老年性膝关节疼痛的治疗.aspx

老年性膝关节疼痛的治疗 第四军医大学唐都医院全军骨科中心（西安!"##$%） 丁 勇 马保安 范清宇 目的：探讨老年性膝关节疼痛的治疗方法。方法：对$!!例&’%膝老年性膝关节疼痛患者，临床分期为软 组织损害型；关节内轻中度病损型；关节内重度病损型。分别进行手法治疗，关节镜治疗及人工关节置换治 疗。结果：平均随访$%个月，优良率达%&(!)。结论：对于老年性膝关节疼痛进行分期，然后选择适当的疗 法，治疗效果较佳。 关键词 老年 膝关节痛 治疗 分类号 *’%+($ !"#$!%#&!’(")&##*(+&!,$+&+&(-.#",$!+#&!/ !"#$%&#$，’()(&(#，*(#+"#$,-，./(0 ,-./01234567312-.839.，:29;4<=0>15.2?，@0<-./A5?5.2-BA34562?C95D3->5.B，E5’29!"##$% ［$0123452］(06752897：:00F>3-D3./383./040G.-32.839.G0-H059.1259590?43-12.539.>(%72:;<1：I36?2>>5J G534$!!（&’%K933>）0?43-12.539.>>0G..5>><34282;3.B13，85?4H059.4282;3 .B13294>3D3-3H059.4282;3.B13(L21-212./B，2-./-0>60156.-32.839.2942-./-01?2>.BM3-313-G0-8342660-459;J ?B("71=>21：N?59562?3D2?<2.509M2><943-.2K39<>59;2K933-2.59;>60-3>B>.38(@0??0MO<10G12.539.>-29;34G-08 #(&.0&B32->（8329：$(PB32->）(%&(!)0GK933>2G.3-.-32.839./242K933>60-30G3Q63??39.0-;004(?;@5>=A 18;@1：:/3>3-3>594562.3./2.590?43-12.539.>>109459;.-32.839.2660-459;.0./3 6?59562?6?2>>5G562.50982B26/53D3F3..3--3>( )7BC;3<1：,?43-R2.539.；S933T059.R259；:-32.839. 老年性膝关节疼痛在临床十分常见，其原因多 由于膝部软组织损害，膝关节退行性病变所导致。 我院自"UU&年至今，对于老年性膝关节疼痛进行分 类、分期针对性治疗，取得较好疗效报道如下： " 资料和方法 "(" 一般资料 "UU&年至今我科共治疗膝关节痛+&’例，其中 $!!例获得随访。分期方法见表"。 "(P 治疗方法 软组织损害性疼痛：痛点强刺激手法治疗，非甾 体抗炎药物、理疗、局封作为辅助治疗。关节内轻中 度病损：采用关节镜检查治疗。标准髌外上点穿刺 抽出关节积液，生理盐水灌注，前外入路置入关节镜 检查，针对相应病损进行半月板部分切除；关节面修 整、刨削；炎性增生滑膜切除；大量盐水灌洗治疗。 关节内重度病损：人工膝关节置换术，保留或不保留 后交叉韧带，术后第P日即行NRA功能锻炼，$4! !4后保护下行走。早期部分患者采用关节镜治疗。 治疗方法选择见表$。 表" 膝关节痛分期方法 分期 软组织损害性型 关节内轻中度病损型 关节内重度病损型 疼痛程度 V!VVV VV!VVV VVV 行走痛 V!VV V!VV VVV 静息痛 #!V #!V V!VVV 关节积液 无 有 有 压痛部位 "!$处 P!$处 $处以上 关节活动度 尚可 部分受限 明显受限 膝内（外）翻 无 部分有 多有 屈曲挛缩 无 轻（!"#W） ""#W 麦氏征 无 V!VV VV!VVV E片表现 关节无或轻度退变 轻度退变 重度退变 A*X表现 软组织肿胀 关节内病损轻微 关节内轻、中度病损 关节内重度病损 止痛药治疗 有效 部分有效 无效 ·%&· 第"$卷第"P期 P##$年’月 中国现代医学杂志 N/592T0<-92?0GA043-9A3456593 Y0?("$ L0("P ############################################################### T<9(P##$ 万方数据 表! 患者分期 软组织损害型 关节内轻中度病损型 关节重度病损型 合计 例数 "#$ "%! &# &$$ 关节数 !%’ !(& )% )%# 表& 膝关节疼痛治疗方法选择 治疗方法 软组织损害型 例数 关节数 关节内轻中度病损型 例数 关节数 关节内重度病损型 例数 关节数 手法综合治疗 "#$ !%’ * * * * 关节镜治疗 * * "%! !(& &+ (% 人工关节置换 * * * * # "+ ! 结果 全部病例得到%月!)年随访，平均&年!个 月。根据关节疼痛、肿胀、活动度及行走情况%个项 目综合评分（表(），每项(级平分，正常为+分。优 +!!分，良&!)分，可%!"+分，差""分以上。随 访结果见表)。 表( 膝关节综合评分表 指标 评分 + " ! & 休息痛 无 轻度疼痛，不影响工作 较重，但不影响睡眠 重，影响睡眠 运动痛 无 上下楼有症状，屈伸无影响 上下楼有症状，下蹲困难 行走时痛 压痛 无 重压时疼痛 中度压力疼痛 轻压时痛 肿胀 无 稍肿，膝眼清楚 软组织肿胀，膝眼不太清楚 膝眼不清，浮髌（,） 活动度 正常 屈"++-!"&+- 屈’+-!"++- 屈!’++- 行走 ""./或）%/01+2)!"./或&+!%+/01 "++!)++/或"+!&+/01 !"++/或!"+/01 表) 综合评估结果（膝） 类型 软组织损害型 手法综合治疗 关节内轻中度病损型 关节镜治疗 关节内重度病损型 关节镜治疗 人工关节置换 合计（3） 优 "’" ")# "% % &$"（%)2&） 良 (’ )! "" ( ""%（!+2(） 可 !& "# "+ + )"（’2+） 差 % ") ’ + &+（)2&） 合计 !%’ !(& (% "+ )%# & 讨论 膝关节是人体最大与最重要的关节之一，膝关 节的病损将严重影响患者的活动功能，降低其生活 质量。随着我国人口平均寿命的延长，膝关节退变 性骨关节炎的发病率在老龄人群中呈明显的增加趋 势。在关节专科乃至骨科的门诊病人中，因膝关节 问

