成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南_2006_

指南与共识 文章编号 : 1005 - 2208 (2007) 01 - 0007 - 07 成人严重感染与感染性休克血流动力学 监测与支持指南 (2006) 中华医学会重症医学分会 通讯作者 :严 静 ,浙江医院 ICU,浙江杭州 , 310013 中图分类号 : R6　　文献标志码 : A 1　引言 严重感染 ( severe sep sis)及其相关的感染性休克 ( sep2 tic shock)和多脏器功能障碍综合征 (multip le organ dysfunc2 tion syndrome,MODS)是当前重症加强治疗病房 ( ICU )内病 人主要的死亡原因 ,也是当代重症医学面临的主要焦点及 难点。在美国 ,每年有 75万例严重感染病例发生 ,超过了 充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病例数总 和 ,病死率大概在 20% ～63%左右 ,与急性心肌梗死的院 外病死率相近。且患病率以每年 115%的比例增长 ,预计 到 2010和 2020年 ,严重感染的患病数将达到 93万和 110 万。美国每年的相关治疗费用大约为 167亿美元 ,而欧洲 每年的相关治疗费用大约为 94亿美元。在全球范围内 ,严 重感染病例的发病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增 加 ,全球每年有 1 800万人发生严重感染 ,每天大约有 1 400 人死于严重感染。尽管国内尚无完整的流行病学资料 ,但 据估计发病率、病死率、治疗费用也相当高。人口老龄化和 慢性病的增加 ,人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后 免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要 原因。 严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻 力并导致组织灌注不足为特征 ,其血流动力学的复杂性使 支持治疗目标的实现更为困难 ,因此 ,血流动力学的监测与 分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持治疗就显 得尤为重要。显然 ,治疗效果应该通过监测综合参数来评 估 ,而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前 干预的效果。 为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的 血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系 统的认识 ,以便进行化的临床实施 ,中华医学会重症医 学分会组织相关专家 ,依据近年来国内外研究进展和临床 实践 ,制定《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测 与支持指南 》。 推荐意见采用循证医学的方法 ,推荐级别依据见 1。 表 1　推荐级别与研究文献的 Delphi分级 推荐级别 A 至少有 2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有 1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有 1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ 大样本、随机研究 ,结论确定 ,假阳性或 假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究 ,结论不确定 ,假阳性 和 (或 )假阴性错误的风险较高 Ⅲ 非随机 ,同期对照研究 Ⅳ 非随机 ,历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道 ,非对照研究和专家意见 2　严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染和感染性休克时 ,循环系统主要表现为体循 环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加 ,肺循环阻力通 常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要 血流动力学改变 ,这种状态通常被称之为高动力型血流动 力学状态。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑 制 ,可表现为心室射血分数下降 ,心肌顺应性下降。 严重感染和感染性休克血流动力学改变的基础是外周 血管的收缩舒张功能的异常 ,从而导致血流的分布异常。 在感染性休克发生的早期 ,由于血管的扩张和通透性的改 变 ,可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后 ,血流 动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正 常或升高 ,作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为 感染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常或 增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征 ,与低容 量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有 明确的不同。 严重感染时 ,组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。 