为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 黑色素瘤NCCN治疗指南2011

黑色素瘤NCCN治疗指南2011

2011-06-16 27页 pdf 416KB 55阅读

用户头像

is_950740

暂无简介

举报
黑色素瘤NCCN治疗指南2011 1 黑色素瘤 NCCN 治疗指南 2011 年第 1 版 斯璐 鄢谢桥 译 郭军 审校 指南进展总结 2011 年第 1 版与 2010 年第 1 版的主要区别: 第 3 页 病理报告:“有丝分裂”改为“真皮层有丝分裂”,“有无卫星灶,如有须写入报告”改为“有无微卫星灶,如有须写入报告”,增加“单纯粘连” 脚标“d”:不良指标增加“clark IV 级”,去掉“年龄更轻” 临床分期:0 期原位癌或ⅠA 期增加“无溃疡”,IA 期: 强调“有一个或多个不良预后因素” 第...
黑色素瘤NCCN治疗指南2011
1 黑色素瘤 NCCN 治疗指南 2011 年第 1 版 斯璐 鄢谢桥 译 郭军 审校 指南进展总结 2011 年第 1 版与 2010 年第 1 版的主要区别: 第 3 页 病理:“有丝分裂”改为“真皮层有丝分裂”,“有无卫星灶,如有须写入报告”改为“有无微卫星灶,如有须写入报告”,增加“单纯粘连” 脚标“d”:不良指标增加“clark IV 级”,去掉“年龄更轻” 临床分期:0 期原位癌或ⅠA 期增加“无溃疡”,IA 期: 强调“有一个或多个不良预后因素” 第 4 页: 分期检查:IA 期:“影像学检查仅限于评价特异症状或体征”被去除,改为脚注“e” 脚注“h”:检查增加新内容“对 IA 和 IB 期的低危病人,病变厚度≤0.5mm,有丝分裂≤2/mm2,SLNB 常规不做推荐,除非有特殊的临床适应证”(2B) 第 5 页: 检查(所有分期):“如临床提示行影像学检查…”改为“考虑行基线影像学检查作为分期...”(由 2B 改为 2A) III 期(淋巴结阳性)改变为:“如ⅢC 期合并多个淋巴结受累或肉眼结外侵犯的考虑病灶基部放疗” 脚注“l”增加 B 超内容 脚注“k”更改为:“干扰素辅助治疗可延长 DFS,但是否延长总生存不清楚” 第 7 页: IIB期-IV 期,更改为“考虑每 6-12 个月行胸片/CT 和/或 PET-CT 等筛查是否复发或转移” 常规:由“不推荐为无症状复发或转移做常规影像学检查/实验室筛查”改为“不推荐为无症状复发或转移做常规影像学检查筛查” 增加脚注 p:“如果符合临床试验要求,获取组织作遗传学分析” 脚注 q增加:“不推荐做常规血液学检查” 第 10 页: 检查中:“临床提示”更改为“作为基线检查或为评估特异症状或体征” 局限型,可切除:去掉 “α-IFN(2B 类)” 2 广泛转移,脑转移:更改为“无症状患者考虑切除和/或放疗,有症状者考虑姑息性切除和/或放疗或最佳支持治疗” 第 11 页: “活检原则”分为“活检原则”和“病理原则”2部分 “病理原则”中增加: -“Clark分级”后增加(≤1mm 者推荐,>1mm者最优);-“活检边缘及深度”后增加(阳性或阴性) -单纯粘连形成(单纯的,混合的),使用荧光原位杂交技术 FISH检测组织学不明病变 增加脚注 3.:“真皮层有丝分裂应该通过“热点”技术测定,记录每平方毫米的数量。” 第 12 页: 脚注 1 增加:“对某些手术后切缘阳性的病人,可考虑局部行咪喹莫特治疗或放疗”(2B)。 脚注 2 根改为:“扩大切除的切缘计算应以手术当时实际切除为准,而非病理学家依据大体标本或镜下测量的切缘。”(1) 第 14 页: 脚注 2 更改为“高剂量 IL-2 不应用于器官功能不全、一般情况差、未治疗或有症状的脑转移患者。对脑部转移病灶小,没有明显肿瘤周围水肿的病人, IL-2 治疗可予考虑。” 增加了脚注 3:“多药联合及高剂量 IL-2 治疗处理复杂,毒副作用大,需要在有丰富经验的中心开展。” 3 临床表现 病理报告 初始检查 临床分期 可疑色素 病灶 活检 a 未能诊断 再次活检 肿瘤厚度 + 是否溃疡 + 真皮层有丝分裂率 + 活检深度和病灶边缘情 况 + 有无微卫星灶,如有须写 入报告 + Clark 分级(厚度≤ 1mm) + 单纯粘连 ·病史和查体, 注意局部及区域淋巴结 ·全身皮肤检查 ·评估黑色素瘤相关危险因子 c 0 期原位癌或ⅠA 期(厚 度≤1mm, 无溃疡,有丝 分裂<1/mm2 )无不良指 标 d)(转第 4 页) ⅠA 期((厚度≤1mm,无 溃疡,有丝分裂<1/mm2) 有一个或多个不良指标 d) ⅠB 期,Ⅱ期(中高危) (厚度≤1mm,有溃疡, 有丝分裂 >0 或厚度> 1mm,任何类型),N0(转 第 2 页) Ⅲ期(转第 3 页) Ⅳ期(转第 4 页) 远处转移 确诊黑色素瘤 b a 参照“活检”b 如果诊断性活检未能诊断,宜再次活检;c 危险因素:黑色素瘤家族史,黑色素瘤既往史,非典型痣或发育不良痣;d 不良指标包括:厚度大于等于 0.75mm, 切缘阳性,切缘深,淋巴血管侵犯,ClarkⅣ-Ⅴ级 4 临床分期 检查 初始治疗 辅助治疗 0 期原位癌或ⅠA 期无不良指标 d) 原发灶扩大切除 g 参 看 随 访 原发灶扩大切除 g(1 类) ⅠA 