中国偏头痛诊断治疗指南

null中国偏头痛诊断治疗指南中国偏头痛诊断治疗指南中华医学会疼痛学分会 国际头痛协会中国分会背景 背景 偏头痛是一常见疾病 经济负担重 严重影响生活质量 潜在风险 世界卫生组织（WHO）发布的2001年世界卫生将常见疾病按健康寿命损失年（Years Lived with Disability，YLD）进行排列，偏头痛位列前20位， 并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。各种原发性头痛的年患病率各种原发性头痛的年患病率null城乡原发性头痛患者头痛诊疗费用城乡原发性头痛患者头痛诊疗费用各种原发性头痛患者的收支状况各种原发性头痛患者的收支状况潜在风险潜在风险偏头痛是脑血管病的一项独立危险因素。 偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和TIA均高于无偏头痛者，尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的高风险有关。 偏头痛还可以导致亚临床脑白质病变，偏头痛者后循环静息性梗死的发病率增高，偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者增高，即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者，该风险也增高。 偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降，主要为言语能力的下降。偏头痛与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。 女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。 我国现状我国现状2006年“偏头痛诊治专家共识”发 偏头痛的概念更加普及； 偏头痛对健康的影响更受关注； 专业研究和学术交流更多； 加入国际头痛协会（IHS）； 首次准确地调查了全国各地的偏头痛患病情况； 成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心。存在问题存在问题偏头痛理论与相关临床知识并没有得到最大程度的普及； 许多医务工作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛病人，甚至许多医生在概念上任然模糊不清； 还不能及时更新和正确使用循证医学的依据去指导临床工作； 还不能用正确的理论和指导临床和正确临床资料，致许多发表的论文谬误甚多； 许多新版教科和专著中没有及时更新内容，使落后的方法和治疗依然盛行。Diagnosis of Migraineurs Diagnosis of Migraineurs 本指南按循证医学原则制定本指南按循证医学原则制定文献来源：1988年后英文发表的国外文献和1990年后发表的国内文献。 证据分级：按照“评估、制定与评价推荐的分级”（GRADE）的要求将证据质量分为4级： Ⅰ级证据(高质量证据)：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度； Ⅱ级证据(中等质量证据)：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响； Ⅲ级证据(低质量证据)：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大； Ⅳ级证据(极低质量证据)：任何疗效的评估都很不确定。 推荐意见： A级推荐(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。 B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现 偏头痛的临床表现 前驱期 头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。 先兆期 先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持续5-30分钟，不超过60分钟。偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现头痛期 约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。 偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐。 头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。 头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（allodynia）。 恢复期 疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。常见诱发因素常见诱发因素分类（ICHD-II, 2004)分类（ICHD-II, 2004)偏头痛的诊断流程偏头痛的诊断流程预警信号预警信号伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍； 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛） 伴有发热； 成年人尤其是50岁后的新发头痛； 有高凝风险的患者出现的头痛； 有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛； 与体位改变相关的头痛。辅助检查辅助检查血液检查 对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。 脑电图 15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。 推荐：脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。 经颅多普勒超声 推荐：经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。 腰椎穿刺 腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。CT和MRI检查CT和MRI检查对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行CT或MRI检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。 系统分析11项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占0.2%。 我国一项研究回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3月的患者，MRI发现重要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明，偏头痛患者MRI上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。 凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。1.1无先兆偏头痛的诊断标准1.1无先兆偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准 B—D B.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功） C.头痛至少具备以下特点中的2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）1.1无先兆偏头痛的诊断标准1.1无先兆偏头痛的诊断标准 D.在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患 1.2先兆性偏头痛的诊断标准1.2先兆性偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准B B.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式 1.2.1～1.2.6中一条 C.不归因于其他疾患 1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~D B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟 3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准 的头痛 E.不归因于其他疾患 1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆 1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆 A.