挤压综合征

null挤压综合征 Crush syndrome挤压综合征 Crush syndrome null挤压综合征（Crush syndrome）是在伤员被救出、局部压迫解除后出现的危及生命的综合征。四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭受重力挤压，在挤压解除后，由于肌肉缺血性坏死或缺血后再灌注损伤，横纹肌溶解所致的急性肾功能衰竭。又称外伤性无尿综合征，缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。祖国医学称之为"压迮伤"。 null筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭，只能称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。 严重创伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺血坏死、肌红蛋白尿和高血钾，则不能称为挤压综合征。 null临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、肌红蛋白血证、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。 挤压综合征是地震伤害中广泛性组织损伤者迟发性死亡的常见原因。 病因病因（1）挤压伤 1.外力挤压或肢体血管损伤导致供应区内肌肉组织缺血 2.烧伤后组织水肿 ,无弹性的焦痂限制筋膜间室容积 ,导致局部组织压升高 3.昏迷、中毒等意识丧失的情况下 ,体位长时间固定 ,可引起自压性肌肉损伤 4.一些医疗措施 ,如止血带绑扎时间过长 ,骨折脱位后石膏、小夹板固定 ,充气性抗休克裤的应用等也可导致肢体肌肉挤压伤 缺血 - 渗出 - 水肿 - 血流阻断 - 缺血病因病因(2)非创伤性 中毒、疾病 (病毒、细菌及寄生虫感染、遗传或非遗传代谢性疾病 )等可导致肌肉溶解或溶血 ,虽非挤压伤 ,但也可导致 ARF挤压伤及挤压综合征的病理生理改变 挤压伤及挤压综合征的病理生理改变 当压迫解除血流再通后，机体会出现再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，在伤肢解除外界压力后通过循环再建或侧支循环大量释放入血，加重创伤后机体反应，引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能衰竭的发生 。1．肌肉缺血坏死1．肌肉缺血坏死患部组织受到较长时间的压迫局部可恢复血液循环解除外界压力毛细血管床扩张 通透性增加产生类组织胺物质肌内压上升肌肉缺血性坏死肌肉发生缺血性水肿 体积增大2．肾功能障碍 2．肾功能障碍 肌红蛋白流经肾小管酸性正铁 血红蛋白 管型肾小管 发生阻塞血管痉挛肾内血流量降低 肾小球滤过下降低血容量休克缺血再灌注损伤微循环障碍 组织灌流不足肾 功 能 障 碍酸性环境挤压综合征的生化改变 （1）挤压综合征的生化改变 （1）(一) 血液的高凝状态 低血容量 血流淤滞 组织创伤激活的凝血物质 (二) 电解质的改变及氮质血症 细胞破坏 细胞内离子释放入血 肾脏排泄功能障碍 组织破坏 乳酸、磷酸等释放血液呈高凝状态高血钾 高血磷 低血钙 等代谢性酸中毒挤压综合征的生化改变 （2）挤压综合征的生化改变 （2） (三) 肌红蛋白血症及肌红蛋白尿 肌肉组织的广泛挫伤 肌红蛋白释放入血 肌红蛋白尿 肌红蛋白血症 临床表现临床表现局部表现 1.受压部位肿胀 一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般4～5 天。 严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉。 2.感觉异常 　受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。 临床表现临床表现全身表现包括：患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷。主要特征表现如下 ： 休克、低血压 肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。 高血钾症：高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。 酸中毒和氮质血症 临床分级 临床分级 可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。 （1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK(肌酸磷酸激酶)大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。 （2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 （3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。 实验室检查实验室检查 血常规：判断感染及失血状况。 尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。 尿比重：连续监测判断肾功能状况。 尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。 血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。 血电解质：判断电解质平衡状况。 血肌酐：判断肾功能状况。 血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。 出、凝血机能：监测预防DIC出现。 心电图：判断有无高、低血钾。 X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。 诊断 诊断 如肾缺血时间> 4h ，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。 早期诊断的依据： （1）有长时间受重物挤压的受伤史。 （2）持续少尿或无尿48h以上，尿色在24h 内呈现红棕色、深褐色，于12h 达到高峰，1～2 天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。 （3） 尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。 （4）经补液及利尿排除肾前性少尿。 （5）血肌酐和尿素氮每日递增44.2 mmol/ L 和3.57 mmol/ L，血钾每日以1 mmol/ L 上升。 诊断标准诊断标准①有肌红蛋白尿病因; ②尿呈酱油色或棕红色, 经显微镜检查未见红细胞而潜血试验阳性; ③血清肌磷酸激酶(seroum creatine p ho sp hok inases, CPK) 峰值升高至正常值5 倍以上, 或> 1000 U /L ; ④急性肾衰的诊断成立并常伴高钾血症, 高磷血症(或伴有低钙血症) 或高尿酸血症。治疗治疗挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。 挤压综合征的治疗除伤肢早期处理外，后期对急性肾功能衰竭的处理尤为重要。主要措施包括积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用管活性药物改善微循环，使用大剂量利尿剂。对于上述治疗无效的患者需施行血液透析、连续血液滤过等肾脏替代治疗。 早期处理早期处理1．