题

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就诊的病人占门诊中相当大的比例。既往治疗 此类疾病主要依赖于各种非甾体类抗炎药，但此类 药物仅仅是部分地改善疼痛症状，对严重的病例往 往不能奏效，甚至需要使用甾体类药物。而此类药 物的长期应用又不可避免地会导致许多严重并发 症。我们在多年临床经验基础上

总结

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认为应当对此 类患者进行分期，针对不同分期采用不同疗法，可收 到较好效果。 &2" 宣氏软组织损害治疗法治疗膝关节周围软组 织损害型疼痛 针对关节内病损尚轻的患者，这类病人的症状 多由膝关节周围软组织损害造成，我们参照宣氏软 组织损害治疗方法，采用理疗、非甾体药物治疗作为 辅助，宣氏压痛点强刺激推拿治疗取得了较好疗效。 软组织损害性痛的发病机理是建立在“痛则不松，不 松则痛”和“因痛增痉（挛），因痉（挛）增痛”的基础 上。宣氏疗法*压痛点强刺激推拿治疗的设想是从 这种发病原理和病理发展过程来考虑的。在人体病 变软组织的压痛点（区），通过适度的机械性按摩刺 激，对神经末梢与其周围的无菌性炎症组织起到间 接的松解作用，从而阻断了疼痛的传导，促使肌痉挛 随之放松，起到“去痛致松，以松治痛”的治疗作用。 &2! 关节镜下清理术的治疗作用及价值 骨关节炎的病理学表现为始发于关节软骨的变 性、糜烂、溃疡和脱失，软骨下骨硬化和囊性变，以及 边缘性骨赘形成。还会继发累及骨、滑膜及关节周 围支持结构，软骨和骨的破坏，结果在关节中增加了 碎片的数量，这些碎片被滑膜中的吞噬细胞清除，导 致滑膜增生和肥大。关节软骨退变以及滑膜增生、 慢性炎症可能是引起关节疼痛和功能障碍的主要原 因。大量临床实践说明滑膜切除术确有消肿、止痛 及改善关节功能的作用，近年来，随着关节镜技术的 发展，镜下滑膜切除术可取得与开放手术相当的疗 效，而且具有创伤小、术后恢复快、并发症小而轻、必 要时可重复等优点［"］。磨损关节面修整成形、半月 板修切、粘连松解可恢复关节内活动结构表面的平 整，对病理性关节软骨的清除，能刺激具有分化能力 的骨原细胞向软骨分化，使软骨面再生修复。术中 大量的并保持一定压力的生理盐水灌洗关节腔，不 但清除了软骨、坏死组织碎屑、炎症介质，同时，调整 了关节液的渗透压、酸碱度和补充了电解质，改善了 关节的内环境，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分 泌得以恢复［!，&］。 关节镜下清理术虽不能完全除去其病因及恢复 其正常的解剖结构，但可清除关节内致病的病损组 ·’)· 第"!期 丁 勇，等：老年性膝关节疼痛的治疗 万方数据 织和炎症介质，恢复了关节面的平整性，改善了关节 内环境，从而打断了骨关节炎的恶性循环，对治疗骨 关节炎具有肯定的疗效。本组病例术后综合评估： 关节内轻、中度病损优良率!"#$%，说明关节清理 术对于关节内轻、中度病损疗效良好，病变越早期， 手术疗效越满意。而对于关节内重度病损疗效相对 较差。 &#& 人工膝关节置换术治疗关节内重度病损 对于关节内重度病损患者，传统的外科治疗方 法包括关节清理术、滑膜切除术、截骨术以及关节融 合术等，在适应证选择恰当的前提下，可取得一定的 效果，但由于这些方法并不能逆转关节的病理改变， 对病损的关节面不可能得以重建，因而对严重的病 例其疗效有限。对于严重病变的膝关节而言，诸如 重度膝关节骨关节炎，类风湿性膝关节炎晚期病变、 严重的关节创伤后膝关节功能障碍、涉及关节面的 膝关节骨软骨坏死、肿瘤等，保守的的药物和物理疗 养法以及传统的手术方法往往是无效的，而这样的 病例并非少数。如何最大限度地重建膝关节功能， 提高患者的生活质量，这是骨科医生面临的重大课 题。全膝关节成形术（’()*+,-../0)10(2+*3)4）正是 这样一种关节功能的重建手术［$］。