新版高血压防治指南

null遵循指南 诊治高血压患者 遵循指南 诊治高血压患者 天津医科大学总医院心血管病中心 孙跃民 2010.10.26介绍内容介绍高血压的流行状况 2009年基层版高血压指南解读 高血压患者的长期管理null一、高血压的流行状况中国高血压患病人数多，知晓/治疗/控制率低中国每年新增加高血压病患者1000万 每5个成年人中就有1人是高血压患者 2006年中国高血压人数约为2亿 心脑血管病的发生和死亡50%以上与高血压有关中国心血管病2006《中国居民营养与健康状况调查报告2002·综合报告》中国高血压患病人数多，知晓/治疗/控制率低null高血压的危害缺血性卒中/TIA 冠心病 心绞痛 心肌梗死下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比： 中风危险增加4倍 冠心病风险至少增加1.3倍 心力衰竭危险性增加6倍 2005《中国高血压防治指南》null高血压长期管理，社区医生重任在肩基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军null二、中国高血压防治指南（2009年基层版）2009年基层版中国高血压防治指南2009年基层版中国高血压防治指南 高血压的诊断与评估 高血压的治疗 高血压的预防和教育 高血压的管理药物 治疗 原则目 录 社区高血压患者的双向转诊 附件 基层高血压防治工作考核评估 高血压的检出高血压防治的主要任务高血压防治的主要任务超重/肥胖或腹型肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张是可改变的危险因素 提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率 降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡 高血压的检出高血压的检出血压测量血压测量血压测量的重要性 强调血压测量的准确性 血压测量要点 合格的血压计 读数取偶数，精确到2mmHg 有计划测量成人血压有计划测量成人血压 正常成人至少每2年测量血压1次机会性筛查机会性筛查日常诊疗过程中检测发现血压异常者 利用各种公共活动场所 通过体检 在各种公共场所安放半自动或自动电子血压计重点人群筛查重点人群筛查各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者 高血压易患人群（血压135-139/85-89mmHg、肥胖等）每半年测量血压1次初次发现血压增高的评估初次发现血压增高的评估首次发现SBP≥140和/或DBP≥90mmHg者应进行评估处理 SBP≥180和/或DBP≥110mmHg者，立即考虑药物治疗并监测随访，2周内多次测血压 如可疑高血压急症，立即转上级医院 SBP140-179和/或DBP90-109mmHg，建议随访，至少4周内隔周测量血压2次高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估高血压的定义高血压的定义血压水平分级血压水平分级 级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 <120 和 <80 正常高值 120～139 和/或 80～89 高血压 ≥140 和/或 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～99 2级高血压（中度） 160～179 和/或 100～109 3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90 注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。30危险分层危险分层简化危险分层项目的内容：按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高 排除继发性高血压排除继发性高血压发病年龄＜30岁 高血压3级以上 血压升高伴肢体无力或麻痹，常呈周期性发作，伴自发性低血钾 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏病史 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗 下肢血压明显低于上肢，双上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及 夜间睡眠打鼾并有呼吸暂停 长期服用避孕药 降压效果差 以上情况应警惕继发性高血压转上级医院进一步检查高血压初诊患者诊断与评估程序高血压初诊患者诊断与评估程序初诊高血压的检查评估项目 病史采集、体格检查、实验室检查、靶器官损害症状和体征 高血压的诊断及临床评估内容 初次发现高血压不能排除继发性HBP，诊断“高血压（原因待查）” 已排除继发性HBP，诊断“原发性高血压” 高血压评估的书写 写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定 举例：高血压1级（1级高血压伴2个危险因素，危险分层为中危）高血压的治疗高血压的治疗高血压治疗目标 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下，如能耐受，可降至120/80 mmHg以下 但冠心病或高龄患者DBP低于60mmHg时应予以关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况初诊高血压的评估干预初诊高血压的评估干预流程高血压非药物治疗 高血压非药物治疗 高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则常用降压药的种类常用降压药的种类 常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 β受体阻滞剂 低剂量复方制剂null降压治疗药物选用参考 C+D+A C+A+B D+A+α降压治疗药物选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg 低危，中危患者血压≥160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步C D A BC+D C+A D+A C+B FC+B C+D C+A D+A F第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂 小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药C+D+A C+A+B C+A+α常用降压联合用药方式常用降压联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性 