2009年日本高血压诊治指南概述

·综述· 2009 年日本高血压诊治指南概述 钟海兰 (综述) ,卢新政 (审校) 　　收稿日期 :2009206204 　　作者单位 :南京医科大学第一附属医院心内科 ,江苏 南京 210029 　　通信作者 :卢新政 ,E2mail :xzlu @sohu. com 　　2009 年 2 月 ,日本高血压学会 (J SH) 发布新的高 血压防治指南 ,内容包括流行病学、危险分层、诊断评 估、治疗及预后等[1 ] 。由于同属于亚洲人群 ,该指南可 能对我国高血压防治有一定借鉴意义。 1 　流行病学 2000 年日本第 5 次心血管疾病基本状态资料显 示 ,30 岁以上人群中 4715 %男性和 4318 %女性的血压 水平 ≥140/ 90 mm Hg ,日本现有高血压患者约 4000 万 人。近年日本平均血压水平较 1965 - 1990 年明显下 降 ,而脑卒中发病率也明显下降 ,但仍比心肌梗死的发 病率高。根据日本国民健康与营养状况资料 ,1956 - 2004 年 ,日本国民平均收缩压水平明显下降。显示其 在高血压防治方面的成就。80 %～90 %日本年轻高血 压患者目前仍未接受治疗 ,至少未行生活方式干预。 盐与高血压关系密切 ,日本人均摄盐量 11 g/ d ,限盐对 降压治疗很重要。 2 　血压测量与临床评估 2. 1 　测量方法 　①台式汞柱式血压计结合听诊法仍 是目前日本临床测量血压的标准方法 ; ②家庭自测血 压 ( HBPM)在日本普遍应用、渐受重视 ,推荐使用全自 动或半自动臂式血压计。通常在早晨醒后 1 h 未进 食、晚上睡前测量血压 ,正常值 < 125/ 80 mm Hg。对 高血压患者还应观察日间、夜间、清晨及工作时的血压 水平。在服药前测量血压以评估药效、早晨与晚上疗 效比 (M/ E 值) ; ③24 h 动态血压监测 (ABPM) 通过观 察血压波动情况 ,鉴别真性高血压、白大衣高血压、隐 性高血压 ,评价药物半衰期及疗效。 2. 2 　诊断标准 　①理想血压 :收缩压 < 120 mm Hg 和 舒张压 < 80 mm Hg ;正常血压 :收缩压 < 130 mm Hg 和 舒张压 < 85 mmHg ;正常高值 :收缩压 130～139 mmHg 和 (或)舒张压 85～89 mm Hg。与 2005 中国高血压防 治指南略有不同 ; ②高血压的诊断标准 :临床测量法 ≥140/ 90 mm Hg ; HBPM ≥135/ 85 mm Hg ;24 h 平均 血压 ≥130/ 80 mmHg ,白天平均血压 ≥135/ 85 mmHg , 夜间平均血压 ≥120/ 70 mm Hg。高血压的分级标准 与 2005 中国高血压防治指南相同。 2. 3 　危险分层 　除血压水平外 ,还强调其他危险因素 对预后的影响。其中包括吸烟、糖尿病、血脂异常 (如 低密度脂蛋白胆固醇升高及高密度脂蛋白胆固醇降 低) 、肥胖 (特别是腹型肥胖) 、慢性肾病、高龄、早发心 血管疾病家族史、高血压性靶器官损害及心血管病等。 代谢综合征的诊断应依据日本标准。本指南的危险分 层标准更简化 :血压水平仅包括正常高值 ,1 级、2 级、3 级高血压 ;危险因素仅分 3 层 :无其他危险因素、1～2 危险因素或糖尿病或代谢综合征、≥3 危险因素或糖尿 病或慢性肾病或靶器官损害。 3 　治疗原则 治疗目的包括降压、减少靶器官损害、降低死亡 率。对所有血压 ≥140/ 90 及 ≥130/ 80 mm Hg 合并糖 尿病、慢性肾病、心肌梗死者均应降压治疗。降压靶目 标方面增加了青中年人群的降压靶目标、家庭自测血 压目标 ( 1) 。 表 1 　不同人群的降压治疗靶目标 　　(mmHg) 人群 临床测量血压 家庭自测血压 青中年 < 130/ 85 < 125/ 80 老年人 < 140/ 90 < 135/ 85 合并糖尿病、肾病、心肌梗死 < 130/ 80 < 125/ 75 脑血管疾病 < 140/ 90 < 135/ 85 4 　生活方式改变 该指南也强调改善生活方式有助于高血压的防 治。①限盐 :建议摄盐量 < 6 g/ d ,如能更低则更佳 ,每 天摄盐量不低于 318 g 是安全的。