微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过 程的始终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功 ·7·中国实用外科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期 能异常、血管通透性增加 ,使血管内容量减少、组织水肿 ;组 织内通血微血管密度下降 ,无血流和间断血流的微血管比 例增加。这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障 碍 ,在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时 ,炎 症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明 确的影响。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障 碍进行性加重 ,加速了休克的发展。 推荐意见 1:感染性休克以血流分布异常为主要血流 动力学特点 ,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺 氧 ( E级 ) 3　严重感染与感染性休克的诊断 严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的 临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。 为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊 断 ,人们做了大量的工作 ,并不断形成新的共识。 1991年 8月美国胸科医师学会 (ACCP)和重症医学会 ( SCCM )联席会议对全身炎症反应综合征 ( SIRS)规定了明 确的定义和诊断 : SIRS是机体对不同的严重损伤所产 生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染 ,也可以是非 感染性损伤 ,如严重创伤、烧伤、胰腺炎等等。如出现两种 或两种以上的下列表现 ,可以认为有这种反应的存在 : (1) 体温 œ 38℃或 36℃; (2)心率 œ 90 /m in; (3)呼吸频率 > 20 /m in,或 PaCO2 32mmHg(4. 3kPa) ; (4)血白细胞 œ 12 ×109 /L , < 4 ×109 /L ,或幼稚型细胞 > 0110。会议同时指 出 ,由致病微生物所引起的 SIRS为全身性感染 ( Sep sis) ; 严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不 良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特 殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准包括 : ( 1 )临床 上有明确的感染 ; ( 2 ) 有 SIRS的存在 ; ( 3 ) 收缩压 < 90mmHg(1 mmHg = 01133kPa)或较原基础值下降的幅度 > 40mmHg至少 1h,或血压依赖输液或药物维持 ; (4)有组织 灌注不良的表现 ,如少尿 ( < 30mL /h) > 1h,或有急性神志 障碍。这些指标在今天看来 ,尚不能完全体现对感染性休 克作为临床过程的认识和早期诊断的要求。 2001年 ,有关方面的专家学者对相关的概念进行重新 论证 ,认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷。 但尚无足够的证据改变 1991年所制定的这些定义。临床 上需要更具体的指标 (如生物学指标等 )对全身性感染的 严重程度进行更为明确的区分。会议建议应用 P IRO 系 统 ,希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。P IRO系统包 括易感性 (p redisposition)、感染侵袭 ( insult infection)、机体 反应 ( response)和器官功能不全 (organ dysfunction)。该系 统相应地反映 : (1)病人的基础情况、对炎症反应的基因特 征 ; (2)致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征 ,感染 源的部位、严重程度和对治疗的反应 ; (3)机体炎症反应特 点和特异性生物学指标 (如降钙素前体、C反应蛋白、人类 白细胞相关性抗原、白介素等 )的意义 ; (4)器官受累的数 量、程度及其相应的评分系统。 从对感染过程的认识和对感染性休克的定位 ,可以看 出一些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休 克的诊断和临床治疗的决策。 推荐意见 2:应重视严重感染和感染性休克是一个进 行性发展的临床过程 ,对这个过程的认识有助于早期诊断 ( E级 ) 4　严重感染与感染性休克的血流动力学监测 4. 1　严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意 义 　血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊 断、预后判断以及治疗过程中效果的观察、的反馈与调 整至关重要 ,早期合理地选择监测指标并正确解读有助于 指导严重感染与感染性休克病人的治疗。常规血流动力学 监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的 评价 ,其核心内容是组织灌注与氧代谢状况 ,包括全身和局 部灌注指标的监测。 常规血流动力学监测包括体循环的监测参数 :心率、血 压、中心静脉压 ( CVP)与心排血量 ( CO )和体循环阻力 ( SVR)等 ;肺循环监测参数 :肺动脉压 ( PAP)、肺动脉嵌压 ( PAW P)和肺循环阻力 ( PVR )等 ;氧动力学与代谢监测参 数 :氧输送 (DO2 )、氧消耗 (VO2 )等 ;氧代谢监测参数 :血乳 酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度 ( SvO2 )或中心静 脉血氧饱和度 ( ScvO2 )的监测等。