心肺复苏

null 心肺复苏 心肺复苏天津医科大学总医院 柴艳芬nullnullThe circulatory system is similar to a city water system: The heart functions as a pump The blood vessels as a network pipes The blood as fluid循环系统的解剖和生理功能null 血液在肺脏中获取氧，经过肺静脉回到心脏。心脏泵出氧合的血液到达身体的各部，机体细胞吸收氧合营养物质，产生代谢废物（包括二氧化碳），经血液带回到肺脏。在肺脏血压中的二氧化碳与氧交换。然后氧合的血压回到心脏，重新开始下一轮的循环。null一旦心脏停止收缩，泵血停止，机体细胞因无法获取氧和营养物质，不能排除代谢废物而发生死亡。null心肺复苏是通过机械、生理和药理学方法来恢复心脏呼吸停止患者生命体征的急救医疗措施，其目的是迅速恢复有效通气和循环，维持脑组织灌注，最终完全恢复脑功能。 医院外的初步心肺复苏仅凭“两支手”-基础生命支持。 医院内的复苏可使用器械和药品—高级生命支持心肺脑复苏的目的心肺脑复苏的目的心肺脑复苏的目的是挽救突然、意外的死亡, 而不是延长已无意义的生命。所以心肺脑复苏适用于各种原因所引起的循环和/或呼吸骤停-猝死。 There are three goals of resuscitaition:There are three goals of resuscitaition:① Basic life support, providing temporary perfusion of vital tissues.②Restoration of spontaneous cardiac and respiratory activity and establishment of circulatory self-sufficiency③Correction of the underlying disease state, while supporting and protecting all organs and assisting them in recovery to as near prearrest state as possible. 死亡的相关概念死亡的相关概念 死亡是一种生理和生物学过程，心脏骤停后即可发生。 临床死亡 生物学死亡 心源性猝死 null1.临床死亡： 缺乏生命体征（神志丧失、大动脉搏动消失或呼吸停止），是一种可逆状态 2.生物学学死亡：不可逆的细胞死亡， 在常温下，从临床死亡到生物学死亡之间的 时间约为4－6min。 3.心脏骤停又称心源性猝死（sudden cardiac death），是指迅速发生心脏有效收缩和泵血功能停止导致循环中断。主要症状出现至心脏停搏时间少于1小时。是一种临床死亡。 心脏骤停的病因心脏骤停的病因心脏原因 冠心病（AMI) 心肌炎、 心肌病 心律失常 非心脏原因 肺栓塞、主动脉夹层破裂 窒息、支气管哮喘 急性坏死性胰腺炎 卒中 药物 如可卡因、挥发烃吸入、麻醉药过量；洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药等 代谢失常 电击伤、严重多发伤、失血null猝死是心肺复苏的最主要的适应证猝死的流行病学猝死的流行病学美国每年心源性猝死的发生人数25万-35万。在大城市猝死的存活率3% -5%,，郊区和农村的存活率不足 2%. 中国每年约有100万－180万人发生心源性猝死。病死率98%-99% 。 开始心肺复苏时间延迟是医院外猝死病人存活率低的最主要原因. null20世纪50年代前缺乏有效急救复苏技术，50年代开始了呼吸复苏，60年代开创循环复苏，70年代开始脑复苏。 目前，心肺复苏技术的绝大部分由医务人员实施。即使以最快的反应速度到达现场，病人往往已丧失复苏机会。