中风病人的营养评价及营养支持.aspx

———ForeignMedicalSciencesSectiononNeurology&Neurosurgery20—0—3——,——3—0——(—4——)———— inthetlBamleat0f9㈣eutoimnlmediseases2000．Ann陆日mlDis。2001， 60(8)：7(12—707． 18 BurrRK，TraynorAE，CohenB，eta1．Tcell—depletedautologous hematopieticstemcelltreasplantationsformufiplesderasis：reports∞ thefirstthreepatients．BoneMarrowTransplant，1998，21(6)：537— 541． 19 EulerH，MannontAM，aaciglupoA。eta1．Earlymmnceor persisteaceofautoimmunediseasesafterummnipulatedautologausstem celltransplanlation．BIo。d，1996，88(9)：3621—3625． 中风病人的营养评价及营养支持 天津中医学院第一附属医院(300193)李艳玲综述 中南大学湘雅医院神经内科 杨期东 审校 摘要：中风病人的正确营养评价对提高营养支持的效果具有重要意义。由于中风病人的神经系统损伤，使胃肠 粘膜屏障及吞咽障碍，导致营养不良发生率增高，死亡率也很高。在实施营养支持时，肠外营养与肠内营养应联合 使用，并且添加谷氨酰胺、膳食纤维、生长激素等特殊营养物质，以增强营养支持的效果。 关键词：中风；营养评价；营养支持 中风病人由于神经系统损伤和胃肠粘膜功能下 降出现吞咽障碍，使营养不良发生率增高，增加中风 的死亡率。营养状况在中风发生、发展过程中的作 用正逐渐被重视。本文探讨中风病人的营养评价、 发生机制和营养支持。 l中风病人营养的评价 合理的营养支持基于对中风患者正确的营养评 价，临床上常采用人体测量、血浆蛋白的测定和氮平 衡作为营养评定的指标。 1．1人体测量 1．1．1肱三头肌皮褶厚度(tricepsskinfoldthickness， TSF)临床上常用皮褶厚度计测量TSF，用于衡量 皮下脂肪和热能储存、消耗状况。 I．1．2上臂围(amlcircumference，AC)用皮尺测 量AC，并计算上臂肌围(aimmusclecircumference， AMC=AC一0．314×喝F)，用于评价肌蛋白储存和消 耗状况。 为避免不同测量者测定出现误差，应由经过训 练的专人测定。但这些指标在一个相对短的时间内 是不敏感的。 1．I．3体重指数(bodymassindex，BMI)BMI=体 收稿日期：2002一ll一21；修回日期：2003—02—20 作者简介：李艳玲(1968一)，女，主治营养师，学士学位，主要从事临 床营养方面的研究。 ·346 重(kg)／身高(m2)，BMI被认为是反映蛋白质热量营 养不良以及肥胖症的可靠指标。亚洲人BMI的正 常值为18．5～24，若BMI>24为超重，BMI<18．5为 慢性营养不良，BMI<14的危重症病人存活的可能 性很小。 1．1．4体重(weight，W)与体内能量平衡密切相 关，是营养评价中最简单、最直接、最可靠指标，在历 史上沿用已久。但在很多种情况下不容易得到准确 数据，如病人昏迷、瘫痪等，而相对准确的测量床又 价格昂贵，一般有经验的营养医师均采用估计体重。 另外体重的个体差异比较大，故在营养评价过程中 重要的是观察体重变化情况。 1．2血浆蛋白的测定 1．2．1血清白蛋白(albumin)中风病人在应激状 态下，血清白蛋白浓度的快速下降与全身毛细血管 通透性增加，血管内白蛋白渗透至组织间隙，以及快 速补液造成稀释性低蛋白血症有关【1|。血清白蛋白 是营养状态高度可靠的指标，小于309／L的低蛋白 血症作为死亡的最单一的指标幢J。但是，最近也有 人报道在疾病急性阶段，血清白蛋白水平很难，反映 实际营养状况，更多地反映机体损伤的严重程度引3。 