严重感染与感染性休克 时组织持续缺氧 ,传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神 志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的 改变具有敏感的反应。此外 ,经过治疗干预后的心率、血压 等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳 定。因此 ,监测和评估全身灌注指标 (DO2、VO2、血乳酸、 SvO2 或 ScvO2 等 )以及局部组织灌注指标 (胃黏膜 pH测定 或消化道黏膜 PCO2 测定等 )很有必要。 临床上 , CVP、PAW P和心室舒张末容积是常用的反映 心脏前负荷的参数 , SVR为监测左心室后负荷的指标 , PVR 为监测右心室后负荷的指标 ,每搏输出量、心室每搏做功指 数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。 监测 CVP对右心容量的调整起到了一定的指导作用 , 但在反映左心前负荷方面仍有较大的局限性。相比之下 , PAW P与左心前负荷的变化更具有相关性。但是 , CVP与 PAW P都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负 荷 ,会受到心室顺应性的影响。从理论上讲 ,直接监测心室 舒张末容积是最理想的反映心脏前负荷的指标。肺动脉漂 浮导管 ( Swan2Ganz导管 )是血流动力学监测的有效手段 , 通过漂浮导管获取的参数资料 ,可以更好地指导临床治疗。 近年来有些研究显示肺动脉漂浮导管会增加病人的并发 症 ,使病死率升高 ,但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临 床研究表明 ,肺动脉漂浮导管在危重病治疗中对病人的病 死率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无 ·8· 中国实用外科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期 影响 ,研究者分析认为 :医务人员对漂浮导管数据的误解、 无效的治疗方案、缺乏更全面的知识培训是肺动脉漂浮导 管不能给危重病人带来益处的主要原因。 综合评价 DO2、VO2 及两者的相关性可以实现组织氧 动力学的优化治疗 ,氧摄取率 (O2 ER)作为评价氧供需平衡 的指标 ,其效果比单纯应用 DO2 和 VO2 更敏感。正常情况 下 , DO2 改变时 ,因为氧摄取率的变化 , VO2 保持不变 ,也就 是说 VO2 不受 DO2 的影响。但当 DO2 下降到一临界值时 , VO2 依赖于 DO2 的变化 , O2 ER的增加也无法满足组织氧 合 ,于是就发生无氧代谢。另外 , O2 ER可以作为判断病人 预后的指标。SvO2 反映 DO2 和 VO2 的平衡 ,当 DO2 不能 满足组织氧需要时 SvO2 下降。严重感染与感染性休克时 , 可因为血流分布不均或组织氧利用障碍使 SvO2 升高 ,所以 SvO2 值需要与其它血流动力学指标一起解读。近期研究 认为 ,监测 ScvO2 对于指导早期复苏有重要价值。血乳酸 作为全身灌注与氧代谢的重要指标 ,它的升高反映了低灌 注情况下无氧代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感 染与感染性休克病人的预后方面很有价值 ,血乳酸清除率 比单一的血乳酸值更有意义。 临床上 ,局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现 , 如心肌缺血、尿量减少、血尿素氮和肌酐的升高、神志异常 及血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素的升高和凝血酶原时间 的延长等。严重感染与感染性休克病人组织灌注减少 , CO2 积蓄与清除障碍 ,消化道 CO2 张力测定与胃黏膜 pH 值监测是临床评估消化道灌注的方法之一 ,也是评价危重 病病人预后的良好指标。舌下二氧化碳图法测定组织 PCO2 ( PtCO2 ) ,因其无创、应用简单且与胃张力计获得数据 具有密切相关性而引起人们关注。最近出现了床边直视下 监测微循环状态的技术 ,这种技术应用正交极化光谱 (or2 thogonal polarization spectral, OPS)成像可以观察严重感染 与感染性休克病人的微循环变化 ,包括血管密度下降和未 充盈、间断充盈毛细血管比例升高。这种情况的持续存在 与器官衰竭的进展和死亡密切相关。 由于技术和理论的进步 ,近年出现了一些新的无创或 微创血流动力学监测方法 ,其中以食道超声技术、ICG、 N ICO、PiCCO及 L iDCO等技术最具代表性。简单、相对无 创是这几种方法的优点 ,但还不能够完全替代肺动脉漂浮 导管。 推荐意见 3:严重感染与感染性休克的病人应尽早收 入 ICU并进行严密的血流动力学监测 ( E级 ) 推荐意见 4:早期合理地选择监测指标并正确解读有 助于指导严重感染与感染性休克病人的治疗 ( E级 ) 4. 2　常用监测指标的选择与影响因素 4. 2. 1　临床表现 　严重感染和感染性休克具有一系列反 映组织灌注降低的临床表现 ,如平均动脉压 (MAP)和尿量 减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神 志改变 ,这些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察 指标 ,但是这些指标的缺点是不够敏感 ,也不能较好地反映 组织氧合。 作为治疗目标 ,一般认为尿量必须达到 015mL / ( kg·h) 以上。尿量的改变容易受治疗措施影响 ,利尿剂、补液速度 和类型、血管活性药物都可以增加尿量 ,临床医师在观察尿 量变化时应考虑这些因素。 相比收缩压或舒张压 ,MAP能更好地反映组织灌注水 平 ,故一般以 MAP < 65～70mmHg视为组织灌注不足 ,在感 染性休克的血流动力学支持中需要维持 MAP在 65mmHg 以上。