期 (有不良指标) 病史和查体; 不推荐常规影像 学检查 考虑行前哨淋 巴结活检 f,g, h 原发灶扩大切除 g(1 类)加前哨淋巴结活 检 h 前哨淋巴结阴性 前哨淋巴结阳性 参看 III 期 扩大切除 g(1 类) 如果 IB,IIA 期: 临床试验 或 观察 如果 IIB,IIC 期: 临床试验 或 α-IFN i (2B 类) 或 观察 ⅠB 期,Ⅱ期 (厚度≤1mm,有 溃疡,ClarkⅣ-Ⅴ 级或>1mm,任何 类型),N0 ·H&P ·IB,IIA 期 常规影像检查不 推荐 ·IIB-IIC 期 胸片(可选)常规 影像检查不推荐 如有临床症状,可 进一步行影像学 检查 讨论并实施前 哨淋巴结活检 e,f 前哨淋巴结阴 性 扩大切除 g(1 类) 加前哨淋巴结活 检 h 前哨淋巴结阳 性 参看Ⅲ期检查和治疗 e:参看手术 f:是否前哨淋巴结活检应考虑患者意愿、并发症和其它因素 g:前哨淋巴结应进行连续切片并行免疫组化检查 i:干扰素可延长 DFS,但是否延长总生存不清楚 e: 对特殊的症状或体征行影响学检查(CT,PET,MRI),f 是否前哨淋巴结活检应考虑患者意愿、并发症和其它因素,h:对低危病人,比如 IA 和 IB 期,病变厚度≤0.5mm,有 丝分裂≤2/mm2,SLNB 常规不做推荐,除非有特殊的临床适应证 5 临床/ 病理分期 检查 初始治疗 辅助治疗 参 看 随 访 (转 第 5 页) Ⅲ期 (前哨淋巴结阳 性) (隐性淋巴结转 移) ·考虑做影像学检查作为基线检查或为 评估特异症状或体征(2B) (胸片,CT±PET,MRI) 淋巴结清扫 k 或 临床实验 m 临床试验 或 观察 或 α-IFN k(2B 类) Ⅲ期 ( 临床发现淋 巴结转移:显性 转移) ·优选细针穿刺,或淋巴结活检 ·考虑做影像学检查作为基线检查或为 评估特异症状或体征(2B) (胸片,CT±PET,MRI) ·盆腔 CT,如腹股沟淋巴结阳性 原发灶扩大切除 g(i 类)+ 淋巴结清扫 h 临床试验 或 观察 或 α-IFN k(2B 类) 和/或 如ⅢC期合并多个淋巴结受累或肉眼 结外侵犯的考虑病灶基部放疗 n(2B 类) Ⅲ期 移行转移 ·优选细针穿刺,或活检 ·考虑做影像学检查作为基线检查或为 评估特异症状或体征(2B) 优先外科完全切除至切缘阴性(2B 类) 如移行灶可切除,可考虑前哨淋巴结活检 h 或 高温灌注/ 输注马法兰(2B 类) 或 临床试验 或 瘤体内注射(BCG,IFN)(2B 类) 或 局部消融(2B 类) 或 放疗(2B 类) 或 全身治疗 o 或 液氮(2B 类) 无瘤 临床试验 或 观察 或 α-IFNk(2B 类) i:参照切缘的外科手术原则;j,前哨淋巴结应进行连续切片并行免疫组化检查; k:干扰素辅助治疗可延长 DFS,但是否延长总生存不清楚; l 临床试验可设淋巴结清扫或 B 超 观察等内容;m:参照淋巴结清扫原则;n:参照放疗原则;o:参照晚期或转移黑色素瘤全身治疗原则;p:如果符合临床试验要求,获取组织作遗传学分析 6 临床/ 病理分期 检查 Ⅳ期转移者 ·优先细针穿刺(如果可行),或淋巴结活检 p ·LDH ·根据临床,建议胸、腹/盆腔 CT 或头颅 MRI,和 /或 PET(2B 类) 参看局限(可切除)或弥漫 性疾病(不可切除) 7 临床/ 病理分期 随访 复发 o 0 期(原位癌) ·参照常规随访建议,适用于所有患者,见下 q 顽固性疾病或真正的 局部瘢痕复发 r,s,t 转第 7 页 ⅠA-IIA期 ·参照常规随访建议,适用于所有患者,见下 q ·病史和查体(强调皮肤和淋巴结) 头 5 年每 3-12 月一次,以后根据临床每年一次 ·不推荐为无症状复发或转移做常规影像学检查筛查 局部,卫星灶,和/或 移行复发 s,t 转第 7 页 ⅠIB期-IV 期 ·参照常规随访建议,适用于所有患者,见下 q ·病史和查体(强调皮肤和淋巴结) ﹥头 2 年每 3-6 月一次 ﹥以后 2 年每 3-12 月一次,以后根据临床一年一次 ·考虑每 6-12 个月行胸片/CT 和/或 PET-CT 等筛查是否复发或 转移(2B) ·考虑每年做一次脑 MRI(2B 类) ·5 年后,不推荐再为无症状复发或转移做筛查 常规实验室/影像学检查 淋巴结复发 t 远处转移 t 转第 8 页 转第 9 页 q:适用所有患者的常规随访建议: 至少每年做皮肤检查(终生) 教育患者每月做皮肤自查(IA 和 IV 期患者每月淋巴结自查) 有某些症状或体征时可行实验室和/或影像学检查 不推荐做常规血液学检查 随访安排受复发风险,原发灶情况,黑色素瘤家族史和其他因素影 响,如不典型痣,发育不良痣或者患者焦虑等 r:顽固性疾病或真正的局部瘢痕复发:指出现原位复发和/或垂直生长期病灶 s:局部复发(非原位或垂直生长),在原发灶术后瘢痕内部出现的侵润真皮深部或 皮下脂肪;或邻近瘢痕部位出现卫星灶 t:初次临床复发:如果可能需要病理确认 8 检查 复发后治疗 j 顽固性疾病或真正 的局部瘢痕复发 r, s,t ·活检以明确诊断 a,t ·根据相应分期检查 再次切除至合适边缘(转第 10 页) 根据厚度行前哨淋巴结活检确定是否淋巴结转移 /SLNB 局部,卫星灶 和/或 移行复发 s,t ·细针穿刺(优先)或切除活检 t ·考虑做影像学检查作为基线检查 或为评估特异症状或体征(2B) (胸片,CT±PET,MRI) 切除病灶至切缘阳性,如可能行前哨淋巴结活检 或 高温灌注/ 输注马法兰(2B 类) 或 临床试验 或 瘤体内注射(BCG,IFN)(2B 类) 或 局部消融(2B 类) 或 放疗 n(2B 类) 或 全身治疗 o 或 液氮(2B 类) 临床试验, 或 观察 或 a-IFNi (2B 类) 如无瘤 9 检查 复发后治疗 t 淋 巴 结 复发 t ·细针穿刺(优先)或 淋巴结活检 t ·考虑做影像学检查作 为基线检查或为评估特 异症状或体征(2B) (胸片,CT±PET, MRI) ·盆腔 CT:如临床发现 腹股沟淋巴结阳性 既往未切 除 淋巴结切除 m 考虑辅助性放疗 n(2B类) 和/或 临床试验 或 观察 或 α-IFNk(2B) 可切除 切除复发灶;如 既往未做完全性 淋巴结清扫,可 完全性淋巴结清 扫 完整切除 不能完整切 除 放疗 和/或 全身治疗 o 或 临床试验 或 观察 既往切除 过 不可切除 或远处转 移 临床试验 或 全身治疗 o 或 放疗 n 10 检 查 复 发 后 治 疗 j 远处 转移 ·细针穿刺(优选) 或活检 t ·LDH ·建议胸、腹/盆腔 CT,头颅 MRI 和/ 或 PET (作为基线 检查或为评估特异 症状或体征) 局限型 (可切 除) 再次切除 临床试验 或 观察 无其它病灶 证据 或 无其它病灶 再次切除 观察或全身治 疗 o 后复查 残留病灶 治疗同弥 漫型 有其它病灶 广泛转 移(不 可 切 除)u 无脑转移 全身治疗 o 脑转移 参考 NCCN 中枢系统肿瘤 指南 全身治疗 o 无症状患者 u 考虑切除 和/或放疗 n 有症状者 u 考虑姑息性 切除和/或放疗 n 最好的支持治疗 u: 有症状的广泛转移患者,切除或放疗指为了姑息减缓症状,如消化道出血/梗阻、软组织或皮肤肿块溃疡 11 1、切开活检微分期不明确,可行窄切缘切除。 2、雀斑性原位黑色素瘤通过深广切活检可优化诊断取样。 3.、真皮层有丝分裂应该通过“热点”技术测定,记录每平方毫米的数量。 病理 ·须经验丰富的病理专家诊断。 ·病理报告应包括病变厚度(mm),有无溃疡,真皮层有丝分裂,Clark 分级(≤1mm 者推荐,>1mm 者最优),和活检边缘及深度(阳性或阴 性)。 ·如有微卫星灶,须写入报告。 ·其它应写入报告的因素(与美国皮肤学学会推荐的一致): ﹥位置 ﹥分化程度 ﹥有无淋巴细胞浸润(TIL) ﹥垂直生长期(VGP) ﹥有无脉管侵犯 ﹥有无神经侵犯 ﹥组织类型亚型 ﹥单纯粘连形成(单纯的,混合的) 使用荧光原位杂交技术 FISH 检测组织学不明病变 活 检 ·切除性活检(圆形,钻孔或削取)最好切除病灶边缘 1-3mm。避免边缘切除太宽以保证随后准确的淋巴结扫描 (SLNB)。 ·病灶应沿深度全部切开,或取临床病灶最厚的部位活检, 尤其特殊解剖部位的病灶(如手掌、足底、指趾、脸或耳 朵)或巨大病灶。 ·当黑色素瘤可能性低时,应行深切活检。 12 外科切缘原则 肿瘤厚度 临床推荐切除边缘 原位 0.5cm ≤1.0mm 1.0cm(1 类) 1.01-2mm 1-2cm(1 类) 2.01-4mm 2.0cm(1 类) >4mm 2.0cm ·切除边缘须根据解剖部位及美容需求调整 1. 如位于肢端型的较大病灶,外科切缘>5mm 才能达到病理切缘净;建议应用详尽的病理技术来评估切缘。对某些术后切缘阳性的病人, 可考虑局部行咪喹莫特治疗或放疗 2. 扩大切除的切缘计算应以手术当时实际切除为准,而非病理学家依据大体标本或镜下测量的切缘。 13 淋巴结清扫 区域淋巴结充分切除: ·受累淋巴结基部须完全切除。 ·在腹股沟区,如临床发现表浅淋巴结或表浅淋巴结阳性≥3 个,选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。 ·如果盆腔 CT 提示或 Cloquet 淋巴结阳性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。 14 进展期或转移性黑色素瘤的全身治疗原则 1、二线治疗指一线治疗失败或不能耐受的患者使用,且 KPS≥60,ECOG 评分 0-2 分 2、高剂量 IL-2 不应用于器官功能不全、一般情况差、未治疗或有症状的脑转移患者。对脑部转移病灶小,没有明显肿瘤周围水肿的病人,IL-2 治疗可 予考虑。 3、多药联合方案及高剂量 IL-2 治疗处理复杂,毒副作用大,需要在有丰富经验的中心开展。 一线或二线治疗: ·临床试验(优先)1 ·DTIC ·替莫佐胺 ·高剂量 IL-2 2,3 ·DTIC 或替莫佐胺为基础的联合化疗/生物化疗,(包括顺博和长春花碱加或不加 IL-2,α-IFN)(2B 类) ·紫杉醇(2B) ·紫杉醇/顺铂(2B) ·紫杉醇/卡铂(2B) 15 进展期或转移性黑色素瘤的全身治疗原则的参考文献 DTIC • Serrone L, Zeuli M, Sega FM, et al. Dacarbazine-based chemotherapy for metastatic melanoma: thirty-year experience overview. J Exp Clin Cancer Res 2000;19:21-34. TMZ • Middleton MR, Grob JJ, Aaronson N, et al. Randomized phase Ill study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic malignant melanoma. J Clin Oncol 2000:18:158-166. 