至少2次发作符合标准B~D B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟 3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟 1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患1.2.3 无头痛的典型先兆1.2.3 无头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~D B.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） C. 至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟 3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟1.2.3 无头痛的典型先兆1.2.3 无头痛的典型先兆D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 不出现头痛 E.不归因于其他疾患 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A.至少2次发作符合标准B~C B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下2条： 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）2.每个症状≥5分钟并且≤24小时 3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 D. 符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性 E.不归因于其他疾患 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛A.至少2次发作符合标准B~C B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损） 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语障碍 C. 至少符合以下2条： 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛2.每个症状≥5分钟并且≤24小时 3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 D. 符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性 E.不归因于其他疾患 1.2.6 基底型偏头痛1.2.6 基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准B~D B.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱： 1.构音障碍 2.眩晕 3.耳鸣 4.听觉迟钝 5.复视 6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状 7.共济失调1.2.6 基底型偏头痛1.2.6 基底型偏头痛8.意识水平的下降 9.同时双侧感觉异常 C. 至少符合以下1条： 1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟 2.每个症状≥5分钟并且≤60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 1.3 可能为偏头痛前驱的儿童 周期综合征 1.3.1周期性呕吐1.3 可能为偏头痛前驱的儿童 周期综合征 1.3.1周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和C B.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心 和呕吐持续1小时至5天 C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时 D.2次发作间期症状完全缓解 E.不归因于其他疾患 1.3.2 腹型偏头痛1.3.2 腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－D B.腹部疼痛发作持续1－72小时（未治疗或治疗不成功） C.腹部疼痛具备以下所有特点： 1. 位于中线、脐周或难以定位 2. 性质为钝痛或 ‘just sore’ 3. 程度为中度或重度 D. 腹痛期间有以下至少2项: 1. 食欲减退1.3.2 腹型偏头痛1.3.2 腹型偏头痛2. 恶心 3. 呕吐 4. 苍白 E. 不能归于另一种疾病 1.3.3儿童良性阵发性眩晕1.3.3儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上 B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到 数小时后自行缓解。 C.发作间期神经系统检查和听力、前庭 功能正常 D. 脑电图正常1.4 视网膜性偏头痛1.4 视网膜性偏头痛A. 符合标准B和C发作2以上 B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和 /或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明） 或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下） C.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并 在视觉症状期间开始或60分钟内发生。 D. 发作间期眼科检查正常 E. 不能归于其它疾病 1.5偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛1.5偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 A. 符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛， 每月发作超过15天3个月以上 B. 不能归于其它疾病 1.5.2 偏头痛持续状态1.5.2 偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。 B. 头痛有以下两个特点: 1. 持续>72小时 2. 程度剧烈 C. 不能归于其它疾病 1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过1周外与以前典 型发作相同。 B. 不能归于其它疾病 1.5.4 偏头痛性脑梗塞1.5.4 偏头痛性脑梗塞A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。 B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶 C. 不能归于其它疾病 1.5.5 偏头痛诱发型癫痫 1.5.5 偏头痛诱发型癫痫 A. 偏头痛符合1.2 先兆偏头痛诊断标准 B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以 内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。 1.6 可能偏头痛 1.6.1 可能的无先兆偏头痛 1.6 可能偏头痛 1.6.1 可能的无先兆偏头痛 A.发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A- D除1项外的全部 B. 不能归于其它疾病 1.6.2可能的先兆偏头痛1.6.2可能的先兆偏头痛A. 发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部 B. 不能归于其它疾病1.6.5 可能的慢性偏头痛 1.6.5 可能的慢性偏头痛 A. 头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C 和D，≥15 天/月3个月以上 B. 不能归于其它疾病，但有符合8.2药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的药物滥用不超过2个月 null常用偏头痛评估工具常用偏头痛评估工具视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）, 数字评分法（Numeric rating scale）, 偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Assessment questionnaire ，MIDAS） 头痛影响测定（Headache Impact Test, HIT） ID Migraine等null