血管收缩药的使用可以提高 MAP,但此时组织灌注 仍可能不足。 推荐意见 5:对于严重感染与感染性休克病人 ,应密切 观察组织器官低灌注的临床表现 ( E级 ) 推荐意见 6:严重感染与感染性休克病人应尽早放置 动脉导管 ( E级 ) 4. 2. 2　CVP和 PAW P　CVP反映右心室舒张末压 , PAW P 则反映左心室的舒张末压 ,都是反映前负荷的压力指标。 一般认为 CVP 8～12 mmHg、PAW P 12～15mmHg作为严重 感染和感染性休克的治疗目标。因此 ,中心静脉导管应在 严重感染诊断确立时即早期予以留置 ;而肺动脉漂浮导管 的应用则须结合临床谨慎考虑。 CVP和 PAW P的临床价值也存在争议。如有研究表 明 , CVP不能反应全身组织缺氧的情况 ;而即使是在健康志 愿者中 , CVP和 PAW P也与心室的充盈程度没有必然的关 联。此外 ,除去医务人员的技术原因 ,还有其他因素影响 CVP与 PAW P测定 ,如心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸 腔内压等。正压通气和 < 10mmHg的 PEEP 不会影响 PAW P,而 > 10mmHg的 PEEP则会使 PAW P明显升高。动 物实验表明腹腔高压或腹腔室间隔综合征可提高 CVP和 PAW P,腹内压达到 20mmHg以上时尤其显著。因此 , CVP 和 PAW P的单个测量值价值不大 ,但在参考基线水平的基 础上观察其动态变化则有一定意义。 推荐意见 7:严重感染与感染性休克病人应尽早放置 中心静脉导管 ( E级 ) 推荐意见 8: CVP 8～12mmHg、PAW P 12～15mmHg可 作为严重感染和感染性休克的治疗目标 ,但应连续、动态观 察 ( E级 ) 4. 2. 3　SvO2、ScvO2、SvO2 　是严重感染和感染性休克复苏 的重要监测指标之一。SvO2 是混合静脉血氧饱和度 ,反映 组织器官摄取氧的状态。当全身氧输送降低或全身氧需求 超过氧输送时 , SvO2 降低 ,提示机体无氧代谢增加。当组 织器官氧利用障碍或微血管分流增加时 ,可导致 SvO2 升 高 ,尽管此时组织的氧需求量仍可能增加。 在严重感染和感染性休克早期 ,全身组织的灌注已经 发生改变 ,即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常 范围 ,此时可能已出现 SvO2 降低 ,提示 SvO2 能较早地发现 病情的变化。 ScvO2 与 SvO2 有一定的相关性 ,在临床上更具可操作 性 ,虽然测量的 ScvO2 值要比 SvO2 值高 5% ～15% ,但它们 ·9·中国实用外科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期 所代表的趋势是相同的 ,可以反映组织灌注状态。 一般情况下 , SvO2 的范围约 60% ～80%。在严重感染 和感染性休克病人 , SvO2 < 70%提示病死率明显增加。临 床上 , SvO2 降低的常见原因包括心输出量的减少、血红蛋 白氧结合力降低、贫血和组织氧耗的增加。 推荐意见 9: SvO2 的变化趋势可反映组织灌注状态 ,对 严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床 意义 (C级 ) 4. 2. 4　血乳酸 　严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳 酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前 ,组织 低灌注与缺氧已经存在 ,乳酸水平已经升高。研究表明 ,血 乳酸持续升高与 APACHE Ⅱ评分密切相关 ,感染性休克病 人如血乳酸 > 4mmol/L,病死率达 80% ,因此乳酸可作为评 价疾病严重程度及预后的指标之一。 但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态 , 如合并肝功能不全的病人 ,血乳酸浓度明显升高。进一步 研究显示 :感染性休克病人复苏 6h内乳酸清除率 ≥10% 者 ,血管活性药用量明显低于清除率低的病人 ,且病死率也 明显降低 (4712% vs 7217% , P < 0105) ;积极复苏后仍持 续高乳酸血症者预后不良 ,故提出高乳酸时间 ( lactime)的 概念 ,即乳酸 > 2mmol/L所持续时间。更多的学者认为连 续监测血乳酸水平 ,尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评 价更有价值。因此 ,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清 除率可能是更好的监测指标。 推荐意见 10:严重感染与感染性休克时应该监测动脉 血乳酸及乳酸清除率的变化 (C级 ) 4. 2. 5　组织氧代谢 　严重感染与感染性休克时局部组织 灌注及氧代谢改变往往发生较早 ,监测局部组织灌注状态 与传统的容量、压力、血氧等指标相比 ,对于早期诊断、判断 治疗效果与预后更为重要。 胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧 , H +释放增 加与 CO2 积聚 ,消化道黏膜 pH值 (pH i)是主要反映组织细 胞氧合状况的指标 ,而 PtCO2 的监测较 pH i更为直接、精 确。研究显示 :严重创伤病人 24h连续监测 pH i, pH i≥7130 组存活率明显高于 pH i < 7130组 ; pH i < 7130持续 24h,病 死率可高达 50%。因此有学者认为以纠正 pH i为治疗目 标 ,有助于改善感染性休克的预后。但最近一项大样本前 瞻性研究却发现 ,即使维持胃黏膜 pH i≥7130,病死率也未 获得显著降低 ( 3815% vs3916% )。因此 ,尽管测定 pH i可 以了解组织氧合 ,但是能否做为感染性休克病人指导治疗 的指标尚不确定。