加强和提高医务人员心肺复苏知识和技能，在公众中间普及复苏知识和技能，使复苏技术社会化，才能提高总体复苏成功率。复苏的历史与复苏技术培训null美国于20世纪80年代开始对公众进行复苏培训。警察、消防队员、教师、宾馆、民航、车站、超市、体育场馆、剧院等公共场所服务人员为重点接受心肺复苏技术培训，以后普及到家庭。 我国从20世纪90年代开始重视心肺复苏技术的普及工作，进入21世纪，人类的救生意识增强。红十字会承担对公众进行复苏技术培训的任务。 不同器官对缺氧的耐受性不同器官对缺氧的耐受性大脑细胞耐受缺氧时间仅为4～6分钟， 小脑为10～15分钟， 延髓为20～25分钟； 心肌约为30分钟； 肺脏耐受缺氧时间较长。 一旦发现病人发生心脏骤停，应立即开始复苏，黄金救治时间是4－6分钟。 nullnullnull脑循环终止数分钟即可导致永久性损伤； 4分钟开始复苏者,可有50%存活； 4-6分钟开始复苏者,可有10%存活； 6分钟后开始复苏者,可有4%存活； 10分钟后开始复苏者, 100%不能存活；美国心脏病学会于1992年10月在《美国医学杂志》上正式用“生命链（Chain of Survival）”这个词予以描述。美国心脏病学会于1992年10月在《美国医学杂志》上正式用“生命链（Chain of Survival）”这个词予以描述。Early Access to Medical Care (calling 911 in USA ,and calling 120 in China immediately) Early CPR (within 4 min after cardiac arrest) Early Defibrillation (for an out –of hospital sudden cardiac death within 5min,for a in hospital victims within 3min In guidelins 2000) Early Advanced Care (including intubation and IV medication)should be initiated within 8min of arrest. 生存链生存链Survival RatesSurvival RatesEarly CPR 30% survive Very early defibrillation Early ACLS No CPR 0%-2% survive Delayed defibrillationEarly CPR 2%-8% survive Delayed defibrillationEarly CPR 20% survive Early defibrillationnull迅速识别心脏骤停，及时、正确和有效的现场复苏是挽救病人生命、提高抢救成功率的关键。 心肺复苏的操作方法与程序心肺复苏的操作方法与程序包括： 心脏骤停的识别-Recognition of cardiac arrest 开放呼吸道-Airway control 人工呼吸-Breathing support 胸外心脏按压-Circulation support 电除颤 药物应用 一、心脏骤停的快速判断一、心脏骤停的快速判断要求：迅速和准确（在30秒内） 诊断标准：1. 神志突然丧失 2. 大动脉搏动消失 3. 呼吸完全停止(在心脏骤停后 30 秒发生) 4. 瞳孔散大(在心脏骤停后 90秒) 注意事项：1. 前两条标准最重要 2. ECG可明确诊断 3. 在全麻状态和肌松状态下， 神志突然丧失和呼吸完全停止 不是诊断标准 判断意识判断意识（呼叫、拍打）施救者必须迅速地确定现场是否安全，患者是否有反应以及是否有持续性的伤害。轻拍面颊或轻摇双肩，同时大喊“你怎么啦？” 