高剂量 IL-2 • Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP, et al. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993. J Clin Oncol 1999;17:2105-2116. DTIC 或 TMZ 为基础的联合化疗/生物化疗,(包括顺博和长春花碱加或不加 IL-2,α-IFN) • Legha SS, Ring 5, BedikianA, et al. Treatment of metastatic melanoma with combined chemotherapy containing cisplatin, vinblastine and dacarbazine (CVD) and biotherapy using interleukin-2 and interferon-alpha. Ann Oncol 1996;7:827-835. • Legha SS, Ring 5, Eton 0, et al. Development of a biochemotherapy regimen with concurrent administration of cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interferon alfa, and interleukin-2 for patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 1998:16:1752-1759. • Eton O, Legha SS, Bedikian AY, et al. Sequential biochemotherapy versus chemotherapy for metastatic melanoma: results from a phase Ill randomized trial. J Clin Oncol 2002:20:2045-2052. 紫杉醇 •Wiernik PH and Einzig Al. Taxol in malignant melanoma. J NatI Cancer Inst Monogr. 15:185-187, 1993. 紫杉醇/卡铂 • Rao RD, Holtan SG, Ingle JN, et al. Combination of paclitaxel and carboplatin as second-line therapy for patients with metastatic melanoma. Cancer. 2006:1 06(2):375-382. • Agarwala SS, Keilholz U, Hogg D, et al. Randomized phase lll study of paclitaxel plus carboplatin wtth or without sorafenib as secondl line treatment in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol (Meeting Abstracts). 2007:25(18_suppl):8510. 16 分期 表 1 2002 年恶性黑色素瘤 AJCC 分期 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结无法评价 原发肿瘤(T) N0 无淋巴结转移 TX 原发灶无法评价(如黑色素瘤退化或薄片活检) N1 一个淋巴结转移 T0 无肿瘤证据 N1a 隐性转移(病理检查发现转移) Tis 原位癌 N1b 显性转移(影像学或查体可明确判断的转移) T1 厚度≤1.0mm 伴或不伴溃疡 N2 2-3 个淋巴结转移或移行转移(经淋巴道转移)但无淋巴结转移 T1a 厚度≤1.0mm,Ⅱ-Ⅲ级,不伴溃疡 N2a 隐性转移(病理检查发现转移) T1b 厚度≤1.0mm,Ⅳ或Ⅴ级,伴溃疡 N2b 显性转移(影像学或查体可明确判断的转移) T2 厚度 1.01-2.0mm 伴或不伴溃疡 N2c 卫星灶或移行转移无淋巴结转移 T2a 1.01-2.0mm 不伴溃疡 N3 4 个或更多淋巴结转移,或簇样转移结节,或移行转移合并区域淋巴结转移,或卫星灶 T2b 1.01-2.0mm 伴溃疡 合并区域淋巴结转移 T3 厚度 2.01-4.0mm 伴或不伴溃疡 远处转移(M) T3a 2.01-4.0mm 不伴溃疡 Mx 