有关黏膜内 PCO2 测定及黏膜 - 动脉 PCO2 差值 (mucosal2arterial Pco2 gap, Pr2aCO2 )监测判断感 染性休克预后的临床研究显示 ,在尚未有效复苏时 ,该项指 标不能评价预后 ;而经早期复苏血流动力学稳定的重症病 人 ,死亡组黏膜 PCO2及 Pr2aCO2 明显高于存活组 ,说明此 时的局部氧代谢状态与感染性休克病人的预后密切相关。 近年来随着对休克病人局部氧代谢研究表明 ,舌下 PCO2 与胃黏膜 PCO2 有很好的相关性 ,并且可以通过 OPS在床 旁直接观察和实时监测 ,不失为一个实用、直观的方法了解 局部组织灌注水平的指标。总之 ,局部灌注与组织氧代谢 监测可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标 ,但 目前的研究有待进一步深入 ,特别是缺乏用其评价干预性 治疗效果的大样本临床研究证据。 4. 3　功能性血流动力学监测 　严重感染和感染性休克是 一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征。 分布性休克的这种特点要求有充足的容量补充以满足组织 灌注的需要 ,但过度补液则将导致肺水肿 ,降低感染性休克 病人的存活率 ,这样的特征导致血流动力学支持方案的复 杂性。因此往往不能依据单一的监测指标来判断支持的目 标或终点。另外 ,临床上监测结果与病人真实的血流动力 学状态之间存在差异 ,从而给严重感染和感染性休克病人 血流动力学状态的分析判断及治疗反应的评价带来困难。 评价单一指标都有其局限性。 功能性血流动力学监测的概念 ,是指应用血流动力学 监测的各项指标 ,结合病人的生理状态 ,提示机体现有的和 储备的血流动力学情况 ,从而指导治疗。它要求我们根据 不同的病人基础状态 ,不同的疾病 ,不同的疾病发展阶段与 不同的治疗方案的影响 ,全面统一的评判各种监测指标的 价值和局限。对于严重感染和感染性休克而言 ,功能性血 流动力学监测的意义在于强调了需要全面、动态地评价心 排血量是否符合机体氧的需要 ,从而优化治疗方案 ,最终提 高存活率。对严重感染和感染性休克病人进行液体复苏 时 ,可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的 反应性 ,当反应性良好时 ,继续补液将带来益处 ,否则 ,则增 加了肺水肿发生的可能。如自主呼吸的病人 ,中心静脉压 的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标 ,当给予一 定的容量负荷后 CVP上升 ≤2mmHg时 ,提示心脏对容量 的反应良好 ,可以继续输液治疗。而对于正压通气的病人 , CVP的动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应 ,此 时应用 SVV ( stroke volume variation)与 PPV (pulse p ressure variation)则可能具有更好的评价作用 ,需要注意的是 ,目前 关于 PPV的报道 ,多局限于外科手术后的病人 ,对严重感 染或感染性休克病人的评估价值则有待进一步证实。亦有 文献报道 , SPV ( systolic p ressure variation)和 dDown ( delta down)也是评价正压通气时病人心脏对容量的反应性的较 好指标。近期有试验表明中心静脉压变化指数 Cvci ( % ) 也可以较好地评价心脏对容量的反应性。这些临床实践体 现了对严重感染和感染性休克病人进行血流动力学动态监 测与恰当支持的全面理解。 推荐意见 11:对于严重感染或感染性休克病人 ,需动 态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体 氧代谢的需要 ( E级 ) 5　成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持 5. 1　早期液体复苏 　对于严重感染的病人 ,保持循环稳定 的最好的治疗是早期复苏 ,液体复苏的初期目标是保证足 ·01· 中国实用外科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期 够的组织灌注。一旦临床诊断感染或感染性休克 ,应尽快 积极液体复苏 , 6h内达到复苏目标 : (1) CVP 8～12mmHg; (2)平均动脉压 > 65mmHg; ( 3)尿量 > 015mL / ( kg·h) ; (4) ScvO2 或 SvO2 >70%。若液体复苏后 CVP达 8～12mmHg, 而 ScvO2 或 SvO2 仍未达到 70% ,需输注浓缩红细胞使血细 胞比容达到 30%以上 ,或输注多巴酚丁胺以达到复苏目 标。按上述复苏目标 , R ivers等对 263例病人进行一项前 瞻性随机对照研究 ,其中 130例接受早期目标指导治疗 ( EGDT) , 133例接受常规治疗 ,两组病人基本条件无差异 , EGDT组病死率 3015% ,对照组 4615% ;在同一时期 , EGDT 组平均 APACHEⅡ评分明显降低 ( 1310 ±613 & 1519 ± 614) ,表明发生脏器功能不全的比率低。出院的病人中 , EGDT组平均住院时间缩短 318d, EGDT还使突发心血管 事件的比率下降 50% (绝对值减少 1017% )。 全身组织乏氧可以通过全身炎症反应综合征的表现、 乳酸的水平来早期识别 ,而不一定会有血压下降。当病人 有全身炎症反应综合征的表现 ,且血乳酸 > 4mmol/L提示 严重组织乏氧 ,应接受 EGDT。严重感染的病人 ,单纯提高 氧输送可能难以维持氧供和氧需之间的平衡 ,因此应尽量 减少病人氧需求。机械通气、镇静、镇痛既可以减少呼吸作 功 ,又能降低呼吸肌耗氧。在接受机械通气的病人 ,因为其 胸腔内压较高 ,允许 CVP达到 12～15mmHg,腹内压高的病 人也是如此。 液体复苏并不等同于持续输入液体。液体复苏是指早 期容量扩充 ,并要严密监测病人的反应。在这个时期 ,要在 短时间内输入大量液体 ,但同时要严密监测病人的反应以 防止发生肺水肿。在可疑低血容量的病人可以先快速补 液 : 30m in内输入晶体 500～1 000mL或胶体 300～500mL, 并判断病人对液体复苏的反应 (血压增高及尿量增多 )及 耐受性 (有无血管内容量过负荷的证据 ) ,从而决定是否继 续扩容。