糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一 糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外资料表明，由于糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高17倍，糖尿病肾病是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一。我国资料证实，糖尿病患者中有糖尿病肾病的占1/3以上，肾功能不全的高达6.5%，其中到了尿毒症阶段的有1.2%。可见糖尿病肾病绝非我们认为的那样少。 肾脏有很多非常重要的功能，可以概括为以下三个方面：1.形成尿液，排泄代谢废物；2.调节水分、各种电解质和酸碱度的平衡，保持体内脏器的细胞生活在适宜的环境中；3.肾脏还是重要的内分泌器官，能够分泌多种重要的激素，如可以调节人体血压的肾素，前列腺素，促进血红蛋白生成的红细胞生成素，1-羟化酶还可促使维生素D从无活性转化为有活性，调节钙磷代谢。 糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症之一。病变涉及肾脏小血管和肾小球，造成白蛋白尿。当糖尿病肾病发生后，因血糖浓度升高等因素 ，使肾小球滤过压增加，逐渐漏出蛋白质，若病情不控制，长久以往，则会出现持续大量的蛋白尿，到了这个阶段，肾脏病变已为不可逆性阶段了，若再进一步发展，一般约8~12年进入肾功能衰竭阶段，这个阶段通常称为尿毒症，到了这个阶段则需要透析、换肾了。 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一。 糖尿病肾病在亚太地区的发病率较高统计资料显示2001年中国2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率为34.7%。 糖尿病肾病患病率：33.6% 早期肾病患病率： 18% 临床肾病患病率： 13.2% 肾功能不全： 5.3% 尿毒症： 1.2% ①蛋白尿 糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。 ②浮肿 早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿，当24小时尿蛋白超过3克时，浮肿就会出现。明显的全身浮肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者。 ③高血压 高血压在糖尿病性肾病患者中常见。严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。故有效的控制高血压是十分重要的。 ④肾功能不全 糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局。 ⑤贫血 有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关。 ⑥其它症状 视网膜病变并非肾病表现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。甚至有人认为，无糖尿病视网膜病变，不可能存在糖尿病性肾病。 糖尿病肾病是糖尿病的常见慢性并发症，也是糖尿病患者主要的死亡、致残原因之一。 糖尿病患者需要注意的是：糖尿病患者肾功能衰竭的可能性比非糖尿病患者高17倍。 西方国家糖尿病肾病是做透析的主要原因，在中国现在还没有成为一个最主要的病因，但是数字在逐年上升。糖尿病肾病最终的结局是尿毒症，尿毒症要靠透析来维持生命，腹膜透析或者是血液透析，一个病人一年花费在四万元以上，另外死亡率都很高。 各种肾脏病的晚期都可导致慢性肾功能衰竭，发达国家从透析病人的登记，认为年发病率为 60～200/百万人。由于地区和时代的不同，各种肾脏病所致终末期肾病构成比的次序则有所不同，如20世纪70年代以前，一般认为其次序为：1.慢性肾小球肾炎；2.肾小管-间质性肾炎（如慢性肾盂肾炎、药物性肾病等）；3.代谢性疾病（如糖尿病、痛风等）；4.高血压动脉硬化、继发于系统性疾病（常见的如狼疮性肾炎）、慢性尿路梗阻、先天性肾脏病（如多囊肾、遗传性肾病等）。 近年来，特别是一些发达国家如美国，则认为发病率的次序为：糖尿病、高血压、肾小球肾炎、囊肿肾病、尿路疾病及其他。特别是糖尿病肾病的发病率有增高趋势，美国的发病率为 6% ～10%，该国患病人数为1600百万左右。 我国糖尿病人群中约有50万尿毒症患者。