万方数据 旦丛堡堂塑墅蕴堂塑经处型堂坌盟2堂生箜垫鲞筮垒塑 不管血清白蛋白是否反映机体的营养状况，在临床 上它不应作为立即反映营养状况改善的灵敏指标， 因为白蛋白体库大(4～59／kg)，半衰期长(16～20 天)，从肠内补充营养制剂或静脉输注外源性白蛋 白，I～2周是看不出白蛋白的变化情况，不能改善 预后。同时，输注外源性白蛋白还会带来不利的生 理影响：①抑制内源性白蛋白的合成；②增加白蛋白 分解；③抑制白蛋白的基因表达。因此将输注外源 性白蛋白作为纠正低蛋白血症的常规治疗是不合适 的。 I．2．2前白蛋白(prealbumin，PA)与白蛋白相比， 前白蛋白的体库很小，半衰期为2天，在任何急需合 成蛋白质的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断 蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床 上必需输注外源性白蛋白时，若仍使用血清白蛋白 进行营养评定，其结果可能会受到影响。国外报道 用肠外营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性 白蛋白的关系，发现在补充白蛋白后，机体虽仍处于 负氮平衡状态，但血清白蛋白却出现升高；而前白蛋 白值并无变化。故提出在输注白蛋白时，宜选用前 白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。 然而，一些肝、肾疾病可对血清前白蛋白浓度产 生影响，使其应用受到限制。所以如果有可能，同时 检i见岫L清转铁蛋白、血清视黄醇结合蛋白和纤维结 合蛋白，多个血浆蛋白指标综合评价，是消除受多种 疾病状态干扰的最好办法。 1．3氮平衡 氮平衡(nitrogenbalance，NB)是反映一定时间 内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指 标【2|，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常 用指标。氮平衡=蛋白质摄入量(g)／6．25一[尿素 氮(g)+3．5]。无论采用何种营养支持，氮平衡是检 测营养支持合理与否的重要指标。 2中风病人的营养状况及发生机制 中风病人因诸多因素的影响，包括营养成分的 摄入不足、吞咽困难等并发症及中风后机体处于高 代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速、合成受 限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症，如感 染更加重低蛋白血症的发生。多项研究报告显示， 中风患者低蛋白血症的发生率为19％～62％【4t5j。 神经系统功能的稳定和健全在保持机体代谢和 营养状况稳定中起关键作用。中风后下丘脑、垂体、 脑干以及皮质的功能均受影响甚至发生紊乱，直接 影响食欲、消化吸收、体温调节、激素分泌、能量消耗 以及水电解质平衡MJ。中风急性期吞咽障碍发生率 可高达40％。64％16，7|，使营养状况进一步恶化。 中风患者因意识障碍而禁食，胃肠道缺乏食物 的有效刺激，胃肠动力学和胃肠血液动力学也将受 到影响旧J。应激性溃疡是中风患者较严重的并发 症，其发生率高达40％～80％[9，10J，除致死率高外， 还影响消化吸收功能。 3中风病人的营养支持 营养支持的目的是根据病人的需要，提供足够 的营养物质，维持机体细胞的功能，从而促进神经功 能的恢复。 3．1营养支持模式的演变 1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合 即静脉高营养的出现，拯救了大量危重和吞咽障碍 的病人，也导致了这一技术在临床上的广泛应用。 双能源系统的出现和全合一营养配置技术的发展， 使肠外营养(parenterat，PN)的发展日臻完善，在临 床上得到普及。但PN也给我们带来了许多不利因 素，如感染并发症(导管感染和肠道菌群移位)、淤胆 与肝功能损害、代谢并发症(高血糖)、酸中毒和高渗 性昏迷[1l|。 从要素饮食到非要素膳直到有膳食纤维和谷氨 酰胺等配方出现，肠内营养(enteral，EN)开始被越 来越多的人们认可。