同样是严重感染的病人 ,其容量缺乏的程度却大 有不同 ,随着静脉扩张和毛细血管渗漏 ,大多数病人在最初 的 24h内都需要持续大量的液体复苏 ,入量明显多于出量 , 此时 ,不能再以入量 /出量比例来判断对液体的需求。 严重感染与感染性休克病人液体复苏时晶胶体的选择 仍存在很大的争议。目前关于感染性休克液体选择方面的 多项研究显示 ,晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没 有差异 。严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白 蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体 ,能更好地维持血 管内容量。 推荐意见 12:对严重感染与感染性休克病人应积极实 施早期液体复苏 (B级 ) 推荐意见 13:严重感染与感染性休克早期复苏应达 到 :中心静脉压 8 ～ 12mmHg, 平均动脉压 ≥ 65mmHg, 尿量 ≥015mL / ( kg·h) ,中心静脉血氧饱和度或混合静脉 血氧饱和度 ≥70% (B级 ) 推荐意见 14:在严重感染与感染性休克早期复苏过程 中 ,当 CVP、平均动脉压达标 ,而中心静脉或混合静脉血氧 饱和度仍低于 70% ,可考虑输入红细胞悬液使红细胞压 积 ≥30%和 (或 )多巴酚丁胺 (B级 ) 推荐意见 15:复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶 体 ,没有证据支持哪一种液体复苏效果更好 (C级 ) 5. 2　血管活性药物与正性肌力药物 　严重感染和感染性 休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性的液体复苏 , 即便在容量复苏的同时 ,亦可考虑合并应用血管活性药物 和 (或 )正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。 必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包 括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。 5. 2. 1　多巴胺 (Dopam ine) 　作为感染性休克治疗的一线 血管活性药物 ,多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能α和β 受体的兴奋效应 ,在不同的剂量下表现出不同的受体效应。 小剂量 [ < 5μg/ ( kg·m in) ]多巴胺主要作用于多巴胺 受体 (DA ) ,具有轻度的血管扩张作用。中等剂量 [ 5～ 10μg/ ( kg·m in) ]以β1受体兴奋为主 ,可以增加心肌收缩 力及心率 ,从而增加心肌的做功与氧耗。大剂量多巴胺 [ (10～20μg/ ( kg·m in) ]则以α1受体兴奋为主 ,出现显著 的血管收缩。 既往认为小剂量 [ < 5μg/ ( kg·m in) ]多巴胺还可以通 过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其它内脏血管 ,增加肾小球 滤过率 ,起到肾脏保护效应。但近年来的国际合作研究提 示 ,小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。 5. 2. 2　去甲肾上腺素 (Norep inephrine) 　去甲肾上腺素具 有兴奋α和β受体的双重效应。其兴奋α受体的作用较 强 ,通过提升平均动脉压 (MAP)而改善组织灌注 ;对β受 体的兴奋作用为中度 ,可以升高心率和增加心脏做功 ,但由 于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用 ,可以 部分抵消心率和心肌收缩力的增加 ,从而相对减少心肌氧 耗。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性 药物。其常用剂量为 0103 ～1150μg/ ( kg·m in)。但剂 量 > 1100μg/ ( kg·m in) ,可由于对β受体的兴奋加强而增 加心肌做功与氧耗。 近年来的一些研究还 :对于容量复苏效果不理想 的感染性休克病人 ,去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用 ,可以 改善组织灌注与氧输送 ,增加冠状动脉和肾脏的血流以及 肌酐清除率、降低血乳酸水平 ,而不加重器官的缺血。 5. 2. 3　肾上腺素 ( Ep inephrine) 　肾上腺素由于具有强烈 的α和β受体的双重兴奋效应 ,特别是其较强的β受体兴 奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加着 氧消耗 ,其促进组织代谢的产热效应也使得组织乳酸的生 成增多 ,血乳酸水平升高。因此目前不推荐作为感染中毒 性休克的一线治疗药物 ,仅在其它治疗手段无效时才可考 虑尝试应用。 5. 2. 4　血管加压素 (Vasop ressin) 　已发现感染性休克病 人血中的血管加压素水平较正常显著降低。某些观察显示 在感染中毒性休克病人 ,血管加压素通过强力收缩扩张的 血管 ,提高外周血管阻力而改善血流的分布 ,起到提升血 ·11·中国实用外科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期 压、增加尿量的作用 ;也有人推测其作用可能与抑制交感神 经冲动及增益压力反射有关。血管加压素还可以与儿茶酚 胺类药物协同作用。由于大剂量血管加压素具有极强的收 缩血管作用 ,使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩 , 甚至加重内脏器官缺血 ,故目前多主张在去甲肾上腺素等 儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用 ,且以小剂量给予 (0101～0104unit/m in)。 5. 2. 