评估心脏搏动 （检查颈动脉）评估心脏搏动 （检查颈动脉）用一只手放在患者的前额以保持头部的后倾，并用另一只手的食指和中指找到气管的位置后滑至颈部一侧的肌间凹沟，即可触摸颈动脉。 不急于测定血压； 不等待心电图；呼吸评价 （一听、二看、三感觉）呼吸评价 （一听、二看、三感觉）在维持呼吸道通畅时将你的耳朵接近 患者的口鼻 看胸部是否起伏； 听呼气气流； 感觉呼气气流流动 评估过程不应超过10秒钟。 如果患者没有反应，必须确认患者是否有适当的呼吸。在许多病例中除非呼吸道被打开，否则呼吸的情况无法准确的确定 null确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成！意识、呼吸、循环各不超过10秒钟二、立即呼救二、立即呼救判断病人发生心脏骤停后，立即打电话给120或相关号码启动紧急医疗救护系统。 使用呼救电话，语言要精练、准确、清楚，说明病人人数、病情严重程度、需要何种急救。并要说清“第一目击者”即呼救人姓名、电话和发病现场地址、现场发生的情况、现场的急救情况。三、迅速开始心肺复苏三、迅速开始心肺复苏通过现场的心肺复苏（即出生命支持）维持基本的通气和血液循环，为进一步抢救争取时间，直至采取措施纠正导致心搏停止的病因并使心脑肺功能恢复； 快速采取BLS是心肺复苏成功的关键，也是大脑保护的先决条件； 有些猝死的病例仅BLS就能够使患者完全复苏病人的体位病人的体位患者应该仰卧于坚硬平坦的平面上，将手臂放于身体两侧。如不得不转动体位必须将患者当作一个单位进行转动，即必须将头部颈部与身体保持在同一个平面来移动而没有扭曲。 施救者的位置在患者的一侧，以便能够施行人工呼吸及胸部按压。（一）开放气道（一）开放气道解开病人衣领、女性胸罩等。 迅速清除病人口鼻内痰，涕、呕吐物，使呼吸道通畅. 用仰头举颏法、仰头抬颈法，双下颌上提法打开气道 清除口腔内异物和分泌物清除口腔内异物和分泌物（一）开放气道（一）开放气道（一）开放气道（一）开放气道1.仰头举颏法- 复苏者一只手放在病人前额，另一只手指置于下颏（骨性部分)处使之上提,牙齿同时前移。（一）开放气道（一）开放气道2.仰头抬颈法- 复苏者一只手放在病人颈后，另一只手放在前额，颈部轻轻向前弯曲上提，同时头后仰。抬颈手尽量靠近头后部，以免过度用力造成颈髓损伤。 疑有颈部损伤者禁用此手法。（一）开放气道（一）开放气道3.双下颌上提法 复苏者位于病人头部，将双手手指置于下颌角后，前提下颌时，头部向后倾。口闭合时用拇指抵住下唇协助开口。气道开放时颈部张力较小，适用于有颈髓损伤者。人工气道人工气道1．口咽气道 对昏迷病人应用口咽气道使其舌体离开咽后壁，维持气道通畅。口咽气道常用于气囊-活瓣面罩给氧。 2．鼻咽气道 用于维持浅昏迷病人气道通畅。为防止鼻粘膜损伤，建立气道前，借助润滑剂或局麻药轻轻插入。进行深部气管抽吸时，经鼻咽气道损伤较小 人工气道人工气道◆3．气管内插管 心脏骤停或呼吸停止是气管内插管指征。 ◆4．环甲膜造口术 null气管内插管null开放气道后,立即检查有无自主呼吸 (二)人工呼吸(二)人工呼吸1.口对口吹气法 用你的大拇指及食指捏住患者的鼻孔，深吸一口气后将你的嘴唇紧贴在患者的嘴唇上，形成一个密不透风的贴合，给予缓慢的呼吸，每次呼吸约2秒钟，并确定其胸廓有起伏。 频率：8-10次/分 气量：800-1000ml/次 效果：肺泡PO275-85mmHg； PaCO230-40mmHg； 动脉血氧饱和度90％；(二)人工呼吸(二)人工呼吸2.口对鼻人工呼吸 用于口腔紧闭、口腔严重损伤或难以形成紧密的口对口闭合式。以压额举颌法使其口腔紧闭，深吸一口气，将你的口唇紧贴于患者的鼻腔，吹入气体，然后离开鼻腔，使其能被动地呼气。 (二)人工呼吸(二)人工呼吸3.口对面罩人工呼吸用一个有或没有单向阀的透明面罩进行人工呼吸，可以引导施救者吹的气体进入患者肺内，并且使患者的呼出的气体远离施救者，同时面罩还有一个氧气入口，辅助氧气供应(二)人工呼吸(二)人工呼吸4.