远处转移无法评价 T3b 2.01-4.0mm 伴溃疡 M0 无远处转移 T4 厚度>4.0mm 伴或不伴溃疡 M1 远处转移 T4a >4.0mm 不伴溃疡 M1a 皮肤、皮下组织,或远处淋巴结转移 T4b >4.0mm 伴溃疡 M1b 肺转移 M1c 其它内脏转移或任何远处转移伴 LDH 升高 17 分期 (续) 临床分期 病理分期 0期 Tis N0 M0 0期 Tis N0 M0 ⅠA期 T1a N0 M0 ⅠA期 T1a N0 M0 ⅠB 期 T1b N0 M0 ⅠB 期 T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2a N0 M0 ⅡA期 T2b N0 M0 ⅡA期 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3a N0 M0 ⅡB期 T3b N0 M0 ⅡB期 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4a N0 M0 ⅡC期 T4b N0 M0 ⅡC期 T4b N0 M0 Ⅲ期 anyT N1 M0 ⅢA期 T1-4a N1a M0 anyT N2 M0 T1-4a N2a M0 anyT N3 M0 ⅢB期 T1-4b N1a M0 Ⅳ期 anyT anyN M1 T1-4b N2a M0 注意:临床分期包括原发灶病理分期和临床/影像学所确认的转移灶。常规 T1-4a N1b M0 来说,应在原发灶切除和分期检查完成后确定分期。 T1-4a N2b M0 病理组织类型 T1-4a/b N2c M0 原位癌 恶性黑色素瘤,NOS 浅表扩散型黑色素瘤 ⅢC期 T1-4b N1b M0 结节性黑色素瘤 恶性雀斑样痣黑色素瘤 肢端雀斑样痣性黑色素瘤 T1-4b N2b M0 上皮样黑色素瘤 促纤维增生性黑色素瘤 梭形细胞黑色素瘤 anyT N3 M0 恶性无色素痣 气球样细胞黑色素瘤 巨大色素痣恶性黑色素瘤 Ⅳ期 anyT anyN M1 注:登陆 www.cancerstaging.net 可获更多信息。 注意:病理分期包括原发灶,部分或全部区域淋巴结切除的病理情况。病理 分期除 0 或ⅠA 期患者,不需要淋巴结病理学评价。 18 正文 回顾 2009 年,预计美国新增病例数 68720 例,死亡例数 8650 例。然而这些数字 还过于保守,因为很多表浅和原位癌的门诊患者未统计在内。黑色素瘤发病 率仍持续增加。恶性黑色素瘤在男性恶性疾病中增长最快,在女性次于肺癌。 2005 年出生人口中发生恶性黑色素瘤的几率为 1/55 人。黑色素瘤根据死亡 风险来说仅次于成人白血病。中位发病年龄为 59 岁。发生恶性黑色素瘤的 高危因素包括明确的家族史,黑色素瘤病史,多发非典型痣或发育不良痣和 先天基因突变。除外内因,阳光暴晒也可能对黑色素瘤的发生发展起推动作 用。皮肤容易被晒伤且皮肤白皙的个体的患病风险更高。然而黑色素瘤也发 生于任何人种和未接受过大量阳光暴晒的人群。 与其他恶性肿瘤一样,黑色素瘤的预后依赖于与初始诊断时的分期。约 82-85%的黑色素瘤患者表现为局限性疾病(AJCC Ⅰ或Ⅱ期),10-13%患者 表现为区域转移(AJCC Ⅲ期),2-5%发生远处转移(AJCC Ⅳ期)。通常而 言,预后好者为局限性病变,原发肿瘤厚度≤1.0mm,90%的患者获得长期 生存。肿瘤厚度>1mm 的长期生存为 50-90%不等。 肿瘤厚度越厚,淋巴结受累的可能性越高。区域淋巴结受累,生存率几乎减 半。Ⅲ期患者 5 年生存率为 10-60%不等,取决于瘤负荷等因素。远处转移 患者的长期生存总体不超过 10%,但也有部分患者生物学特性独特而进展缓 慢。 当然,NCCN 临床指南很难符合所有的临床类型,无法替代好的临床判断和 个体化治疗。后面也将讨论某些特殊情况和约 5%的临床少见情况。 临床表现和分期检查 活检 可疑色素病灶患者应行切除活检是最佳的,切缘 1-3mm。应有地注意切 除活检的方向(如四肢取长轴方向)。随着前哨淋巴结活检的开展日益增多, 因此初始诊断取活检时,切缘不宜过大,以免干扰后续治疗。 根据AJCC分期修订版,黑色素瘤被分为下列3类:局限性疾病,无转移证据 (I-II期),区域疾病(III期)和远处转移(IV期)。对局限期患者来说,Breslow 厚度、溃疡及有丝分裂率(原发灶厚度≤1mm的黑色素瘤)是3个最重要预后 的特征。 有丝分裂比例(MR)是肿瘤增值的指标,记为每平方毫米的有丝分裂的细 胞数。Barnhill 等比较了 MR 与溃疡作为局限黑色素瘤预后的重要性。一项 多 NCCN 分类准则 1 类证据:NCCN 一致认可,基于高级别证据得出(多中心、大规 模、随机试验); 2A 类证据:NCCN 一致认可,较低级别证据包括临床经验; 2B 类证据:NCCN 不全认可(少数不赞同),基于更低级别的证据 包括临床经验; 3 类证据:NCCN 大部分专家不赞同。 除非特别标明,所有推荐均为 2A 类证据。 19 因素分析包括MR和溃疡、肿瘤厚度、中等MR(1至6之间)以及MR(超过6) 均为独立预后因素。另外还有很多研究也证实了MR作为原发性皮肤黑色素 瘤的预后因子的重要性。