5　多巴酚丁胺 (Dobutam ine) 　多巴酚丁胺具有强烈 的β1、β2 受体和中度的α受体兴奋作用 ,其β1 受体正性肌 力作用可以使心脏指数增加 25% ～50% ,同时也相应使得 心率升高 10% ～20% ;而 β2 受体的作用可以降低肺动脉 楔压 ,有利于改善右心射血 ,提高心输出量。总体而言 ,多 巴酚丁胺既可以增加氧输送 ,同时也增加 (特别是心肌 )氧 消耗 ,因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复 苏后心脏功能仍未见改善的病人 ;对于合并低血压者 ,宜联 合应用血管收缩药物。其常用剂量为 2～20μg/ ( kg·m in)。 5. 2. 6　糖皮质激素 　严重感染和感染性休克病人往往存 在有相对肾上腺皮质功能不足 ,血清游离皮质醇正常或升 高 ,机体对促肾上腺皮质激素释放激素 (ACTH )反应改变 , 并失去对血管活性药物的敏感性。曾有学者主张根据机体 接受 ACTH刺激试验后血清皮质醇的变化区分“有反应 组 ”与“无反应组 ”,并将“无反应组 ”视为相对肾上腺功能 不足 ,建议补充糖皮质激素。但近年来也有部分学者主张 即使没有 ACTH试验 ,只要机体对血管活性药物反应不佳 , 即可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般糖皮质激素宜选择 氢化可的松 ,每日补充量不超过 300mg,分为 3～4次给予 , 持续输注。超过 300mg的氢化可的松并未显示出更好的 疗效。 推荐意见 16: 对于感染性休克病人 ,血管活性药物的 应用必须建立在液体复苏治疗的基础上 ,并通过深静脉通 路输注 ( E级 ) 推荐意见 17:去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性 休克治疗首选的血管活性药物 (B级 ) 推荐意见 18:小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及 改善内脏灌注的作用 (B级 ) 推荐意见 19:对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克 病人 ,可考虑应用小剂量血管加压素 (C级 ) 推荐意见 20:对于依赖血管活性药物的感染性休克病 人 ,可应用小剂量糖皮质激素 (C级 ) 6　成人严重感染与感染性休克的集束化治疗 血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表 现。血流动力学的支持是感染性休克重要的治疗手段 ,目 的是改善血流动力学状态、改善器官灌注 ,逆转器官功能损 害。作为严重感染治疗的主要组成部分 ,早期目标性血流 动力学支持治疗 ,已经证实能够明显改善感染性休克病人 的预后。但是除了血流动力学支持治疗 ,还有其他一些重 要治疗也显示出明显改善预后的效果。 规范严重感染及感染性休克的治疗 ,落实建立在循证 医学基础上的治疗指南 ,对最后降低其病死率具有重要意 义。早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性 休克治疗指南的关键性内容 ,但除了积极有效的血流动力 学支持外 ,还需要同时联合其他有效的治疗 ,也就是形成一 个联合治疗的套餐 ,称之为“严重感染的集束化治疗 ”( sep2 sis bundle)。集束化治疗的目的一方面为了促进临床医生 落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施 ,规范治 疗行为 ,另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治 疗指南的可行性和依从性 ,进一步达到落实指南、改善病人 预后的目的。 所谓早期集束化治疗 ,是指根据治疗指南 ,在严重感染 和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内 (如 6～24h) 内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组 合在一起 ,形成集束化治疗措施 ,从而保证了指南的落实。 一般认为 ,早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定 ; 抗生素使用前留取病原学标本 ;急诊在 3h内 , ICU在 1h内 开始广谱的抗生素治疗 ; 如果有低血压或血乳酸 > 4 mmol/L,立即给予液体复苏 ( 20mL /kg) ,如低血压不能纠 正 ,加用血管活性药物 ,维持 MAP≥65mmHg;持续低血压 或血乳酸 > 4mmol/L,液体复苏使 CVP≥8mmHg, ScvO2 ≥ 70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要 的组成部分 ,早期集束化治疗强调时间紧迫性 ,尽可能在 1～2h内放置中心静脉导管 ,监测 CVP和 ScvO2 ,开始积极 液体复苏 , 6h内达到上述目标 ,并通过监测和调整治疗维 持血流动力学的稳定。 在努力实现血流动力学的稳定的同时 ,早期集束化治 疗还包括 : (1)积极的血糖控制 ; (2)糖皮质激素应用 ; ( 3) 机械通气病人平台压 < 30cmH2O ( 1cmH2O = 01098kPa) ; (4)有条件的医院可以使用活化蛋白 C (APC)。 尽早达到集束化治疗的目标 ,可以明显改善严重感染 和感染性休克病人预后。R ivers的研究显示 , 6h内实施并 完成早期目标性血流动力学支持治疗可以显著降低病死 率。德国的一项单中心回顾性研究显示 , 30例感染性休克 病人采用标准化治疗 ,包括 6h EGDT、24h内完成强化胰岛 素治疗积极控制血糖 ,小剂量糖皮质激素和 APC的应用 , 与常规治疗的对照组比较 ,采用集束化化治疗的感染性休 克病人 ,医院病死率显著下降 (27% vs 53% )。而英国的另 一项前瞻性、双中心的研究显示 , 101例严重感染和感染性 休克病人纳入观察 ,在 6h内达到集束化治疗复苏目标组病 死率为 23% ,而 6h内未达标组病死率为 49% ,也就是达标 组医院病死率下降 2倍。