10 痛 经

null病案病案黄某，女，30岁，已婚，个体业者。患者3月前不慎经期淋雨，即出现经行腹痛，每值经前或经期发作，小腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少，色黯有块，畏寒肢冷。 检查：舌黯，苔白，脉沉紧。 提出问提出问题 1.痛经发病的特点是什么？ 2.此病例为何种证型痛经？ 3.小建中汤临床用药指证是什么？§10 痛 经§10 痛 经一、概 述一、概 述（一）定义： 凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为”痛经“，亦称经行腹痛。null（二）关于病名 最早见于汉代张仲景《金匮要略.妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不力，少腹满痛”。 隋代巢元方《诸病源候论》首立“月谁来腹痛候”，null《诸病源候论》认为：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞脉，损伤冲任之脉。”为研究痛经奠定了理论基础。 《格致余论》：“将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也。”null病 位 子宫 、胞脉 、冲任null病 性 久则虚实夹杂 二 、病 因 病 机二 、病 因 病 机肾气亏损 气血虚弱 气滞血瘀 寒凝血瘀 湿热蕴结经期前后冲任气血生理变化急骤精血素亏胞宫失于 濡养“不荣而痛”邪气内伏气血运行 不畅“不通则痛”三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊 断 ⒈病史：经行腹痛史，注意有无精神过度紧张，经期产后冒雨涉水、过食寒凉或不节房事等情况，妇科手术史 ⒉症状：每遇经期或经行前后小腹疼痛，随月经周期性发作，甚者疼痛难忍，甚或伴有呕吐汗出，面青肢冷，以至晕厥。也有部分患者，经期小腹痛疼痛连及腰骶，放射至肛门或两侧股部null ⒊检查： ⑴、妇科检查：功能性痛经，多无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄。子宫内膜异位症多有痛性结节，子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌症的子宫多呈均匀性增大，局部有压痛；慢性盆腔炎者有盆腔炎症征象。 null（二）鉴别诊断 盆腔B超对器质性病变有诊断意义 与异位妊娠鉴别 异位妊娠多有停经史和早孕史，妊娠试验阳性；妇科检查时，宫颈有抬举痛，腹腔内出血多时，子宫有飘浮感；B超盆腔扫描可见宫腔外有孕囊或包块；后穹窿穿刺或腹腔穿刺阳性；内出血严重时，患者有休克，血色素下降。null与胎动不安鉴别 胎动不安也有停经史和早孕反应，妊娠试验阳性。在少量阴道流血和轻微小腹疼痛的同时，可伴有腰痠和上腹下坠感；妇科检查，子宫体增大如停经月份，变软，盆腔B超扫描可见宫腔内有孕囊和胚芽，或见胎心搏动四、 辩证论治四、 辩证论治（一）辩证思路 1、以伴随月经来潮而周期性小腹疼痛发作为要 2、一般痛在经前多为实，痛在经后多为虚 3、痛甚于胀为血瘀，胀甚于痛为气滞 4、剧痛多为实证，隐痛多为虚证 5、治疗以调理气血为主㈠、肾气亏损型㈠、肾气亏损型 先天肾气不足 　　　　　　　肾虚精亏血少，冲任不足 房劳多产 　　　　　　　胞脉失于濡养“不荣则痛”㈠、肾气亏损型㈠、肾气亏损型主要证候：经期或经后，小腹隐隐作痛，喜按，月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，腰痠腿软，小便清长，面色晦黯，舌淡，苔薄，脉沉细null经期或经后，小腹隐隐作痛，喜按 －肾虚精血不足，胞脉失于濡养 月经量少，色淡质稀－肾虚精血不足 头晕耳鸣，腰痠腿软－髓海外府失养 小便清长－膀胱气化失常 面色晦黯，舌淡，苔薄，脉沉细。 null治疗法则：补肾填精，养血止痛 方药举例：调肝汤 当归 白芍 山茱萸 巴戟天 甘草 山药 阿胶 null方 解： 巴戟、山茱萸──补肾气，真肾精 当归、白芍、阿胶──养血缓急止痛 山药、甘草──被脾肾生精血 加 减： 经量少──加鹿角胶、熟地、枸杞 腰骶痠痛剧──加桑寄生、杜仲、狗脊null本方傅青主原为肝肾两亏冲任虚损，精血不足而致经行后血海更虚，胞宫失养，小腹作痛而设。 