通过测量尿钠可评 估盐摄入量。建议在食物包装上常规标注钠含量 ,以 助于指导限盐。盐 = 钠 (g) ×215 ; ②增加其他营养 :增 加水果及蔬菜量、减少胆固醇及饱和脂肪酸摄入量。 推荐适当食用鱼及鱼油 ; ③控制体质量指数 (BMI) :应 控制 BMI < 25 kg/ m2 ,体质量下降 4～5 kg 后可使血 压明显下降。腰围也应控制适当水平 ; ④运动 :规律、 中等量的有氧运动。这也适合于单纯高血压病人。在 ·587·中华高血压杂志 2009 年 9 月第 17 卷第 9 期 　Chin J Hypertens , September 2009 , Vol. 17 No. 9 高危病人 ,根据疾病进展、临床需要选择检查 ; ⑤限制 乙醇摄入量 : ≤20～30 (男性) , ≤10～20 mL/ d (女性) ; ⑥戒烟 :吸烟是心血管病的强危险因子 ,并明显影响血 压 ; ⑦其他 :注意冬季保暖、缓解精神压力。 5 　降压药物治疗 511 　降压药治疗原则 　选择药物治疗时 ,临床医生应 充分理解流行病学及临床试验结果、患者的背景资料、 药理学特性、治疗费用、长期治疗的效价比。常用的降 压药物包括钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂 (A RB) 、 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、利尿剂及β受体阻 滞剂 ,该排序更强调钙拮抗剂、ARB 的地位。这对我 国高血压指南修订有一定借鉴意义。初始用药以小剂 量开始。两药联用与 2007 欧洲高血压指南相比 , 去除了α阻滞剂的一线治疗地位 ,形成五角形联用方 案 ,也突出了钙拮抗剂在联合用药中的地位。两种以 上降压药联用时 ,应包含小剂量利尿剂。 512 　难治性及顽固性高血压 　难治性及顽固性高血 压的常见原因有肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、白大衣高 血压/ 白大衣现象、依从性差、容量负荷过重、降压药选 择不当、其他药物影响等。对该类患者应改善生活方 式、提高治疗依从性 ,并通过联合用药、加用利尿剂使 血压达标。对血压控制不佳、合并心血管危险因素及 靶器官损害者 ,应排除继发性高血压。 6 　高血压合并靶器官损害 611 　脑血管疾病 　该指南强调 ,不同阶段、不同性质 的脑血管疾病 ,其降压措施及靶目标不同。①超急期 ( < 3 h) 拟静脉溶栓治疗或急性期 (24 h 内) ,收缩压 > 185 mm Hg或舒张压 > 110 mm Hg 时 ,静脉应用尼 卡地平、地尔硫卓、硝酸甘油、硝普钠等 ,使收缩压 < 180 mm Hg、舒张压 < 110 mm Hg。脑梗死而无溶栓 指征时 ,当收缩压 > 220 mmHg 或舒张压 > 120 mmHg , 应给予降压治疗。脑出血患者 ,收缩压 > 180 mm Hg 或平均动脉压 > 130 mm Hg 时 ,也应给予降压治疗。 不建议舌下含服硝苯地平 ,以免血压下降过快 ; ②慢性 期 (1 月后) ,可选用钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂 ,使 血压 < 140/ 90 mm Hg。双侧颈动脉或单侧颈动脉主 干明显狭窄时 ,血压不宜过低。 612 　心脏疾病 　①高血压合并冠心病 ,选用β阻滞 剂、ACEI、ARB 及醛固酮受体拮抗剂 ,使目标血压 < 140/ 90 mm Hg ;陈旧性心肌梗死患者 , 血压降至 < 130/ 80 mm Hg。高血压合并心绞痛时 ,优选长效钙 拮抗剂、无内在拟交感活性的β受体阻滞剂 ,变异性心 绞痛则优选钙拮抗剂 ; ②高血压合并心力衰竭时 ,优选 ARB、ACEI、β阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂 ,血 压仍未达标 ,可加用长效钙拮抗剂 ; ③高血压合并心肌 肥厚时 ,降压目标 < 140/ 90 mm Hg ,各种降压药物均 可通过有效降压而逆转心肌肥厚 ; ④高血压合并心房 颤动时 ,ACEI、ARB 有效预防心房颤动。 