多因素分析显示前哨淋巴结阳性的患者,除了 Breslow厚度,MR和年轻也是独立的预后因子。 美国皮肤协会推荐病理报告中应包含MR,是否垂直生长期(VGP),TIL(肿 瘤浸润淋巴细胞)和退行性变。如有微转移卫星灶,也应记录,因为卫星灶 的出现预示着局部或全身转移的风险极高。预后与III期患者相仿。 对于I-II期患者,NCCN黑色素瘤专家组推荐包含Breslow厚度、溃疡情况、 Clark分级(特别是小于等于1mm),切缘深度,卫星灶和MR。每个病灶都 要报告MR,因为MR是一项独立预后因子。专家组认为VGP、TIL和退行性 变有一定参考价值,但不是必须的。 疾病局限的患者中做过前哨淋巴结活检的,淋巴结是否转移是最重要的预后 因子。淋巴结转移的患者中(III期),淋巴结转移个数和临床判断的淋巴结 转移(可触及 vs 不可触及)是影响生存的最重要因素,其次是原发灶的溃 疡情况。其它相关因素包括囊外侵犯,前哨淋巴结阳性,转移灶大小和位置。 对于III期患者,专家组推荐转移淋巴结个数,清扫淋巴结个数,是否有囊外 侵犯,另外专家组还推荐前哨淋巴结阳性的患者中肿瘤的大小和位置也很重 要。 远处转移(IV期)的患者中,转移灶的位置是最重要的预后因素。LDH升高 也是预后差的独立预后因子,这与AJCC分期系统一致。 对于IV期的患者,专家组推荐在诊断时记录所有转移灶的位置和血清LDH。 初始检查(分期检查) 确诊黑色素瘤后,应完善病史和查体(H&P)和全身皮肤检查。有发育不良痣 的患者,应该详细询问个人或家族史(既往是否切除过发育不良痣)。对于 侵袭性黑色素瘤患者,查体时需特别注意区域淋巴结及相关引流区域。 临床分期 病理、H&P(包括局部及引流淋巴结)和皮肤检查后可以决定患者的临床分 期。根据AJCC分期系统,NCCN指南将患者分为如下几组: 0 期(原位癌) IA期(厚度≤1mm,ClarkⅡ-Ⅲ级),有或无潜在不良特征,如切缘阳性,广泛 浸润,有丝分裂率大于0. ⅠB-Ⅱ期(厚度≤1mm,有溃疡,ClarkⅣ-Ⅴ级或>1mm,任何类型且淋巴结 阴性) Ⅲ期临床发现淋巴结阳性 Ⅲ期 移行转移 Ⅳ期 远处转移 病理分期 临床诊断为I-II期的患者应做SLNB明确病理分期,约5-30%的患者行SLNB 后被发现SLB转移,重新诊断为III期。但这些患者的预后好于临床发现淋巴 结转移的患者。AJCC分期中也明确了这两类患者的预后差异。 检查 有很多理由支持黑色素瘤患者进行广泛的分期检查,其中一个就是为高危或 者复发患者建立一系列基线的资料以备将来作对比。另一个理由上述检查可 以发现临床隐性疾病,这将影响治疗决择。第3个理由是这些检查可以确定 入组临床试验患者分期的一致性。 虽然阴性的影像学结果很有价值,但是医生应该谨慎的理解这些结果,要意 20 识到所有检查的分辨率都有相对不敏感的低限。最后,任何检查都有可能发 现与黑色素瘤无关的异常,发现需要进行有创性的活检或至少能发现因等待 随访结果而焦虑的患者。 常规血液检查及影像学筛查临床分期为I-II期恶性黑色瘤,无症状远处转移 很少。血液检查的筛查非常不敏感,有代表性影像学检查的发现通常是非特 异的,经常发现与黑色素瘤无关的假阳性证据。 影像学研究收益更广泛用于评价III期患者,前哨淋巴结阳性的患者,有代表 性影像学检查发现临床隐性转移的受益为0.5-3.7%。所有的报告都显示具有 较高的假阳性发现。真正阳性的证据通常在患者身上发现,比如有溃疡的较 厚的原发肿瘤伴有前哨淋巴结的巨大转移。在临床发现阳性淋巴结但无症状 的患者,常规有代表性的的影像学检查受益更高,为4-16%。 这些回顾性研究报告,很难确定一个真正纯影像学分期为III期的研究人群, 在这些III期的患者当中,很有可能在临床试验启动前被确定为IV期,因此, 随着大部分III期患者最终出现远处转移,那么CT用来预测未来事件是个相 对较差的方法。 PET是一种更易发现亚临床转移灶的检查方法。大多数检查者认为对于临床 局限的黑色素瘤,用PET发现转移病灶并不敏感,受益率低。对于III期患者, PET扫描更有用,可以帮助发现CT不能发现的特征性病变(比如四肢)。 NCCN推荐 NCCN专家组认为合适的分期检查是非常重要的。虽然上面提到了很多检查 手段,在多数情况下,临床医师来决定检查项目。合理应用全面的分期检查 可以直接做出治疗决定,确定合适的临床试验人群以及基线检查资料。 常规影像学检查如CT,PET,MRI,对于I期患者并不推荐。NCCN与NIH指南一 致。但是这些检查如CT,PET,和/或MRI都可用来评价II期患者临床特异症 状和体征。ⅠB期和Ⅱ期患者,作为基线检查的胸片可以选做,因为对于检 测肺部微小转移灶不敏感。 大多数专家成员认为对于III期患者PET,CT检查受益率低,对于III期患者无 用,因为缺乏数据需要临床医生自行把握。对于Ⅲ 期临床判断淋巴结阳性 的患者,专家组认为有必要证实可疑转移灶,可细针穿刺活检(优先)或切除 肿大淋巴结活检。很明显,对于既往无明确黑色素瘤病史的患者,也可通过 活检得到确诊。推荐腹股沟淋巴结转移的患者做盆腔CT,排除有无盆腔淋 巴结转移及后腹膜的淋巴结转移。 对于小部分表现为移行转移的Ⅲ期患者,检查项目与其他Ⅲ期患者相同,包 括活检病理证实转移。 