诸药相合，可益肾精，养肝血，调冲任 胞络失养所致之诸症，临床皆可用之而取效 ㈡、气血虚弱型㈡、气血虚弱型素体虚弱气血不足 大病久病耗伤气血　　　气血血少 脾胃虚弱化源不足 胞脉失于濡养“不荣则痛” ㈡、气血虚弱型㈡、气血虚弱型主要证候：经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白，舌淡，苔薄，脉细弱null经期或经后，小腹隐痛喜按 －气血虚弱，胞脉失养 月经量少，色淡质稀－气血虚弱 神疲乏力－气虚中阳不振 心悸，失眠多梦－血不养心 头晕，面色苍白－血不上荣头面 舌淡，苔薄，脉细弱。 null治疗法则：补气养血，和中止痛 方药举例：黄芪建中汤加当归、党参 （欲补气血先建中州） 黄芪 白芍 桂枝 炙甘草 生姜 大枣 饴糖 方歌：芪桂芍草枣姜饴 null方 解： 黄芪健脾益气、怡糖甘温补中－－君药 桂枝助阳、芍药助阴，调和阴阳化生气血 　　　　　　　　　　　　　－－－臣药 生姜、大枣－－－调和营卫－－－佐药 炙甘草－－－调和诸药 炙甘草味甘与桂枝、怡糖“辛甘化阳”，合芍药“酸甘化阴” null本方为小建中汤加黄芪而成，以温中补虚立法,是治疗虚劳的著名方剂。 诸药相合益气建中，方可化源足，气血生，营卫调，诸症平。 黄芪建中汤宜于中焦虚寒，气虚较著，兼有神疲乏力，自汗脉虚者。㈢、气滞血瘀型㈢、气滞血瘀型素性抑郁 　　　　　气滞血瘀，胞脉气血运行不畅 忿怒伤肝 “不通则痛”㈢、气滞血瘀型㈢、气滞血瘀型主要证候：经前或经期，小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫黯有块，块下痛减，舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力null经前或经期，小腹胀痛拒按－肝郁气滞 气血运行不畅，“不通则痛” 胸胁、乳房胀痛－肝气郁滞 经行不畅，经色紫黯有块－冲任气滞血瘀 块下痛减－血块排出后，胞宫气血运行稍畅 舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。 null治疗法则：行气活血，祛瘀止痛 方药举例：膈下逐瘀汤 null经期产后感受寒邪 　　　　　　　　　　　寒凝血瘀 过食寒凉 胞脉气血运行不畅“不通则痛” ㈣、寒凝血瘀型㈣、寒凝血瘀型主要证候：经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减，经血量少，色黯有块，畏寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白，脉沉紧null经前或经期，小腹冷痛拒按－寒凝血瘀 气血运行不畅 得热则痛减－得热寒凝渐通 经血量少，色黯有块－寒凝血瘀 畏寒肢冷，面色青白－寒伤阳气，阳气 不能敷布 舌黯，苔白，脉沉紧。 null治疗法则：温经散寒，祛瘀止痛 方药举例：温经汤 若经行期间，小腹绵绵而痛，喜暖喜按，月经量少，色淡质稀，腰骶冷痛，为虚寒所致痛经，治宜温经养血止痛，方用大营煎加小茴香、故纸 (五）湿热蕴结(五）湿热蕴结素有湿热内蕴 　　　　　　　　　　　湿热蕴结 经期产后感受湿热 胞脉气血运行不畅“不通则痛” ㈤、湿热蕴结型㈤、湿热蕴结型主要证候：经前或经期，小腹灼痛拒按，痛连腰骶，或平时小腹痛，至经前疼痛加剧，经量多或经期长，经色紫红，质稠或有血块，平素带下量多，黄稠臭秽，或伴低热，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数null经前或经期，小腹灼痛拒按－湿热蕴结 痛连腰骶，或平时小腹痛，至经前疼痛加剧－湿热瘀结胞脉，胞脉系于肾 经量多或经期长－湿热伤于冲任，破血 妄行 经色紫红，质稠或有血块－血为热灼 null带下量多，黄稠臭秽－湿热下注，伤于 带脉，带脉失约 低热，小便黄赤－湿热熏蒸 舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。 null治疗法则：清热除湿，化瘀止痛 方药举例：清热调血汤加红藤、败酱、苡米 牡丹皮 黄连 生地 当归 白芍 川芎 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索 null方 解： 黄连、苡米──清热除湿 红藤、败酱──清热解毒 当归、川芎、桃仁红花──活血祛瘀通经 莪术、香附、元胡──行气活血止痛 生地、白芍──凉血清热，缓急止痛