613 　肾脏疾病 　高血压合并慢性肾病的治疗原则 : ①降压达标 ,使血压 < 130/ 80 mmHg ,尿蛋白≥1 g/ 24 h 时血压 < 125/ 75 mm Hg。选择利尿剂时 ,肾小球滤过 率 ( GFR) ≥30 mL/ min 可选噻嗪类利尿剂 , GFR < 30 mL/ min应选用袢利尿剂。对透析患者 ,应考虑 降压药的代谢过程及能否被透析清除等 ; ②抑制肾素 血 管 紧 张 素 系 统 , 首 选 ACEI、ARB , 血 肌 酐 ≥176. 8μmol/ L (2 mg/ dL ) 时其初始剂量应低 ; ③控 制尿蛋白水平。此外 ,改善生活方式包括戒烟、限盐、 控制 BMI、限制蛋白摄入量、适量运动。 614 　外周血管疾病 　主动脉夹层急性期 ,收缩压控制 在 < 120 mm Hg ;稳定期仍需严格控制血压 ,并密切随 访。其他外周动脉硬化性疾病 ,也应严格降压、控制各 种危险因素。 7 　高血压伴其他疾病 该指南也强调了高血压伴其他疾病时的选药 : ① 高血压伴糖尿病时首选 ACEI、ARB ,因其对糖脂代谢 有益 ,并有效预防并发症 ;其次加用钙拮抗剂、小剂量 噻嗪类利尿剂 ; ②高血压合并血脂异常者 ,选用α受体 阻断剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB ,这些药物通常不会加 重血脂代谢紊乱 ; ③高血压伴肥胖或代谢综合征时 ,应 通过控制饮食、体育锻炼等减轻体质量 ,并优选 ACEI、 ARB ; ④高血压合并呼吸暂停综合征 ( SAS) 在日本逐 渐增加 ,SAS 也发生于一些特殊面部骨骼特征 (如小颌 症)的非肥胖人群 ,患者常感白天困倦、夜间呼吸困难、 夜尿症 ,夜间心血管事件增加 ,伴持续血压升高、晨峰 血压升高明显。重度 SAS 伴轻中度高血压应先给予 持续气道正压通气 ( CPA P ) 治疗 ; ⑤合并支气管哮喘 及慢性阻塞性肺疾病时 ,由于 ACEI、β阻断剂分别引 起干咳、气道阻力增加 ,不建议用于此类患者。推荐使 用钙拮抗剂、A RB 及小剂量利尿剂 ; ⑥高血压合并肝 脏疾病时 ,应考虑肝功能障碍可能影响药物代谢因素。 β受体阻断剂减少胃肠道出血、肝硬化导致的死亡 , ACEI/ A RB 阻止肝纤维化作用 ,考虑推荐使用 ; ⑦高 血压合并高尿酸血症患者 ,强调改善生活方式、有氧运 动 ,根据血清尿酸水平选择治疗方案。血清尿酸 ≥416. 5μmol/ L (7 mg/ dL ) 时 ,限制高嘌呤的食物和 饮料 (如啤酒) ;血清尿酸 ≥476μmol/ L (8 mg/ dL) 时 , 服用降低尿酸药物 ,使血清尿酸持续控制 ≤357μmol/ L (6 mg/ dL) 。噻嗪类及袢利尿剂可导致高尿酸血症 , 尽量避免使用。ACEI、A RB、钙拮抗剂及α受体阻滞 ·687· 中华高血压杂志 2009 年 9 月第 17 卷第 9 期 　Chin J Hypertens , September 2009 , Vol. 17 No. 9 剂不增加尿酸水平 ,某些 A RB 如氯沙坦还具降低尿酸 作用。 8 　特殊高血压 811 　老年高血压 　降压目标 < 140/ 90 mm Hg ,与欧 美国家推荐目标相似。65 岁以前血压控制良好者 ,65 岁后应继续维持治疗。非药物治疗不应明显影响生活 质量。通常首选钙拮抗剂、ARB 及小剂量利尿剂 ,起 始剂量减半给药 ,疗效欠佳时联用另一种推荐药物。 有并发症者 ,应根据并发症选药。老年患者的降压治 疗应谨慎、缓慢 ,注意药物不良反应及其对生活质量影响。 812 　女性高血压 　包括妊娠高血压、绝经后高血压。 妊娠高血压分为两类 :一是发生在妊娠 20 周后 ,伴或 不伴蛋白尿 ,产后 12 周血压恢复正常 ,称为妊娠源性 高血压 ;二是怀孕前已患高血压 ,对其治疗应特别慎 重。轻度妊娠高血压不必积极治疗。严重者应给予药 物治疗 ,选用甲基多巴、肼屈嗪和拉贝洛尔 ,在患者知 情同意下慎用钙拮抗剂 ,禁用 ACEI、ARB 类。 813 　儿童高血压 　儿童、青少年高血压通常为原发性 高血压 ,常伴肥胖 ,并逐步发展为成年高血压。首先非 药物治疗 3～6 月 ,无效者考虑药物治疗。