助手nullOropharyngeal AirwayOropharyngeal AirwayOral Bite-Block Berman Oral Airway Guedel Oral Airway Cuffed OroPharyngeal Airway -- COPA Berman Oral AirwayGuedel Oral AirwayCOPAOral Bite-BlockNasopharyngeal AirwayNasopharyngeal Airway Nasal O2 Cannula Nasopharyngeal Airway Tube Nasopharyngeal Airway Nasal O2 Cannula病人的准备－预充氧病人的准备－预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。nullnullBag-Valve-Mask Ventilation (BVM)Bag-Valve-Mask Ventilation (BVM)Pocket Mask通气和氧合通气和氧合通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要监 测监 测呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2 麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导的方法麻醉诱导的方法表面麻醉及清醒插管 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导（在术前用药的基础上） 快速诱导：全麻药、肌松药。 慢速诱导：镇静-镇痛药、表面麻醉。 三种诱导方法的特点三种诱导方法的特点表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管较困难。 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 有发生误吸的可能。 病人无痛苦，插管较容易。 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择诱导方法的选择正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤null经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。 经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。nullnullnull导管插入气管间接征象导管插入气管间接征象----双肺呼吸音 ----胃内无呼吸音 ----胃无充气膨胀 ----胸廓起伏 ----吸气时肋间隙饱满 ----自主呼出较多气体 ----呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失 ----按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 ----自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 ----脉搏氧饱和度良好导管插入气管直接征象导管插入气管直接征象----明视导管在声带之间 ----纤维气管镜可见气管环和隆突 ----二氧化碳呼吸波 经鼻腔盲探插管术经鼻腔盲探插管术应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。 当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气管。 null 必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。 必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。 null纤维镜引导下经鼻插管困难气道的定义困难气道的定义困难气道： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。 困难气管内插管： 经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 面罩通气困难： 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气。困难气道的分类困难气道的分类 通气困难 插管困难 急症气道 非急症气道 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道 null处理困难气道的方法处理困难气道的方法ASA推荐： 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道－气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径） 正常 前位喉 正常 前位喉GEB 或 管芯GEB 或 管芯 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB插管探条）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法nullTrachlight -WandMcCoy 喉镜McCoy 喉镜 McCoy喉镜的尖端成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。喉罩的应用喉罩的应用 Laryngeal Mask Airway ------ LMA nullLMA-ClassicILMA-FastrachLMA-FlexibleLMA-Prosealnullnullnull纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管对张口度、颈部活动度要求甚低。 损伤小、并发症少。 需要病人的合作－清醒插管。 用于非急症气道。Fiberscope Flexible BronchoscopeFiberscope Flexible Bronchoscope逆行插管逆行插管 Retrograde Intubation set null 食道－气管联合导管 （Esophageal-Tracheal Combitube ETC）食道－气管联合导管 （Esophageal-Tracheal Combitube ETC） InsertionInsertionVentilationVentilationnull环甲膜穿刺 ＋ 经气管喷射通气nullPercutaneous Dilatational Tracheostomy -- PTDnullnullnullCompare Percutaneous with Surgical Tracheostomy WoundnullCricothyrotomy Catheter (1)nullCricothyrotomy Catheter (2)null Trantracheal CatheterASA困难气道处理规则ASA困难气道处理规则ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图null小 结小 结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。 2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。小 结小 结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。 4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”。小 结小 结5、插管医师的三项主要职责： 1）认识可能发生的气道问题； 2）预防措施； 3）气管插管失败后确保病人安全的方法。nullThanks!