在需要透析治疗的尿毒症患者中糖尿病肾病占50%、高血压占 27%、肾小球肾炎占13%、其它原因占10%。 在糖尿病患者中，高血压非常常见，特别是有肾脏受损的糖尿病患者中。 在糖尿病患者中，高血压非常常见，其患病率是非糖尿病患者的两倍，并可先于糖尿病发作。（1）,（2）与没有肾损害的2型糖尿病患者相比，在有2型糖尿病和肾脏损害(表现为尿白蛋白排泄率升高)的患者中，高血压的患病率更高。一项为期3年，共涉及549名2型糖尿病患者(平均年龄60岁)的研究证明了高血压(平均血压≥140/90mmHg)的高发病率。（3）80%的患者有高血压，在正常蛋白尿（尿白蛋白排泄率≤30mg/天）的患者中，高血压的患病率是71%;在大量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥300mg/天）的患者中，这一数值是93%。仅有41%的患者接受了抗高血压治疗。即便在接受治疗的患者中，92%的尿白蛋白正常者(UAE≤30mg/天)，92%的微量尿白蛋白患者(UAE为30mg--300mg/天)，88%的大量尿白蛋白患者(UAE≥300mg/天）的血压并未得到控制，患者的血压≥140/90mmHg。在这3组中，尽管他们接受了抗高血压治疗，但他们的平均血压 依 旧 分 别 达 到 了 163/90，165/88，161/92mmHg。 尿蛋白增加是DＮ的临床特征之一，也是DN的主要诊断依据，因此尿白蛋白检测是早期发现糖尿病肾病敏感、可靠且简便的指标之一，而早期治疗可以逆转或延缓肾病的发展，为早期发现糖尿病肾病，应重视对尿微量白蛋白的检查。已确诊的糖尿病患者不论有无肾病这个并发症，都应该至少每年检查一次。 此期主要表现为肾小球率过滤增高。如果及时纠正高血糖，肾小球率过滤变化仍可逆转。此期病理检查除可见肾小球肥大外，无其他器质性病变。 此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率正常（＜30毫克/日），应激时（如运动）增多，超过正常值。在此期内，患者肾小球率过滤可仍较高或降至正常，血压多正常。此期病理检查可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球基底膜轻度增厚。 出现持续性微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率持续在30~300毫克/日）为此期标志，但是尿常规化验蛋白仍阴性。此期患者肾小球率过滤大致正常，血压常开始升高。病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显，小动脉壁出现玻璃样变。一般认为从此期起肾脏病变已不可逆。 尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，此期病情进展迅速，三四年内出现大量蛋白尿（＞3.5克/日）及肾病综合征。严重肾病综合征病例常呈现大量腹水及胸腔积液，利尿治疗疗效差。此期患者肾小球率过滤已减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。 从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为患者更难维持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查，将只能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。 糖尿病肾病1、2期诊断较困难，所以，临床上通常的分型是：早期肾病(微量蛋白尿)、临床肾病(持续蛋白尿)、终末期肾病(肾功能衰竭)。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在20～200微克／分钟。临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克／分钟，也就是超过300毫克／24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5克／24小时。最后就是终末期肾病，也就是肾功能衰竭。 需要注意的是：由于早期糖尿病肾病几乎没有症状，常规尿检查蛋白常为阴性，所以具有很大的“欺骗性”。尤其2型糖尿病患者很容易就忽视，而一旦形成糖尿病肾病，治疗则非常困难。 而尿微量白蛋白检测是早期发现糖尿病肾病最敏感、最可靠的指标，早期治疗还可以逆转或延缓肾病的发展。为早期发现糖尿病肾病，应该重视对尿微量白蛋白的检查。已确诊的糖尿病患者不论有无肾病这个并发症，都应该至少每年检查一次。 糖尿病肾病的防治工作关系重大。