尽管膝关节成 形术已有超过566年的历史，而真正成为骨科领域 中一个极其重要的外科手段则是在本世纪76年代 以后，即人工膝关节置换术（,-..8.2+*9.:.-)）得 以发展和成熟的时期。 自76年代至今的;6余年中，人工膝关节置换 外科获得了极大的发展。无论在假体设计理念、材 料与生物力学研究、以及外科操作技术等方面都获 得了许多进展，尤其是大量病例优良的随访结果令 医生和患者对人工膝关节假体置换树立了信心。在 现代关节外科领域，膝关节置你外科无疑是最重要 的组成部分之一。今天，在发达国家，膝关节置换术 已经成为对严重的膝关节病变施行外科重建的常规 手术方法。仅北美每年施行的 ’,/数量就达 ;66666例以上［<，"］。同样，在欧洲和亚洲的发达国 家和地区，全膝关节置换术的数量也已经相当于或 超过全髋关节置换术的数量。 老年性膝关节疼痛病例较多，而对于老年性膝 关节疼痛进行分期治疗，可针对病因，获得最佳疗 效。 参 考 文 献 5 林志雄，余南生，卢伟杰#关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎中华 骨科，5=="；5：5$!5" ; >(+?:*-8’，@9A?.0B>8，,.++4C/#/0)10(39(2B9)0.*):.-)(D )1.?.E.-.0*)BF.G-..B-(+?.0*)1+.).3#H+B-@2(0)3C.?，5==7；5" （5）：<5!"! & C.091*-IH，>*+B-?(I#/0)10(39(2.JEAB?.?3A0E.04F.03A3-(-K (2.0*)BF.)0.*):.-)D(0+B:B).??.E.-.0*)BF.(3).(*0)10B)B3(D)1. D.:(0()BLB*+M(B-)B-2*)B.-)3(F.0<64.*03(D*E.：*20(32.9)BF.9(:K 2*0*)BF.3)A?4#/0)10(39(24，5==&；=（"）：""&!""7 $ C*-E*+.31G*0@8，N0*3*?N@，H1AE1@，.)*+，@)*E.?LB+*).0*+)()*+ G-..0.2+*9.:.-)J*3*D.0*220(*91B-(+?.02*)B.-)3#,-..，;665； !（&）：;67!;55 < @1BE*O，P(31B-(@，Q*G*:A0*O，.)*+，R(-EJ).0:0.3A+)3(D P(31B-()()*+G-..*0)10(2+*3)B.3B-01.A:*)(B?*0)10B)B3#/091S0K )1(2’0*A:*@A0E，5==!；557（5!;）：5A4)(-8/，U*FB?DD8，.)*+#/HH／/O/EAB?.+B-.3D(0 9(0(-*04*0).04L42*33E0*D)3A0E.04#T/:H(++H*0?B(+，5===；&$： 5;";!5&$" & OBEEB-3’R，I3)*D*-(A3V>，R((2VU，.)*+#@)0*)BDB9*)B(-(D:(0K LB?B)4*-?:(0)*+B)4(A)9(:.L420.(2.0*)BF.0B3GD*9)(03B-9(0(-*04 *0).04L42*332*)B.-)3#T/C/，5==;；;"7：;&$$!;&$! $ WADD(+(I，?./-?0*?.TH@，W0*-9(TQ8，.)*+#H(:*04*0).04L4K 2*33E0*D)B-EXB)1(A)9*0?B(2A+:(-*04L42*33#/--’1(0*9@A0E， 5=="；"5："&!"" < 张冬成，曹嘉湘，郭琳锐，等#微创冠状动脉搭桥术———附5"例报 告#中国现代医学杂志，;66;；5;（;;）："=!76 " U(-EN.BYB-E，RB,.X*-E，RBNB-E#H+:.3.C.?B9*+T(A0-*+， 5==&；56"（5）：;"!&6 （;66&J6