宫外孕误诊为阑尾炎的原因探讨

宫外孕误诊为阑尾炎的原因探讨 宫外孕误诊为阑尾炎的原因探讨 输卵管妊娠是已婚育龄妇女的常见病之一 ,通常有停经史 ,突然腹痛 ,同时伴不规则阴道流血 ,头昏眼花 ,恶心呕吐 ,出冷汗 ,面色苍白甚至晕倒。体检时脉博增快 ,血压下降 ,腹部有压痛、反跳痛 ,以患侧为明显 ,且多有移动性浊音。妇检有宫颈举痛 ,腹腔穿刺及阴道后穹隆穿刺多可抽出不凝固的血液。化验检查ＲＢＣ和Ｈｂ值下降 ,诊断一般不困难 ,也易与急性阑尾炎的鉴别。然后症状不典型的患者 ,尤其是采取了节育措施及“未婚”者 ,往往容易误诊。笔者认为这种误诊有如下十种原因。 1 )　以右下腹疼痛为主诉 ,病程进度慢 ,失血症状不突出。通常输卵管妊娠破裂 ,因大量失血 ,在短时间内即出现上述典型症状。这在急性阑尾炎患者中也是常有的。主要是患者的出血速度慢 ,机体得以代偿 ,从而失血症状不突出。但由于血液的局部刺激 ,有时甚至合并感染则更加重了这种刺激 ,因而以右下腹疼痛为突出症状 ,这是造成本病误诊的直接和根本的原因。 2 )　患者采取了节育措施而勿视本病的发生。这种情况主要是输卵管复通 ,瘘管形成等导致有受孕的机会。又因术后输卵管粘连 ,迂曲 ,狭窄使管道不畅 ,致受孕卵运动受阻 ,孕卵还来不及到达宫腔就着床于输卵管从而发病。上环虽然对输卵管无直接影响 ,但如上环并有感染 ,输卵管则可能受累 ,进而影响其管道通畅导致发病 ,随着计划生育工作的深入开展 ,带环受孕 ,输卵管结扎术后复孕屡见不鲜 ,出现宫外孕也有不少报导。外科工作者对此类患者警惕性不高是造成本病误诊的一个重要原因。 3)　忽视月经史。通常由于孕卵着床生长发育 ,输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素 (ｈＣＧ)使子宫肌肉增生肥大 ,子宫内膜呈脱膜变化 ,因而出现停经 ,临床上常有明确的停经史。所以忽视月经史的询问及对输卵管妊娠时子宫内膜的变化 ,也是造成本病误诊的另一个重要原因。 4)　不伴有阴道出血。阴道出血系因输卵管妊娠中止后 ,子宫内膜因内分泌作用转变成的蜕膜也随之发生退行性变与坏死而引起的。另外则来自输卵管出血经由宫腔向外排流所致。对于有停经者而无阴道出血的病人 ,尤其是平素月经常有推迟的患者 ,失去警惕 ,也是本病误诊的一个常见原因。 5)　对“不孕症”患者及“未婚”者发病放松警觉。对于“不孕症”病人患者宫外孕过去报导不少 ,认为输卵管炎症、畸型、粘连狭窄 ,纤毛发育不良等导致孕卵运动受限 ,而发生输卵管妊娠 ,另一个原因是卵子向外游走 ,卵子受精以后 ,经腹腔绕入另一例输卵管内 ,由于受精卵到达时已有着床能力 ,故即在此着床发育导致发病。 6)　人工流产后发病。考虑有这样二种情况。 (1 )输卵管妊娠。此时输卵管妊娠的绒毛所产生的ｈＣＧ使子宫内膜增生肥大且较软 ,子宫内膜呈蜕膜变化 ,出现停经。妇检子宫增大 ,误诊为宫腔内妊娠而行刮宫术。实际上刮宫并没有破坏胚囊 ,位于输卵管内的胚囊继续生长 ,终致破裂出血而发病。 (2 )输卵管与宫腔同时妊娠。此时有两个孕卵分别于输卵管与宫腔着床 ,刮宫术虽破坏了宫腔内的胚囊 ,但输卵管内的胚囊依然继续生长 ,最终必然导致破裂。上述二种情况 ,在临床上并不多见 ,尤其是后一种情况更是少有。此时 ,可将刮出之子宫内膜置于清水中检查 ,如见有漂浮的绒毛则可证实为宫腔妊娠 ,反之其面仅呈颗粒状 ,不见绒毛 ,则非宫腔妊娠。有条件时送病理检查 ,则更为可靠。 7)　未做常规妇检及阴道后穹隆穿刺。输卵管妊娠破裂时 ,血液流入腹腔 ,刺激子宫直肠窝 ,肠道后穹隆常饱满 ,有触漏。如将子宫颈向上或左右轻轻触动时 ,可引起剧烈疼痛 ,临床上称之为子宫颈举痛。这是由于触动子宫颈时牵引了破裂部位或震动盆腔内的血液及血块 ,加重了对腹膜的刺激而引起。此乃输卵管妊娠破裂的特征之一。内出血多尚未凝固时 ,子宫在血液中还有漂浮感。子宫虽增大 ,但比停经月份小。另外破裂出血时 ,子宫直肠窝积有血液 ,除非时间长血液凝固外 ,阴道后穹隆穿刺 ,一般都能抽出不凝固的血液。 8)　未采用腹腔穿刺检查法。腹腔刺法是一种简单易行而及时有效的诊断方法。在输卵管妊娠破裂出血 ,尤其是出血量多时 ,阳性率相当高 ,而急性阑尾炎早期常为阴性 ,晚期为混浊的渗出液甚至是脓性液 ,两者截然不同。故腹腔穿刺对鉴别宫外孕与急性阑尾炎有特殊意义。外科工作者应该提倡使用。 9)　未做“Ｂ”超检查。“Ｂ”超检查对宫外孕的诊断有着极为重要的作用 ,是鉴别宫外孕与急性阑尾炎的重要手段 ,建议常规应用。 1 0 )　未能合理运用检验手段及全面分析检验结果。