球囊—活瓣-面罩装置人工呼吸用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定由适当的通气。以2秒钟给予呼吸。(二)人工呼吸(二)人工呼吸5.呼吸机-机械通气快速检查脉搏同时评估患者有无呼吸.、咳嗽、动作等循环征象。如无搏动则应开始胸部按压或接上自动体外除颤仪快速检查脉搏同时评估患者有无呼吸.、咳嗽、动作等循环征象。如无搏动则应开始胸部按压或接上自动体外除颤仪（三）心脏按压：（三）心脏按压：按压频率超过80次/分可以达到心肺复苏时最理想的前向血流，通常建议按压频率100次/分。冠脉灌注压随连续胸部按压而逐渐升高。故建议单人或双人复苏按压与通气比例为30：2，直到呼吸道建立——气管插管后通气可与按压不同步，10-12次/分通气，按压100次/分。正确的按压部位和姿势正确的按压部位和姿势施救者用靠近患者腹部手的食指和中指找到肋骨下缘。 。 手指沿肋缘移向胸部下半部的中央（剑突）null第二只手的掌根部置于剑突上两横指的地方，即胸骨上2/3与下1/3交界处。第一只手放在第二只手上方，手掌相互平行。手指伸直或交叉，但不紧贴于胸部。 null儿童：单手掌根按压 婴儿：中指及无名指尖按压正确的按压技术 正确的按压技术 按压频率 成人100次/分钟 婴儿100～120次/分钟 按压深度： 成人应使胸骨下陷4～5cm。（有效的按压-能产生触摸到颈动脉脉搏动） 手臂伸直与病人垂直，以便每次按压的力量都直接作用于胸骨上。null一个按压周期平分为50%的胸前按压期和50%的胸廓舒张期有效的 CPR 提供正常1/4 to 1/3的血流，和16%-17%的氧。已证实可以产生有效的脑部和心脏的血流灌注和氧供。 错误的手法1错误的手法1错误的手法2错误的手法2null如无自主呼吸和循环恢复，应继续心脏按压和人工呼吸。 直到病人恢复自主呼吸及循环，或机械辅助循环替代，或医生诊断病人死亡则停止操作（心肺复苏最少应坚持30分钟）经过五-个按压-通气的循环后（30：2）再次评估患者（意识状态、脉搏和呼吸），不超过10秒钟，①每次按压应能触及动脉搏动，②观察有无呼吸、颜面充血、瞳孔缩小、肢体末梢变暖、疼痛及瞳孔反应。光反应存在提示脑灌注和氧合适当。瞳孔散大、光反应消失，提示严重脑损害。复苏效果评价心肺复苏机 心肺复苏机 电控气动-提供机械按压和机械通气 胸外心脏按压并发症胸外心脏按压并发症 ◆骨折: 肋骨、胸骨、连枷胸或脊柱骨 ◆器官损伤: 心脏、肺、肝或腹部其他器官撕裂伤或破裂； ◆心脏经心包疝形成； ◆心脏压塞和血胸或气胸。 ◆肺或脑脂肪栓塞； ECC操作技术正确时可减少并发症。 除颤除颤1.拳击除颤 心电监护下出现Vf、心脏骤停或缓慢性心律失常致心脏停搏时，可行心前区拳击复苏。也可用于高压电击致心脏骤停者。 此法不能应用于儿童。 null具体方法：复苏者握紧拳，用尺侧面，在心前区上方25～30cm处，急速、用力、垂直捶击，大约产生10～20J电能，心脏骤停后1min内进行捶击复苏者偶可在1～2min内使Vf转复。2．电除颤2．电除颤Vf或无脉搏VT患者，立即行非同步DC除颤。 缺氧心肌除颤不易成功。如果不知病人Vf发生时间，应首先进行CPR大约2min，以缓解心肌缺氧，然后再进行电除颤。 如Vf为“细颤（fine fibrillation）”时，则静脉应用肾上腺素1mg（1：10000）转变为“粗颤（coarse fibrillation）”后再除颤。 null电极板放置电极板放置①沿心脏长轴放置：阳极在右锁骨下胸骨右侧第二肋间，阴极电极板放在心尖部；②前后放置 ：一电极板放在左心前区，另一电极板放在与其相对应的后背部，null单向波除颤 Bing 200J Bang 300J Boom 360J 双向波除颤 初始120-150J，以后可增加能量AHA当前推荐 除颤能量自动体外除颤器（Automated external defibrillators ，AED)除颤自动体外除颤器（Automated external defibrillators ，AED)除颤AEDs使用步骤：AEDs使用步骤：1.