鞘内药物输注治疗慢性疼痛

nullnull鞘内药物输注治疗慢性疼痛市中心人民医院疼痛科 什么是鞘内药物输注治疗什么是鞘内药物输注治疗药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内, 作用于脊髓的作用位点, 从而治疗慢性疼痛 null 世界卫生组织癌痛的三阶梯治疗 世界卫生组织癌痛的三阶梯治疗 非阿片类药物弱阿片类药物 强阿片类药物何时采用鞘内药物输注治疗?何时采用鞘内药物输注治疗?药物或手术治疗效果不佳 传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效 出现比较严重的、不能耐受的副作用 混合性疼痛 鞘内药物输注治疗的优势鞘内药物输注治疗的优势用量小，副作用少且轻微。 其用量相当于： ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1 可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式 鞘内药物输注治疗适应症鞘内药物输注治疗适应症癌痛 手术后顽固性腰腿痛 Failed back surgery syndrome 骨质疏松性疼痛 复杂性局灶性疼痛综合征 CRPS 轴性躯干性疼痛 弥散性疼痛鞘内药物输注治疗疗效—癌性/非癌性疼痛鞘内药物输注治疗疗效—癌性/非癌性疼痛Reference No. Pts Cancer Non-cancer Good-Excellent Pain Relief Paice et al 1996 429 1/3 2/3 95% Devulder 1994 33 All - 76% Follett et al 1992 37 35 2 77% Onofrio, Yakash 1990 53 All - 64% Penn, Paice 1987 43 35 8 84% Shetter, 1986 14 All - 79% Krames, Gershow 1985 17 All - 88% 鞘内药物输注系统的组成鞘内药物输注系统的组成鞘内导管 药物输注泵SynchroMed 输注系统SynchroMed 输注系统 18ml或10ml的贮药库 可体外调节 根据病人情况给予不同输注模式 电池供能 术前准备 术前准备必要的辅助检查: 血常规, 凝血功能, X线, CT, MRI等 疼痛, 心理, 功能评估 病人教育: 合理的期望值 对治疗的了解和配合 术前测试 术前测试目的：观察药物的疗效及副作用 测试方法: 连续蛛网膜下腔给药Continuous intrathecal 连续硬膜外给药Continuous epidural 单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing (Intrathecal) 手术过程手术过程穿刺针的放置穿刺针的放置旁正中位，斜穿穿刺针的放置穿刺针的放置脊突椎弓根穿刺针通过穿刺针导入导管通过穿刺针导入导管Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.通过穿刺针导入导管通过穿刺针导入导管Introducer NeedleCatheter沿进针点切开腰背皮肤及皮下组织沿进针点切开腰背皮肤及皮下组织Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.扩开切口暴露肌筋膜扩开切口暴露肌筋膜Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.撤除穿刺针和导丝撤除穿刺针和导丝缝荷包、放置固定器缝荷包、放置固定器Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.Fascia entry pointV-wing anchor准备放置药泵的皮下袋准备放置药泵的皮下袋Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.皮下隧道皮下隧道Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.剪去不需要的远端导管剪去不需要的远端导管Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.固定药泵将多余导管盘于药泵后固定药泵将多余导管盘于药泵后Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.药泵的再注药泵的再注定期进行药物再注 最大的再注间期取决于 药物的稳定性 药物剂量和浓度 流速 消毒穿刺部位消毒穿刺部位抽出泵内残留药液抽出泵内残留药液重新注入药物重新注入药物脊髓电刺激治疗慢性疼痛脊髓电刺激治疗慢性疼痛什么是脊髓电刺激治疗什么是脊髓电刺激治疗是一种硬膜外电刺激 原理主要是依据 Melzak & Wall 于1965年提出的 疼痛的门控理论 (Gate Control Theory) 以一种麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域 主要临床适应症 主要临床适应症慢性顽固性腰腿痛 背部手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome, FBSS) 复杂性局灶性疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndromes, CRPS) 幻肢痛/残肢痛(Phantom/stump limb pain) 周围缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain) 慢性难治性心绞痛(Chronic Refractory Angina) 其他: 神经根病(Radiculopathies), 蛛网膜炎(Arachnoiditis), 带状疱疹后遗神经痛(Post Herpetic Neuralgia 脊髓电刺激系统的组成 脊髓电刺激系统的组成发放电脉冲的 神经刺激器 传递电脉冲至脊髓的电极 连接电极和神经刺激器的导线脊髓刺激疗效脊髓刺激疗效脊髓刺激：减少镇痛药物的服用脊髓刺激：减少镇痛药物的服用脊髓刺激：日常生活能力的提高脊髓刺激：日常生活能力的提高 手术过程 手术过程影像学引导下、无菌操作 俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术 SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置 固定电极与体外刺激器相连进行临时测试 筛选测试期不超过10天 植入整个系统 null 硬膜外穿刺 硬膜外穿刺俯卧位, 选取适当的穿刺部位 置入电极 置入电极将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置 术中测试术中测试电极通过临时导线与临时刺激器相连 参数选择 调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意固定电极固定电极经皮固定 (Totally Percutaneous) 经皮下隧道固定 (Tunnel at the time of the trial)体外测试体外测试筛选测试期: 不超过十天 成功的测试: -刺激覆盖了疼痛区域 -患者愿意接受刺激的感觉 -达到预期的治疗目标: 50%以上的 疼痛缓解, 功能的改善, 生活质量的提高永久植入永久植入将电极固定于脊上韧带 supraspinous ligament 皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备 通过导线连接电极和刺激器, 关闭切口 术后随访 术后随访调整刺激模式和参数以达到疼痛的最大缓解, 患者最满意的舒适度, 电池供能的最经济状态优点优点微创技术 非破坏性、可逆性 无副反应 可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率 可通过测试刺激评估疗效，避免不必要的外科手术 并发症少