其一级预防是阻止早期糖尿病肾病的发生，二级预防是阻止糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展，三级预防是阻止以确定的糖尿病肾病向终末期肾衰发展。 除了遗传因素外，高血糖、高血压是影响糖尿病肾病发生发展的最主要原因，其他因素如糖尿病神经病变、血脂代谢紊乱、血液黏稠度异常及凝血与纤溶系统异常、吸烟以及饮食习惯等也是影响糖尿病肾病发生、发展的原因。 其中，糖尿病患者并发高血压可能是糖尿病性肾病的一个早期征象。高血压是糖尿病发生肾脏损害的高危因素之一。糖尿病性高血压患者的微白蛋白尿发生率明显增高，说明了动脉血压升高将促发糖尿病性肾病。 1.严格控制血糖、血压、血脂、戒烟； 2.肾功能检查：尿素氮、肌酐（血）、肌酐清除率（血、尿）白蛋白排泄率（尿）； 3.检查眼底，眼底病变往往早于肾脏损伤； 4.密切观察血压。将其控制在130/80mmHg以下。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂可有效延缓病情发展。密切与医生一起制订降压计划； 5.限制蛋白的摄入量，与营养师一起制订一个低蛋白食谱。 6.与肾内科联系，血肌酐≥60mg/dl时应考虑开始透析； 7.对于感染，如泌尿系统的感染要马上治疗，不擅自停用抗生素。 糖尿病肾病的饮食控制主要是限制蛋白质的摄入。肾病患者每日摄入的蛋白质应为0.8g/kg体重，肾功能不全者每日摄入的蛋白质应为0.6g/kg体重。应选择动物蛋白，而避免植物蛋白，为避免营养不良，可考虑同时服用α酮酸-氨基酸制剂。 有高血压或水肿者宜少食盐并限制水分摄入。有高血钾症或每日尿量＜1000 毫升者，应选用含钾量低的食物。 高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以患者应该饮食清淡，少吃盐，已有血压高者要毫不犹豫地坚持使用降压药物，使血压维持在正常水平。凡是合并高血压的糖尿病患者都要积极控制高血压，而且要严格达标；无肾损害及尿蛋白＜1.0克/日的患者，血压应控制达＜130/80mmHg，尿蛋白＞1.0克/日的患者，血压应控制达＜125/75mmHg。 凡是并发高血脂的糖尿病患者都应进行调脂治疗，以将血脂控制达标：总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.1mmol/L，甘油三酯＜1.5mmol/L。对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要。 从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，控制在理想的范围内：空腹血糖要控制在4.4-6.1mmol/L ，餐后血糖要控制在4.4-8.0mmol/L ，糖化血红蛋白＜6.5%，不能达标将无法有效预防糖尿病肾病的发生及进展；但因透析等原因饮食不好控制的患者，为了避免发生低血糖血糖控制目标可以适当放宽 肾功能不全的患者需要调整胰岛素剂量，此时体内胰岛素可能存在两种截然不同的情况：肾功能不全时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；另一方面，肾功能不全患者又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖。不同患者情况不同，应密切监测患者血糖变化来调节剂量。 因为大部分口服降血糖药物都需要通过肾脏排泄，因此，当肾脏损害严重时，应避免使用这些药物。 降糖药物的选择应以不加重肾损害的药物为主，如格列喹酮（糖适平），α-糖苷酶抑制剂（文迪雅）。不宜选用双胍类药物，氯磺丙脲或格列本脲，以避免药物在体内积蓄，发生低血糖。 DCCT研究成果发现，良好的血糖控制可以使糖尿病肾病的发生率下降一半。患者如已经发展到早期肾病，为控制好病情，又不至于影响肾脏功能，应积极鼓励患者接受胰岛素治疗。 2001年起，世界糖尿病日主开始侧重糖尿病并发症，2003年“世界糖尿病日”主题就是重视糖尿病肾病。糖尿病肾病是糖尿病重要并发症之一。如不给予足够重视，将发展为较严重的肾病。目前对中、晚期糖尿病肾病的病因治疗手段还不多，主要目的是防止糖尿病肾病的进一步发展，避免肾功能不全和尿毒症的发生，而不是使它逆转。当肾脏病变已发展到尿毒症阶段，可进行腹膜透析或者是血液透析，以便把血液中的废物排出体外，如有条件和可能，进行肾脏移植是使病人肾功能得以恢复的唯一出路，但会造成较大的经济负担。所以，如果不早期重视糖尿病肾病的防治，不仅会影响生命质量，而且会带给社会和家庭带来沉重的负担。 保护肾脏，请从现在开始！