打开电源 2.贴上电极片：一个在右上胸骨侧（右锁骨正下方）， 另一个电极贴在左侧乳头的外侧使其顶端位于腋 下4-5厘米处。 null3 “离开”患者并分析心律 自动分析心律花费5-15秒钟，如有室速或室颤存在会有语音提示应予电击。4 “离开”患者并按下电击钮 在按下电击钮前，确定无人在接触患者。大部分AEDs在检测到可电击的心律时会自动充电，通常会有语音合成或声光显示充电已开始，只有在充分清场后才给电击4 “离开”患者并按下电击钮 在按下电击钮前，确定无人在接触患者。大部分AEDs在检测到可电击的心律时会自动充电，通常会有语音合成或声光显示充电已开始，只有在充分清场后才给电击null第一次电击后，不要重新开始心肺复苏，而应视需要立即按下分析钮，如提示室速或室颤持续存在，则再次充电—电击的步骤。三次电击后将要求医护人员检查患者的循环征象，包括脉搏，如没有恢复应再做心肺复苏60秒钟。 药物治疗药物治疗1.用药目的 纠正心脏停搏原因及其后果，稳定血流动力学，预防心脏骤停复发。 2.用药途径 3.心肺复苏常用药物（一）用药途径（一）用药途径 CPR时选择快速、有效、方便的用药途径是保证复苏成功的重要环节。理想给药途径能使药物快速进入中心静脉循环。目前多主张经静脉或气管内途径给药，不主张心内给药。 （一）用药途径（一）用药途径（1）中心静脉途径经中心静脉输注相等剂量肾上腺素或利多卡因时峰值药物浓度和生物作用时间幅度最大。（一）用药途径（一）用药途径（2）外周静脉途径 在不中断CPR前提下，为补充循环容量及应用复苏药可选用此途径。开始CPR后应尽快建立外周静脉通路，首选肘前静脉，次为颈外或股静脉途径。经外周静脉给药时应抬高肢体，应用20ml以上液体将药物稀释后输注。 （一）用药途径（一）用药途径（3）气管内途径静脉途径有困难者，可选用气管内给药。经此途径给药可经肺泡快速吸收，药物作用发挥时间几乎与静脉途径相同。应用的药物有肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、异丙肾上腺素、阿托品、纳络酮和普耐洛尔等。所用药物剂量为静脉给药剂量的1～2.5倍。将药物稀释于10ml生理盐水或无菌水中，通过长导管在气管内插管下端滴注。碳酸氢钠不能经此途径给予，它能损伤呼吸道粘膜和肺泡。 （一）给药途径（一）给药途径（4）心室腔途径 因需中断CPR、易发生气胸和损伤冠状动脉，ECC时不主张盲目经此途径给药。不能经静脉或气管内给药时，才考虑经剑突左侧进针心腔内注射肾上腺素。ICC时，直视下用细针行左室腔注射给药安全有效，注入量约为静脉剂量一半。 心腔内注射的药物有肾上腺素、抗心律失常药和钙剂，禁用碳酸氢钠。 （一）给药途径（一）给药途径（5）肌内注射 紧急复苏时不能选用肌注途径给药，肌注给药不能预测药物吸收，也不能可靠控制药物作用发生时间及持续时间。只有在未建立外周静脉途径时，为预防心律失常可肌注利多卡因或阿托品。 （二）肺复苏常用药物（二）肺复苏常用药物⑴肾上腺素受体激动药 ①肾上腺素 用于各种类型心脏停搏，如Vf、EMD及CS，除颤失败后立即应用。推荐剂量为0.01-0.02mg/kg(0.5-1.0mg)，3-5min重复应用一次。 ②血管加压素（Vasopresine ）– in some cases 40 U can replace adrenaline （二）复苏常用药物（二）复苏常用药物③异丙肾上腺素 为单纯β受体兴奋药，有明显正性肌力和正性变时作用。能增加CO，降低SVR和DBP，加大PP差，减少冠状动脉血流，明显增加心肌VO2，无助于恢复自主循环。常用于阿托品无效的严重心动过缓和EMD，推荐剂量4～10μg/min。