所有专家认为Ⅳ期远处转移患者需经细针活检(优先)或切除活检可疑转移灶 以明确诊断。推荐检查LDH、胸片和/或胸部CT。可考虑做腹/盆腔CT加或不 加PET,和/或头部MRl(2B类)。 转移性黑色素瘤发生脑转移几率高,当提示有中枢神经系统轻微症状或查体 阳性,应该做头部增强MRl 或CT ,如果结果阳性将影响冶疗。 尽管LDH对于预测是否转移不是敏感指标,但能指导预后。推荐诊断为IV 期的患者进行血清LDH检测。其它血液学检查可由临床医生自行掌握。 21 原发灶治疗 外科手术切除是黑色素瘤的治疗原则。手术切缘应该考虑病灶位置和美观效 果。许多的前瞻性随机临床试验都围绕原发黑色素瘤的最佳手术切缘来开 展。 WHO 组织的一个国际前瞻性临床研究,共入组 612 名原发性恶性黑色素瘤 (厚度≦2.0mm),接受扩大切除术,随机入组,一组手术切缘为 1cm,一 组手术切缘为 3cm。中位随访 90 个月,两组局部复发率,无病生存和总生 存相似。 另一个研究, 入组 468 例厚度 1.0-4.0mm 恶性黑色素瘤接受扩大切除术, 一组手术切缘为 2cm,一组手术切缘为 4cm。中位随访 10 年,两组局部复 发率,无病生存和总生存无差异。瑞典的一项前瞻性随机试验证实满意的局 部控制率和黑色素瘤相关生存并不因为更近距离的手术切缘而改变。 最近一个前瞻性随机临床试验对于厚度≧2.0mm 的黑色素瘤,比较 1cm 和 3cm 的手术切缘,结果显示,切缘距离越远与局部/淋巴结复发率轻微下降 有关,但是没有改善局部复发率及黑色素瘤相关生存。系统回顾和 meta 分 析也报道外科手术切缘 2cm 已经足够,原发肿瘤周围手术切缘不少于 1cm。 肢端恶性黑色素瘤由于它特有的特征,管理上产生特殊问,无法预见的, 不典型的交界性黑色素细胞增生的亚临床转移,可以延伸至肿瘤可见边缘几 厘米以外的地方。多种方法目标是完成一个有精确切缘控制的外科切除,显 示高局部控制率,虽未被大家普遍接受,但被应用于一些 NCCN 中心。 NCCN 推荐 NCCN 推荐的扩大切除术的手术切缘是以上述提到的临床试验结果为基础 的。但是没有可以获得的前瞻性数据(原位及厚黑色素瘤)。 由于原位癌,在可视病变周围可测量 0.5cm 边缘。所以较大的原位雀斑型恶 性黑色素瘤手术要想取得组织学阴性的切缘,手术切缘必须超过 0.5cm。对 于 IA 期(≦1.0mm),推荐手术切缘为 1cm(1 类)。 对于厚度为 1.01-2.0mm 的患者,推荐切除边缘为 1-2cm(1 类)。对肿瘤厚 度超过 2.0mm 的患者(≤4mm 为 1 类证据,≥4mm 为 2A 类证据),推荐手 术切缘 2.0cm。外科切缘应当考虑病灶的解剖位置和患者的美容要求。专家 们认为,如果解剖因素难以达到 2cm 切缘的,1-2cm 也能接受。 尽管外科切除是原位黑色素瘤的治疗,但对于解剖和美容需要的部位难 以达到。尤其对于肢端黑色素瘤,表面使用咪喹莫特(治疗尖锐湿疣药物) 也可以考虑,但需要对照研究来证实。专家组们尚不推荐这种治疗。 前哨淋巴结活检 前哨淋巴结活检(SLNB)是一种微创操作,可以明确是否有淋巴结转移, 是否需要做淋巴结清扫。MSLT-I,是一项国际多中心 III 期临床研究,其目 的在于评价 SLNB 对于早期黑色素瘤患者分期的安全性和准确性。该研究早 期总结中,Morton 等人报告前哨淋巴结的准确率达 95%,假阴性率低并发 症发生率低。Morton 近期总结(原发病灶厚度均为 1.2-3.5mm),这些患者 进行了扩大切除及前哨淋巴结活检(如果淋巴结阳性则全部切除),这组患 者与那些只做扩大切除,定期观察淋巴结变化必要时予以切除的患者相比较 相关生存率没有明显提高。报告了 SLNB 组 5 年无病生存为 78%,观察组为 73%(P=0.0009),这种差别至少要部分归因于观察组有较高的淋巴结复发率。 在那些进行前哨淋巴结活检的病人中,前哨淋巴结的状态对于疾病相关生存 是最重要的预后因子。然而,发现前哨淋巴结有转移的患者,如果立即行淋 22 巴结清扫的患者的 5 年生存率明显高于延迟清扫的患者(72%VS52%)。这 种差别是因为前哨淋巴结活检阳性的肿瘤负荷要低于临床发现淋巴结的肿 大。这个结果更加确定了 SLNB 的预后价值,并且通过 SLNB 可以证实那些 淋巴结转移低肿瘤负荷的患者的生存由于临床发现淋巴结转移的患者。 MSLT-II 仍在进行中,比较淋巴结清扫或观察对前哨淋巴结转移患者的作用。 这项研究拟明确淋巴结清扫是否有治疗意义。 在 MSLT-I 试验中 SLNB 对于厚度≦1.0mm 及≧4.0mm 黑色素瘤的意义没 有特别提到。由于厚度越薄的黑色素瘤有个普遍较好的预后,那么 SLNB 所 扮演的角色尚不明确。最近 3 个回顾性的研究显示,那些厚度≦1.0mm 黑色 素瘤,前哨淋巴结阳性率为 3-7%。预示前哨淋巴结阳性可能性增加的因子 包括 Breslow 厚度和 Clark 分级,高有丝分裂率以及患病年龄较小。仅有一 个中心证实前哨淋巴结可以预测低危患者的预后,但是随访期非常短。仍需 要一系列大量而且长期的随访来评价 SLB 对于厚度较薄的恶性黑色素瘤的 预后价值。 厚度≧4.0mm 的前哨淋巴结阳性率为 30-40%,几乎每一个回顾性研究都显 示前哨淋巴结状态对于较厚的黑色素瘤为一个较强的独立预后因素。