免疫性血小板减少性紫癜的诊断及治疗

中国实用内科杂志2006年4月第26卷第7期 4治疗原则和方法 4．1减少感染发生治疗免疫性粒细胞减少症，除病因 治疗外，关键是因粒细胞减少导致感染发生的防治。中性 粒细胞减少患者发生感染的几率和中性粒细胞减少的程度 和持续时间呈正相关；当中性粒细胞数(×109几)达< 0．1、～O．5、～1．O、～1．5，发生感染的发生率分别为 53％、36％、20％、9％一10％；并随中性粒细胞减少的 程度加重，感染严重度也加重。粒细胞缺乏持续10d，几 乎100％有感染，超过l周真菌和特殊病原菌的感染几率 就大大提高。因此，对于粒细胞缺乏症的病人应给予住院 保护性隔离，常规口腔，使用杀菌性漱口液(洗必 泰)，保持大便柔软而通畅，肛门、外阴部位清洗，保持 皮肤清洁，当中性粒细胞75％，使粒细胞输 注再次受到人们关注，但由于不良反应多，浓缩粒细胞的 临床应用仍存在争议"J。目前的适应证主张用于合并严 重感染的粒细胞缺乏患者，应用合适抗生素不能控制， rhG—csF治疗无效者。每次输入粒细胞数应>1010／m2， 每天输注1次，连续3～4d，输注时应加过滤器，最好经 1．5—2．0Gy照射的粒细胞悬液。新生儿同种免疫性粒细 胞减少症遇严重粒细胞缺乏者可输注母亲粒细胞悬液。 4．4病因治疗药物免疫性粒细胞减少症首先停用有关 药物。自身免疫性粒细胞减少症不论是原发性或继发性均 可应用肾上腺皮质激素。药物免疫性粒细胞缺乏症肾上腺 皮质激素应用尚存在争议，可短期使用，无效即停用。抗 体滴度高者而粒细胞缺乏又严重的病例可用血浆置换。新 ·489· 生儿同种免疫性粒细胞减少静脉大剂量丙种球蛋白输注也 有较好效果。Felty综合征如脾功能亢进明显也可切脾。 参考文献 [1]w8ttsRG． NeutIopenia[A]．In：GreerJP，FoersterJ， LukensJN，eta1． wintrobe’sclinicalHematology[M]．11山 ed． Philadelphia：【jppinconWilli螂s＆ Wilkins，2004． 1777—1800． [2]BerlinerN，H㈣i乜M，bu曲r肌TP．congenital8ndacquired neutmpenia[A]．Hematology(AmsocHematolEducPro． gram)[M]，2004．63—79． [3]MalleshwariA，Christen∞nItD，CalllounDA，eta1． Immune neutropeniaintheneonate[J]．AdvBediatr，2002，49： 317—339． [4]Ja船Es，Ha而sNL，SteinH，eta1．Pathol0盱粕dgenetic8of tumours0fhaemat叩oieticandlymphoidtis鲫es[M]．Lyon： IARCPress．2001．197—198． [5]M锄nyN，zel培0．I丑boratorydiagnosisofautoimmunecytopeni· as[J]．currOpinHematol，2000，7：414—419． [6]DaleDc，cottleTE，FiercJ，eta1． severechronicneutr叩e- nia：treatnlentandfoUow—upofpatientsinmeSevereChmnic NeutropeniaIntemationalRe西stry[J]．AmJHematol，2003， 72(2)：82—93． [7]徐立节，译．粒细胞输注[J]．国外医学输血及血液学分 册，2005，28(1)：85—87． 免疫性血小板减少性紫癜的 诊断及治疗 侯明，秦平 侯明，1985年毕业 于山东医科大学，1996 年获瑞典哥德堡大学血液 学专业博士学位。现任山 东大学教授、博士生导 师，山东大学齐鲁医院肿 瘤中心主任、血液科主 任。兼任美国血液学会会 员，中国病理生理学会实 验血液学会委员，山东医 学会理事，山东医学会血 液专业委员会第一副主 作者单位：山东大学齐鲁医院，山东济南250012 E—mail：houming@medmail．com 万方数据 ·490· CHINESEJOURNAL0FPRAC7ⅡCALINTERNALMEDICINEApril2006V01．26No．7 委，Blood、EurJ Haematol、ActaHaematol、CMJ、Sina Pha珊acol等特邀审稿专家，《中国实验血液学杂志》、 《止血与血栓学杂志》编委，教育部内科学编委。卫生部 有突出贡献的中青年专家，享受政府特殊津贴，山东省卫 生系统杰出学科带头人(泰山医学家)。主要研究方向： 血小板免疫学。 免疫性血小板减少性紫癜，亦称特发性血小板减少性 紫癜(immunetIlmmbocytopenicpurpura，idi叩athictllmm- bocyt叩enicpurpura，ITP)，是一种免疫介导的血小板减少 综合征，约占出血性疾病总数的30％，其确切病因尚不 清楚。欧美国家年发病率为5／105～10／105，儿童及成人 各半，男女各半，仅在育龄期女性略多于男性。我国尚无 ITP发病的流行病学资料。近年，111P的免疫发病