现场急救处理 （1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。 （2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。 （3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。 （4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。 （5）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。 （6）凡受压伤员一律饮用碱性饮料，既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。早期处理早期处理2．伤肢处理 （1）早期切开减张：使筋膜间室内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。 早期切开减张的适用证为： ①有明显挤压伤史。 ②有1个以上筋膜间室受累，局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。 ③尿液肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血阳性）。 null（2）截肢适应证： ①患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者。 ②全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者 ③伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。 挤压伤阶段挤压伤阶段（1）  抗休克(antishock)，大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏(fluid resuscitation)，早期成人每日输液量可达6L/天。 （2）碱化尿液（alkalization of urine）：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。 （3）  利尿、脱水(diuresis,dehydration)（甘露醇 mannitol）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。null（4）  抗感染： ①现场抢救中注意保护伤口，减轻污染，保持伤口引流通畅，必要时予切开引流，清除坏死组织。 ②及早应用足量有效的抗生素。先选用1或2种广谱抗生素。创面、血液的细菌学检查和药敏试验结果回报后再进行调整。 ③避免使用对肾脏功能有较大影响的药物。 ④预防破伤风和气性坏疽。 高钾血症的处理 高钾血症的处理 mEq/L×1 mmol/Lnull低钙血症的治疗低钙血症的治疗低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。 如果不合并心律失常、痉挛等临床情况，低钙血症不需要纠正。 如需要纠正低钙血症，可采用10%葡萄糖酸钙（10ml安瓿含钙90-100mg）进行紧急处理 挤压综合征阶段挤压综合征阶段若出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。 （1）  严格控制液体摄入量。 （2）  治疗代谢性酸中毒。 （3）  纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。 （4）  预防及控制感染。 （5）  促进肾功能恢复。 （6）  加强营养。 （7）  血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤（blood purification, esp hemodialysis and continuous hemodiafiltration）等以挽救患者的生命。 透析治疗指征透析治疗指征 1)氮质代谢产物潴留: BUN上升≥100mg/dl或血肌酐上升≥ 8mg/dl 2)高血钾：血钾高于7 mEq/l 3)酸中毒：pH小于7.1或者HCO3- 低于10mEq/l 4)肾功衰的临床症状：即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行，任何肾功能衰竭相关的临床症状或体征（如容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失）也是血透的绝对指征。 5)预防性透析：即使以上指征均无异常，在血钾水平有迅速增高趋势的患者中也应考虑预防性透析。重大灾害后挤压伤者处理指南 国际肾脏病学会ISN下属肾脏救灾行动组/无疆界医生组织 2008年5月 成都 高压氧治疗高压氧治疗 高压氧治疗挤压伤和挤压综合征具有增强 红细胞的可变性、抑制凝血系统、降低血液黏稠度、改善微循环的调节功能 ,并增加溶解于血浆中的氧量 ,使组织供氧充分 ,有利于细胞氧代谢和血管再生。护理措施 护理措施 ①伤肢护理: 伤肢有效制动, 早期忌按摩、热敷, 禁用止血带或加压包扎止血; 严密观察挤压伤部位及患肢局部肿胀情况，观察皮肤的颜色及皮温，触觉、痛觉、运动及远端动脉搏动情况，若出现患肢皮肤颜色苍白冰冷，足趾半屈位被动伸直剧烈刀割样痛、无脉、感觉迟钝、运动麻痹，这是发生“骨筋膜室高压综合征”的指征，及时报告医生行筋膜室切开减压引流术， 防止肌肉神经缺血坏死造成的残废。 术后出现感染坏死现象, 且肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 持续增高, 全身中毒症状明显者, 应果断截肢。null②少尿期护理: a. 控制摄入量，防止水中毒: 准确记录24 h出入量, 每日补液量为前一日液体排出量+ 500 m l。 b. 营养支持: 予高热量、高维生素、低蛋白、易消化饮食, 热量6300～ 8400 J。非透析时碳水化合物100 g, 蛋白质30～ 40 g, 透析时蛋白质应予60 g。若饮食中热量不足, 可引起蛋白质分解, 加重氮质血症和高钾血症。 c. 防治高钾血症: 少尿期禁用高钾食物及药物。如发生高钾血症, 静滴10% 葡萄糖酸钙、5% 碳酸氢钠、50% 葡萄糖+ 胰岛素; 血液透析或腹膜透析是治疗高钾血症最有效的方法。 d. 预防感染: 做好口腔及皮肤护理, 防止褥疮的发生；减少探视, 病室紫外线消毒2 次/d, 严格无菌操作。 null③多尿期护理: 护理重点为维持水、电解质和酸碱平衡, 控制氮质血症, 防止各种并发症。饮食中蛋白质可逐日加量。 ④恢复期护理: 注意休息, 定期复查肾功能, 避免使用损害肾脏的药物。 null附附 健康成人机械性肌肉挤压伤(MMCI, echanical muscle-crush injury)在解救中及脱身后推荐的容量替代null1.肢体解救出来后立即静脉给予盐水，1l/h(解救过程也许会持续许多个小时)尽早观测动脉压、中心静脉压及尿液输出量。 2. 解救出来后，继续从静脉给予500ml的生理盐水，与500ml的5%葡萄糖交互使用，1l/h. 3. 入院后，为保持尿液PH>6.5，继续用两到三瓶葡萄糖，每瓶加碳酸氢钠50mEql。 4. 一旦尿量稳定，加用20%的甘露醇，估计体重,1到2g/kg,输液时间大于4小时,每天不超过200g，无尿不得使用甘露醇。 5. 最佳尿量是8升/天，这需要每天输入12升。正平衡时肢体挤压处很有可能出现水肿，在肾有危险时这是允许的。 6. 若碳酸氢钠导致代谢性碱中毒（动脉PH值为7.45），静脉推注500mg乙酰唑胺。 7.应用这个规则直到病人尿中无肌红蛋白，这通常需要三天的时间