不推荐用于心脏骤停病人，如需应用常与肾上腺素合用。 （二）复苏常用药物（二）复苏常用药物④多巴胺 主要兴奋α受体。 心脏骤停早期选用10μg/kg.min,剂量可增至40μg/kg.min。调节多巴胺剂量可控制血压，无需联合其他血管活性药。 ⑤多巴酚丁胺 主要兴奋β1受体。CPR时不单独应用。 （2）胺碘酮－Amiodarone（2）胺碘酮－Amiodarone对于VF及无脉搏VT室速的治中，连续三次电击无效，药物治疗可达龙优于利多卡因，可达龙对于顽固性VF及无脉搏性VT属于Ⅱb等级，而利多卡因属于“效果未定”胺碘酮胺碘酮作用： 抗心律不齐药物 阻断Na、k、 Ca 有ß阻断作用 副作用： 动脉血压下降（约１６％的人） ARDS，故对于呼吸道疾患避免使用 Q-T延长胺碘酮（可达龙）用法：胺碘酮（可达龙）用法：VF时可达龙初剂量３００mg，静脉推注 无脉搏性时初剂量１５０mg，静脉推注 后改为１mg／min静脉维持 再减为０.５mg／min静脉维持 最高剂量一般不超过２g复苏常用药物复苏常用药物（3）碳酸氢钠 CPR时常发生呼酸和代酸。酸中毒抑制心肌收缩力、降低Vf阈及心血管系统对儿茶酚胺反应性。在ALS阶段最初10min不主张常规应用碳酸氢钠。 复苏期间碳酸氢钠应用指征：高钾血症、严重代酸和宽QRS波快速心律失常、三环抗抑郁药或可卡因过量。 经验应用 CPR持续10min以上，NaHCO3（0.5～1mmol/kg）静点，据情可增至5mmol/kg以上。 复苏常用药物复苏常用药物（4）阿托品 主要用于缓慢心律失常致心脏停搏者。常用剂量尚未确定。心动过缓时最大剂量可用至0.04mg/kg，远期效果待观察。阿托品能降低心肌电稳定性及Vf阈值、增加缺血损伤。有报道阿托品可引起突发性室性心律失常。 （5）钙剂 ALS时不推荐应用。CPR时应用钙剂指征：低钙血症、高钾血症、高镁血症、甲旁减、急性坏死型胰腺炎、大量输血、室性自主性节律、钙通道阻滞药过量。常用10％氯化钙溶液（1ml含1.36mEq钙）10ml或10％葡萄糖酸钙（10ml含4.8mEq钙）3～5ml。复苏常用药物复苏常用药物（6）利多卡因 利多卡因能提高Vf阈值，减少除颤时电能，主要用于预防Vf复发，也是除颤失败后Vf和无脉搏VT的首选药物。有效血药浓度为6μg/kg。通常初始应用1.5mg/kg，静脉注射，必要时，5～10min后再用0.5～1.5mg/kg，直至总量达3.0mg/kg。CAD（或AMI）及地高辛引起的严重室性心律失常首选利多卡因。 复苏常用药物复苏常用药物（7）溴苄胺 为治疗VT的二线药，通常用于对电除颤⑹和其他抗心律失常药无效的Vf。溴苄胺5mg/kg,静脉注射，无效时5min后（6～8h）增至10mg/kg，最高总量达30～35mg/kg。也可1～2mg/min静脉滴注。 （8）普鲁卡因胺　　能提高缺血和正常心肌的Vf阈值，延长缺血心肌的不应期。最大推荐滴注速度为30mg/min直至达负荷剂量17mg/kg。起效时间慢，限制其在心脏骤停中的应用。对血流动力学稳定的宽QRS波性心动过速普鲁卡因胺较为安全有效。 复苏常用药物复苏常用药物 （9）硫酸镁 目前认为，硫酸镁能舒张平滑肌，降低CPR时的冠脉灌注压。仅在顽固性VT或Vf，尤其是TDP或怀疑严重低镁血症时，1－2g硫酸镁稀释于100ml50g/L葡萄糖溶液，静脉注射，1－2min以上。 何时终止复苏何时终止复苏 When Can I Stop CPR? Victim revives Trained help arrives The rescuer Too exhausted to continue Unsafe scene Physician directed (do not resuscitate orders) Cardiac arrest of longer than 30 minutes (controversial) null