对青少年高 血压合并左室肥厚者 ,通常选用钙拮抗剂、ACEI、ARB 等。血压明显升高提示继发性可能 ,常见于肾性高血压。 9 　特殊情况下的高血压 911 　白大衣高血压 　占高血压人群的 15 %～39 % ,老 年人中可能更多。其诊断标准为诊所血压均值 > 140/ 90 mm Hg ,且 HBPM 均值 ≤135/ 85 mm Hg 或 ABPM 均值 ≤130/ 80 mm Hg。白大衣性高血压多发展为持 续高血压 ,使心血管事件明显增加。首先调整生活方 式 ,密切随访。是否给予降压药物治疗 ,应根据患者的 靶器官损害、心血管风险综合评估。 912 　隐性高血压 　诊所血压正常人群中 ,隐性高血压 占 10 %～15 % ,其中 30 %被认为血压控制良好 (诊所 血压 ≤140/ 90 mm Hg) 。其诊断标准为诊所血压 ≤140/ 90 mmHg ,且 HBPM ≥135/ 80 mmHg 或 ABPM 均值 ≥130/ 80 mm Hg。隐性高血压的心血管事件风 险是正常者的 2～3 倍 ,与持续性高血压相当。通常以 晨起血压为标准指导降压 ,使血压控制≤135/ 85 mmHg。 913 　高血压危象和高血压急症 　高血压危象包括高 血压急症、次急症。高血压急症是血压急骤升高伴靶 器官损害 ,应立即静脉给药降压。高血压次急症为血 压持续升高不伴有急性靶器官损害 ,可口服给药控制 血压。 914 　围手术期高血压 　首先排除继发原因。通过口 服或静脉给药使血压良好控制 ,包括手术当日血压。 尽量避免用硝苯地平 ,因其降压幅度难以掌控。消除 疼痛、解除焦虑、减少兴奋等有助于控制血压。 10 　继发性高血压 1011 　肾性高血压 　多见于肾实质病变 ,早期表现为 肾小球功能障碍 ,后期累及肾间质。肾小球疾病如肾 小球肾炎、糖尿病肾病患者 ,高血压可致肾小球毛细血 管压力增加、尿蛋白持续增高 ,应选用 ACEI、ARB ,并 强化降压至 ≤125/ 75 mm Hg。肾间质疾病如肾盂肾 炎、多囊肾及肾间质硬化 ,其肾小球毛细血管内压一般 正常或偏低 ,尿蛋白水平较低 ,各种降压药物均可 ,使 血压控制 < 130/ 80 mm Hg。尿蛋白持续增加时 ,降压 选药及目标与肾小球疾病相同。 1012 　肾血管性高血压 (RVHT) 　日本高血压人群约 1 %。年轻人以动脉纤维发育不良多见 ,老年人以肾动 脉硬化多见 ,常伴其他心血管疾病。肾脏超声、CT 血 管造影、MRI、肾动脉造影、肾素活性测定有助于确诊。 ACEI、ARB 可用于单侧 RV H T , 但禁用于双侧 RV H T。经皮腔内肾动脉成形术 ( P TRA) 、外科肾动 脉重建术可有效降压 ,但其肾脏保护作用未确定。 1013 　内分泌性高血压 　如原发性醛固酮增多症、库 欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症、甲状旁腺功能亢 进等。 1014 　血管病变性高血压 　包括主动脉炎综合征 (大 动脉炎) 、其他脉管炎 (多发性结节性动脉炎、硬皮病) 、 主动脉缩窄等。治疗应根据不同疾病而定。 1015 　遗传性高血压 　高血压是一种多因素疾病 , 30 %～70 %高血压患者存在遗传因素。单基因遗传作 用有限 ,但盐敏感性基因在日本人中普遍存在。 1016 　药物性高血压 　非甾体抗炎药、甘草酸类可使 血压升高、血钾异常 ,并拮抗降压药效。大剂量皮质激 素、环孢素、他克莫司、促红细胞生成素、雌激素和拟交 感药等也应慎用。 参考文献 [1 ] Ogihara T , Kikuchi K ,Mat suoka H ,et al . The Japanese Society of Hypertension Guidlines for t he Management of Hypertension (J SH2009) [J ] . Hypertens Res ,2009 ,32 :32107. (本文编辑 :陈小明) ·787·中华高血压杂志 2009 年 9 月第 17 卷第 9 期 　Chin J Hypertens , September 2009 , Vol. 17 No. 9