复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；仍为部分基层高血压患者的一种选择 基层降压药选用考虑基层降压药选用考虑基层小剂量两种药联合方案基层小剂量两种药联合方案 价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案 C+D方案： 尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪； A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 贝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利； 缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔； 非洛地平+美托洛尔； A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪； 贝那普利+氢氯噻嗪 D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪； 厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦； 注： A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂； 此表仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。指南对血压达标时间的推荐指南对血压达标时间的推荐一般情况下，1~2级高血压治疗争取在4~12周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长二氢吡啶类CCB---基层指南推荐用药降压作用强 安全性高，适用广泛 无绝对禁忌症 无糖脂代谢不良反应 不良反应率低且无严重不良反应 联合治疗的基础用药 唯一可与其他四种降压药联合使用的药物 我国临床证据充分 二氢吡啶类CCB---基层指南推荐用药二氢吡啶类CCB---基层指南推荐用药二氢吡啶类CCB---基层指南推荐用药降压效果强安全性高是联合用药的基础用药临床证据充分《指南》：推荐使用，适用于大多数类型的高血压二氢吡啶类CCBnull中国高血压指南对CCB的评价中国高血压指南2005 二氢吡啶类CCB适应症： 老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化 CCB拥有最多的联合治疗方案 CCB(二氢吡啶)/β 阻滞剂、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿剂 CCB常与ACEI/ARB联合用于肾脏疾病的血压控制 CCB在预防卒中方面优于利尿剂和β阻滞剂 二氢吡啶类CCB无强制性禁忌证 CCB可与更多的降压药联合治疗实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素 受体拮抗剂钙拮抗剂ACE 抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂CCB可与更多的降压药联合治疗降压治疗原则降压治疗原则推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物 小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标 2级以上或高危患者可以采用联合治疗个体化治疗指南推荐应用长效降压药物指南推荐应用长效降压药物2009基层版《中国高血压防治指南》推荐： 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。2005《中国高血压防治指南》 《实用内科学》(11版)下册，第1442页血压晨峰现象血压晨峰现象Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795–797 Reproduced with permission from Elsevier清晨清晨未治疗高血压患者正常血压者50200150100血压 (mmHg)时间 (小时)时间 (小时)收缩压(均值+S.E.)舒张压 (均值+S.E.) 正常及高血压患者清晨血压升高清晨高血压导致心梗、卒中显著增加 早晨血压升高清晨高血压导致心梗、卒中显著增加6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 Marler et al. Stroke 1989;20:473–476020406080100120140160180卒中 (每2小时)05101520253035404550(心肌梗死 每小时)卒中 (n=1,167)心肌梗死 (n=2,999)一天中的时间短效降压药物导致血压波动， 不能有效控制24小时最佳治疗范围0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100 第27天 第28天短效药物长效药物副作用血压反跳短效降压药物导致血压波动， 不能有效控制24小时遵循指南，诊治高血压遵循指南，规范诊治高血压选择平缓降压，数周内血压达标药物 选择一天一次给药，药效持续24小时，有效控制晨峰血压的长效药物 选择安全性好，临床证据充分的药物 二级以上或高危患者可以联合用药高血压的相关治疗高血压的相关治疗 建议在上级医院取得治疗方案，并在上级医生指导下基层持续治疗与随访 高血压的调脂治疗 高血压的抗血小板治疗 高血压的降糖治疗null三、高血压社区长期管理null社区高血压的健康教育目的 引导社会对高血压防治的关注 提高社区人群对高血压及其并发症防治的知识和技能 鼓励社区居民改变不良生活方式 方法及内容 利用各种渠道（如讲座，画廊，专栏，广播等） 根据不同场所人群特点开展健康教育活动 开展调查，对社区不同人群，提供相应的健康指导 null社区高血压的分级管理高血压基层防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素 靶器官损害 并存疾患检出继发性高血压低危 （一级管理）随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗3个月一次血压、体重等血压达标中危 （二级管理）随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗2个月一次血压、体重、RF 等高危 （三级管理）立即开始 药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标 或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理 规范治疗 上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回高血压基层防治管理流程图总结总结谢 谢！谢 谢！