因此对 于这些高危患者,SLNB 是合理的,同时可以帮助确定预后一直的人群参加 辅助治疗的临床试验。 NCCN 推荐 SLNB 既可看做黑色素瘤的标准治疗也可作为临床试验的内容。NCCN 恶性 黑色素瘤专家组不推荐期 0 或者 IA 期(≦1.0mm)且无不良预后因素的患 者进行 SLNB。对于 IA 期(≦1.0mm)伴有不良预后因素,比如厚度超过 0.75mm,高有丝分裂率,年轻患者,是否进行 SLNB 值得讨论。其他不良 预后因素比如阳性切缘,脉管侵犯也可以考虑SLNB(2B)。肿瘤退变的意 义还有争论,目前越来越多的研究发现肿瘤退变并不增加前哨淋巴结转移。 IA期前哨淋巴结活检的临床意义尚不明确,任何关于这组人群的讨论都反映 出这样一个事实。对于IB或者II期的黑色素瘤(≦1.0mm伴有溃疡,Clark IV,V 或者病变≧1.0mm的黑色素瘤,专家组推荐SLNB。对于建议行SLNB的患者, 是否进行SLNB要根据患者是否有明显的伴随疾病及患者的意愿来决定。 前哨淋巴结将进行一系列的切割和免疫组化检查,对于扩大切除术后已经准 确分期的患者,前哨淋巴结活检的有效性还是未知数。因此尽管患者可能需 要前哨淋巴结活检,但是并不鼓励在计划进行前哨淋巴结活检之前进行扩大 切除术。专家组对于那些有局部转移风险而临床未发现腋窝淋巴结转移的患 者,如何进行正确的管理进行了大量的讨论。鉴于3个前瞻性的随机临床试 验的结果,专家组并不推荐上述人群进行常规的选择性淋巴结切除术。对于 扩大切除术后的患者可选择推荐其到可行淋巴结影像学检查的医院就诊。 淋巴结清扫 淋巴结清扫必须将基底部也完全切除。治疗性淋巴结切除的程度根据淋巴结 受累区域的解剖结构来调整。通常,送检淋巴结数反映了局部淋巴结清扫的 程度和病理评价的准确性。如盆腔CT显示髂骨和/或闭孔淋巴结转移或术中 发现Cloquet淋巴结转移,推荐行腹股沟淋巴结深切除。 NCCN 推荐 如果前哨淋巴结阴性,不需要行局部淋巴结清扫。III 期同时 SLN 阳性的患 者应进行彻底的淋巴结清扫术包括淋巴结基底部,这种方法作为一种标准治 疗或者临床试验的内容。但是完全切除局部淋巴结对于对于局部控制率及远 期生存的影响尚不清楚。 23 III 期伴有淋巴结巨大转移,影像学提示未见其他器官转移的患者,应当进 行原发病灶的扩大切除及和彻底的淋巴结清扫包括淋巴结基底部。如果 PET/CT 及盆腔 CT 提示髂骨和/或闭孔淋巴结转移或者术中发现 Cloquet 淋 巴结转移,临床发现的阳性淋巴结转移或者有大于等于 3 个浅表淋巴结阳 性,推荐行腹股沟淋巴结深部清扫。 完成局部淋巴结清扫的其中一个措施是检查淋巴结的数量。但是 NCCN 专 家认为目前回顾性研究的证据不充足,无法确定应清扫多少个淋巴结才充 分。为确保淋巴结清扫的质量,专家组推荐手术记录中应详细描述淋巴结清 除的解剖边界 黑色素瘤辅助治疗 低剂量及中等剂量干扰素 WHO进行的第一个主要的随机临床试验,干扰素组与观察组相比较总生存 上无明显提高。(35%VS37%)。法国合作组的临床试验显示,中位随访5年, 术后辅助干扰素治疗组无复发生存及总生存上有明显升高的趋势。另一个前 瞻性随机研究显示中位随访41个月,对于所有患者辅助干扰素治疗可延长无 病生存。 另外2个随机临床试验(EORTC 18952和AIM HIGH Study) 是期IIB和III 期黑色素瘤切除术后,干扰素术后辅助治疗及观察组的对照研究。在AIM HIGH Study中,低剂量干扰素a-2a并不能提高无复发生存及总生存。在 EORTC 18952试验中,中剂量干扰素对于无进展生存也无明显提高。 大剂量干扰素 有3个随机临床试验评价高剂量干扰素的效果。ECOG1864比较IIB期(≧ 4.0mm无淋巴结受累)和III期伴有移行转移或者局域淋巴结受累患者术后大 剂量干扰素a-2b治疗和观察组的对照研究。中位随访6.9年,干扰素辅助治 疗组总生存明显提高。在12.6年的随访时,尽管在无复发生存上干扰素辅 助治疗组明显受益,但是生存总生存两组没有明显差异。另一个更长的随访 试验 ECOG1690,也显示出大剂量干扰素 a-2b 辅助治疗组在无复发生存上的 优势,但是没有总生存上的优势。E1694 试验比较了高剂量 a-2b 干扰素与疫 苗 GM2-KLH21 的辅助治疗效果,在近 2 年的中位随访中,前者的无复发生 存及总生存优于后者,但是有些专家认为选用疫苗作为对照组有争议。随机 III 期临床试验 EORTC 18961(1314 名 II 期黑色素瘤患者接受 GM2-KLH21 疫苗治疗)因生存数据较差而被提前关组。 近期的一项回顾性研究(包括200例IIB,IIC或III期患者)显示应用大剂量干 扰素a-2b后产生自身抗体及临床出现自身免疫反应的患者,生存有所受益 (无论是无复发生存还是总生存)。 回顾随机对照试验发现,干扰素a辅助治疗对于那些具有高危复发风险的黑 色素瘤患者的总生存。E1684,E1690及E1694综合分析证实对于黑色素瘤切除 术后的高
/
本文档为【黑色素瘤NCCN治疗指南2011】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索