与 24h内未达标组比较 , 24h内 达到复苏目标组病死率从 50%下降到 29%。可见 ,尽早达 到集束化治疗目标可以显著降低严重感染和感染性休克病 人病死率 ,提示在临床上应积极推行集束化治疗有助于治 疗指南的落实。 虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重 感染和感染性休克病人病死率 ,但现有研究仍表明临床医 ·21· 中国实用外科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期 生对集束化治疗的依从性很低。最近的一项前瞻性、双中 心的观察表明 , 6h集束化治疗的依从性仅 52% ,而 24h集 束化治疗的依从性仅 30%。最近 ,德国 Sepnet的研究显 示 ,临床医生对指南的认知性不够 ,而且认知性与依从性之 间存在很大的差异。92%的医生接受小潮气量通气 ,但只 有 4%的医生实施小潮气量通气 ;而对乳酸监测、血糖控 制、ScvO2 监测的认知率在 50%左右 ,但实施率不超过 20%。强烈提示急需提高临床医生对指南的认知性和依从 性 ,才有可能最终改善严重感染和感染性休克病人的预后。 通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对集 束化治疗的认知性和依从性 ,从而达到降低严重感染和感 染性休克病死率的最终目标。最近研究显示 ,与回顾性的 资料比较 ,通过教育、培训 ,实施集束化治疗方案 , ICU医生 对集束化治疗的依从性明显提高 ,严重感染和感染性休克 的病死率明显下降。因此 ,提高 ICU医生对集束化治疗的 认知性和依从性 ,有助于治疗指南的落实 ,对最终改善严重 感染和感染性休克的预后具有重要的临床意义。 推荐意见 21:在积极血流动力学监测和支持的同时 , 还应达到严重感染和感染性休克其它的治疗目标 (C级 ) 中华医学会重症医学分会《成人严重感染与感染性休 克血流动力学监测与支持指南 (2006) 》编写工作小组成员 (按姓氏笔划为序 ) :于凯江 ,马晓春 ,刘大为 ,许媛 ,安友 仲 ,汤耀卿 ,邱海波 ,严 静 ,管向东 (本刊略作删减 ) 病案报告 假结核耶尔森菌感染引起阑尾和回盲部病变 1例报告 凌晓锋 ,徐 　智 ,张 　春 ,王立新 ,侯纯升 ,张同琳 作者单位 :北京大学第三医院普通外科 ,北京 100083 E2mail: xiaofengling2005@126. com 　　病人男 , 20岁。因反复右下腹痛 6年 ,加重 1d,于 2005 年平均增长月 27日入院。病人 6年前无诱因出现右下腹 阵发性隐痛 ,疼痛时右下腹可触及 3cm ×3cm大小包块 ,可 持续数分钟 ,伴轻度腹胀 ,疼痛可以自行缓解 , 包块随即消 失。疼痛无放散 , 无恶心呕吐和发热。入院前 1天出现脐 周疼痛 ,后转为右下腹痛 ,伴恶心 , 未呕吐。体温 39℃,大 小便正常。查体 : T3816℃, P90 /m in, R14 /m in, BP1416 /913 kPa。全腹平坦 ,无肠形和蠕动波。右下腹压痛 ( + ) , 反跳 痛 ( + ) , 伴肌紧张 , 未及包块 , 肠鸣音正常。血 WBC 1412 ×109 /L , Hb139g/L,中性 0180。腹部平片 :左上腹小 肠有少量积气和液平面。B超 :右下腹低回声包块 410cm × 212cm,其内血流信号丰富 ,周围可见少量积液。术前诊 断 :腹痛待查 ,右下腹腹膜炎。术中探查 :腹腔内少量渗出。 盲肠和回肠末段肠壁水肿增厚 ,阑尾成一团块 , 4cm × 3cm ×3cm,质硬 ,表面充血。回结肠动脉周围见 2枚肿大 的淋巴结 ,分别为 3cm ×3cm ×2cm 和 210cm ×115cm × 115cm。因未能行冰冻病理而不能除外恶性肿瘤 ,故行右 半结肠切除术。病理诊断 :阑尾及回盲部系膜淋巴结肉芽 肿性炎 ,肉芽肿中心为凝固性坏死伴中性粒细胞浸润 ,周围 明显上皮样细胞增生。特殊染色 :糖蛋白 ( - ) ,抗酸染色 ( - )。聚合酶链式反应 : 结核杆菌 ( - ) ,分支杆菌 ( - )。 诊断为假结核耶尔森菌 ( Yersinia p seudotuberculosis)感染。 术后病人恢复良好 ,随访 15个月无异常。 讨论 　假结核耶尔森菌为 G- 杆菌 ,属于耶尔森菌属 中 3种对人类具有致病力的细菌之一。它主要在啮齿类动 物中致病 ,豚鼠最容易感染 ,患病的动物肝脏、脾、淋巴结均 可产生结核样结节 ,初以渗出为主 ,以后发展为干酪样坏 死。人类感染少见 ,好发于 5～20岁 ,经口感染 ,引起肠道 感染、胃肠炎、小肠溃疡、腹膜炎。一些感染假结核耶尔森 菌的儿童可以引起间质性肾炎 ,进而导致急性肾功能衰竭。 肠系膜淋巴结炎最常见 ,急性发作时可出现右下腹痛、发 热、右下腹压痛和右下腹包块。症状类似急性阑尾炎。很 容易被误诊而行剖腹探查术。化验检查血白细胞升高 ,粪 便培养或发热时行血培养可以发现假结核耶尔森菌生长。 聚合酶链式反应、血清学检查包括凝集试验和酶联免疫吸 附试验也是良好的辅助检查手段。B超可发现右下腹低回 声包块 , CT可发现回肠末段淋巴结肿大。术中探查见病变 部位可以累及回肠末段、盲肠和阑尾。肠壁充血水肿增厚 , 肠系膜淋巴结肿大。假结核耶尔森菌所导致的回盲部和阑 尾的炎症于手术前诊断较困难 ,易被误诊为急性阑尾炎或 慢性阑尾炎急性发作。文献报告的病例均有反复右下腹痛 伴腹泻的病史 ,本例还出现了慢性不全肠梗阻的表现。查 体和影像学检查可以发现右下腹的包块。病原学、血清学 和聚合酶链式反应可帮助进一步鉴别诊断。该病还应同肠 结核、克罗恩病和原发性肠系膜肿瘤等相鉴别。治疗上应 以抗生素治疗为主。根据细菌培养和药敏试验选择敏感的 抗生素 ,通常喹诺酮类安全而有效。如果高度怀疑本病而 又不能完全除外阑尾炎或回盲部的恶性肿瘤 ,可行腹腔镜 探查术 ,发现典型的病理变化可以取淋巴结活检以及细菌 培养明确诊断。如果发生慢性不全性肠梗阻 ,根据病变部 位可行回盲部局部切除术。 (2006 - 07 - 16收稿　2006 - 09 - 28修回 ) ·31·中国实用外科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期