EN的最大优点是有食物通过 肠道时有助于改善门静脉系统循环，改善肠道血液 灌注与氧的供给；增进肠蠕动；促进肠道激素与免疫 球蛋白的释放；改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏 障功能，减少肠道细菌内毒素移位。 从1986至1990年ICU使用营养支持，国外报 道PN由25％降至10％，EN则由5％上升至 30％[12J。但中风急性期的病人在使用EN时也有一 些问，即受肠道蠕动、消化、吸收功能的限制。开 始EN的先决条件是稳定的心功能，临床应用肠内 营养多开始于24～48h，这时病人的生命体征和内 环境趋于稳定Ll引。 3．2营养素需要量及供给 合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供 给，临床上不具备这种条件的可按公式计算。多年 来人们已认识到营养过低对机体的危害，但过多的 营养同样导致代谢紊乱，所以对于急性期病人热能 供给，比基础代谢稍高或稍低即可，热卡因子为20 ～30kcal／(kg．d)，蛋白质1．0～1．59／(kg．d)，同时补 ·347· 万方数据 —，——ForeignMedicalSciencesSectiononNeurology&Neurosurgery2—0—03,30—(——4——)__ 充维生素和微量元素。 对于鼻饲病人给予肠内营养时，应先从少量开 始，第一天500kcal，无不良反应后逐渐加量，第三、 四天增至1500kcal或以上。以重力滴注或泵入的方 式给予，速度从80ml／h开始，逐渐增至150ml／h[14J。 对于吞咽困难的鼻饲病人热能供给为25～30keaL／ (kg．d)，蛋白质1．0～1．29／(kg．d)，各营养物质占总 热量的比例为蛋白质13％～18％，脂肪20％。 25％，碳水化合物50％。55％。以肠内营养为主，侧 重天然食物，应给予平衡膳食，肉、蛋、奶、主食、蔬 菜、油和盐。在天然食物不能满足每日热能时，可添 加营养素。 3．3特殊营养物质 中风急性期给予单纯的营养支持并不完全能改 善营养状态，若要提高营养支持的效果必须添加如 膳食纤维、谷氨酰胺、生长激素等特殊营养物质。 膳食纤维中可溶性纤维被肠道内的厌氧菌分解 为短链脂肪酸，它可维持胃肠道功能与结构正常，增 进结肠血流，促进№+与H20吸收，这样可预防上 消化道出血和腹泻。短链脂肪酸是结肠粘膜的重要 能源物质，而且它可转化为包括谷胺酰氨在内的多 种氨基酸，增加肠道血流量和刺激胰腺分泌，预防肠 粘膜萎缩，减少肠道细菌移位【15J。有人【16J提出采 用少量低渣饮食对危重病人进行营养治疗时，即可 提供部分营养素需要量，又可降低高代谢反应，维护 肠道屏障功能，降低细菌移位的发生率。 谷胺酰氨是人体中含量最丰富的游离氨基酸， 对危重病人是一种条件必需氨基酸。它是小肠粘膜 细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别 是免疫细胞的能源物质。中风急性期的高分解代谢 会导致谷胺酰氨的严重缺乏。谷胺酰氨能防止内毒 素移位入血L17|。另外加入谷胺酰氨能维护肠粘膜 屏障，减少肠通透性，增强机体免疫力。 生长激素具有代谢调理作用，是体内主要的促 蛋白质合成类激素，能促进机体蛋白质的合成、减少 蛋白质分解，提高营养物质的转换率，改善氮平衡， 从而减轻应激状态L18|。 综上所述，给予中风病人正确营养评价对提高 营养支持的效果具有重要意义，在实施营养支持时， 肠外营养与肠内营养应联合使用，并且添加谷氨酰 胺、膳食纤维、生长激素等特殊营养物质，以增强营 养支持的效果。 参考文献 Ol MccluskeyA，ThomasAN，BowlesBJ。eta1．n。prognosticvalueof serialmeasurementsofseiXll／1albumin00rlc∞n碰oninpatients丑(t．fitted toanintersivecamtrait．Anaesthesia，1996，51：724—727． 02GilbrideJA．Nutritionalconsiderationforthe8tl'止epatientwith由印}lagia， 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