null急性肺血栓栓塞症
规范化诊断治疗黄 岚
第三军医大学全军心血管病研究所
2010.4.7急性肺血栓栓塞症
规范化诊断治疗null急性肺栓塞(PE)血栓或其他性质栓子(气体、羊水、脂肪等)顺血流堵塞肺动脉
多数栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT),肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症(VTE)。
null流行病学特点相对常见病
住院病人发生率0.4%
美国每年PE新发人数超过60万
欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%
国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4-11%
null误诊和漏诊率高
每年仅40-53/10万确诊
误诊漏诊率均在80%以上。
死亡率高,但治疗有效
未经治疗者病死率高达25 %~30%
合理治疗使病死率降至2%~8%
再栓塞率高
1/3的患者发生再栓塞
PE的发病机制和临床表现PE的发病机制和临床表现90%患者PE继发于深静脉血栓(DVT),40%近端DVT患者并发肺栓塞
肺栓塞往往发生于DVT后3-7天PE易患因素PE易患因素除约20%的患者未发现任何原因外,大多数肺栓塞患者都存在易患因素
易患因素包括患者自身因素和外界因素,是自身因素和外界因素相互作用的结果
根据引起肺栓塞可能性大小分为强、中、弱致病因素nullData from Circulation,2003PE临床表现谱PE临床表现谱因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, 临床表现谱很宽。
从1~2 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。null10%患者症状出现后1小时猝死
5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱(>30%-50%的肺血管床堵塞)
>50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤,预后差
0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压null常见症状null常见体征实验室和影像学表现实验室和影像学表现D-二聚体
多排螺旋CT血管造影
下肢静脉超声成像
肺通气-灌注扫描
肺动脉造影
胸片
心脏超声
心电图
动脉血气
null是纤维蛋白降解产物,对PE敏感性高92-100%,特异性差
阴性预测价值大,主要用于排除诊断。
ELISA法定量测定血浆D-二聚体,低于500 μg/L有排除诊断意义
D-二聚体检测 nullD-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响,具体应
用中需结合临床可能性评分进行综合判断。
低危患者,不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测,只要D-二聚体阴性,就能排除肺动脉血栓栓塞诊断;
中危患者,只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞;
高危患者,即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。 null肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切
肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式
90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT,
诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。
对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成,除常规下肢静
脉超声外,对可疑患者推荐行加压静脉超声成像 下肢静脉超声 加压静脉超声成像
Compression Venous Ultrasonography,CUS 加压静脉超声成像
Compression Venous Ultrasonography,CUS 通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据
90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有DVT,因此CUS是PE筛查的手段 nullCUS诊断近端血栓的敏感性90%,特异性95%
CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除或明确诊断nullA.血管超声(未加压) B.加压血管超声 C.CT示下肢静脉血栓
null在临床应用中,如果CUS检查发现近端DVT,结合临床表现及可能性评分,往往可以确诊肺动脉血栓栓塞;
对远端静脉血栓形成的患者,则需进一步结合多排螺旋CT血管造影、肺通气-灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。多排螺旋CT血管造影能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损, 或完全性充盈缺损,远端血管不显影。
诊断PE敏感性90% ,特异性78%~100%, 有替代肺血管造影之势。
局限性:对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限,正常结果并不能除外单发的亚段PE 。
多排螺旋CT血管造影null肺动脉/主动脉比值增加,肺动脉内低密度充盈缺损null临床上,多排CT成像应结合患者临床可能性评分判断
低危和中危患者,如果多排CT成像结果正常,可排除肺动脉血栓栓塞
高危患者,多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞
如果多排CT成像显示段或段以上血栓,能确诊肺动脉血栓栓塞
对可疑亚段或以远血栓,则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气-灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。肺通气-灌注扫描 肺通气-灌注扫描 与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损
不受血管粗细的影响, 对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值
对PE的敏感性92%,特异性87%,单凭此项检查有一定的误诊率
有基础心肺疾患, 老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。
null肺动脉造影
是诊断肺栓塞的“金
”
通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用
对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的
同时进行介入治疗
nullA 正常 B 肺栓塞null胸 片
典型表现为楔形阴影
可有异常表现,但非特异
如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等
胸片正常不能除外PE
胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛
心脏超声心脏超声右室壁运动幅度降低
肺动脉高压/右心室高负荷表现
偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。 主要异常征象null对高危如合并低血压/休克等患者有一定诊断价值
对低危和中危患者诊断意义不大,主要是帮助预后评估和除外其他心血管疾患心电图心电图典型表现为SⅠQⅢTⅢ波型
多为非特异性,一过性
电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等
SⅠQⅢTⅢ典型波型SⅠQⅢTⅢ典型波型null典型表现是低氧、低碳酸血症。
20%以上患者动脉氧分压正常,15%~20%肺泡一动脉氧分压差正常。
血气异常有提示意义,正常也不能排除PE。
动脉血气分析PE诊断PE诊断临床表现非特异,与许多其它心肺疾病类似
常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性
误诊漏诊率高
早期识别和诊断是难点PE的规范化诊疗程序 PE的规范化诊疗程序 临床可能性评估
选择相关检查的推荐意见 European Heart Journal 2008null对有呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等PE临床表现,尤其伴有静脉血栓栓塞危险因素的患者,应进行PE可能性的临床评估。
常用评估标准有加拿大wells评分和修正的Geneva评分
1.PE患病可能的临床评估Geneva评分 Geneva评分 null加拿大wells评分 null两种评分标准均简单,所需临床资料易获得,可在基层医院普及
PE发生率<10%为可能性小(low),30%左右为中等(intemediate),65%以上为可能性大(high)。
null2.合理的检查和排除手段根据PE可能性评分结果,结合患者具体情况,选择合理的检查手段,排除或明确诊断nullPE高危患者nullPE中危和低危患者PE中危和低危患者nullPE的危险分层及预后评估PE的危险分层及预后评估评价指标nullPE治疗方式PE治疗方式减轻或解除血栓负荷
溶栓
外科取栓
经导管取栓和碎栓
抗凝
初始抗凝
长期抗凝
下腔静脉滤器null对有PE高危/中危危险因素但仍处诊断过程中的患者立即给抗凝治疗 (IC类证据)
对诊断PE患者根据危险分层选择治疗方式null立即给普通肝素抗凝 (IA类证据)低分子肝素的使用缺乏循证医学证据,尤其对低血压、休克患者
对伴心源性休克/持续低血压的高危患者行溶栓治疗(IA类证据)溶栓治疗的时间窗为症状出现后14天,48小时内溶栓患者获益最大。 高危患者null常用溶栓药物的给药方法 null溶栓有禁忌症或失败的患者行外科手术取栓(IC类证据)或经导管取栓(IIC类证据)
对低血压患者给予升压药物(IC类证据)
不推荐积极补液(IIIB类证据)null不推荐常规溶栓治疗,
但对中危无禁忌症患者也可考虑溶栓治疗( IIB类证据),低危患者不进行溶栓治疗(IIIB类证据)
中危/低危患者null无肾功能不全的患者推荐肝素作为初始治疗(IA类证据)
有岀血高风险或重度肾功能不全患者推荐普通肝素使APTT延长1.5-2.5倍(IC类证据)
初始肝素或低分子肝素治疗至少维持5天,达到目标INR时可用维生素K拮抗剂代替( IC类证据)长期抗凝长期抗凝腔静脉滤器(IVC)腔静脉滤器(IVC)
目的:预防再发PE
部位:下腔静脉
肾下段
方式:永久、可回收 null
并发症发生率高
永久性下腔静脉滤器置入:
早期并发症: 滤器置入部位血栓(10%)
晚期并发症:再发DVT (10%)
5年闭塞率(22%)
9年闭塞率(33%)null可回收下腔静脉滤器置入:
要求2周内取出,但往往留置时间偏长
部分单中心资料表明可回收滤器能有效预防PE再发,是安全的。
滤器回收后很少再发血栓栓塞事件。
并发症:滤器移位和血栓形成(10%) null下腔静脉滤器置入
再发PE发生率降低
代价是DVT的发生率升高
患者总的生存率并没有影响。 IVC的使用原则PE患者不常规推荐使用IVC (IIIB类证据)
对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高的患者可以使用IVC (IIB类证据) IVC的使用原则小 结小 结肺栓塞是临床常见病
缺乏特异临床表现
误诊漏诊率高、死亡率高
null提高医生诊断肺栓塞的意识
对有临床表现患者早期进行PE可能性评分
根据可能性评分按规范化
明确诊断
根据PE危险分层选择合理的治疗方式
null