机制

综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图

研 究取得了一系列重要进展，欧美相继发

表

关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf

了rrP的诊断和 治疗指南。本文主要讨论成人rI．P的诊断与治疗策略。 1发病机制 50％～60％的111P患者血小板表面包被有IgG型自身 抗体，可识别血小板表面的一种或多种糖蛋白(GP)。研 究证实，约75％的血小板抗原都位于血小板膜GPⅡb／Ⅲa 或GPIb／Ⅸ复合体上，另外还有GPⅣ、GPV、GPⅥ、 GPIa／Ⅱa、GMP一140、膜骨架蛋白等几种较少见的血小 板自身抗原。包被自身抗体的血小板，被巨噬细胞识别、 吞噬破坏；最近的一项研究提出T细胞介导的细胞毒直接 破坏血小板可能在ITP的发病中起重要作用。另外，由于 巨核细胞表面亦表达GPⅡb／Ⅲa和GPIb，自身抗体与巨 核细胞上相应的抗原结合，影响巨核细胞的成熟和血小板 的产生。抗原特异性T细胞免疫失耐受或凋亡受阻亦是 ITP免疫发病机制的重要方面。 2诊断与鉴别诊断 2．1诊断目前，ITP的诊断仍为排除性诊断，在111P的 诊断中应注意以下几个方面。 2．1．1病史注意询问患者出血的特点，血小板减少引 起的出血多表现为黏膜出血，而凝血因子障碍引起的出血 多表现为血肿；还应询问出血的严重程度、范围和时间。 如患者无既往血细胞计数的资料，既往手术、拔牙和创伤 后出血不止的病史可以帮助医生确定患者慢性血小板减少 的时间。询问是否存在其他可能导致血小板减少的疾病， 如：近期输血史提示输血后紫癜，血小板减少的家族史提 示遗传性非免疫性血小板减少等；是否存在与自身免疫性 血小板减少有关的临床因素，如药物(肝素、奎宁)、人 类免疫缺陷病毒(HIV)感染、其他自身免疫性疾病和恶 性疾病(淋巴系统增殖性疾病)等；是否存在可能增加 患者出血风险的情况，如胃肠道、泌尿生殖系统或中枢神 经系统局部的异常。 2，1．2体格检查确定出血的特点、严重度和范围。除 外可能引起非免疫性血小板减少的情况，如严重的感染、 血栓性血小板减少性紫癜、与先天性血小板减少有关的骨 骼或其他组织器官的异常、淋巴结肿大提示淋巴系统增殖 性疾病、有无脾大等。有无与自身免疫性血小板减少有关 的医学情况，如HIV感染、其他自身免疫性疾病和恶性 疾病。 2．1．3实验室检查血小板计数低于100×109／L。(1) 须行外周血涂片镜检以排除因乙二胺四乙酸(EDTA)依 赖的血小板聚集引起的假性血小板减少。血涂片镜检还可 帮助排除部分非免疫性血小板减少，如急性或慢性白血 病、骨髓增生异常综合征、巨幼细胞贫血、微血管病性贫 血、先天性血小板减少等。(2)进行自身抗体系列(如 风湿系列)检测以排除其他自身免疫性疾病。(3)对于 年龄大于40岁或临床表现提示其他血液学异常者，还须 做骨髓穿刺。唧患者骨髓中巨核细胞正常或明显增多， 但胞质中颗粒减少，嗜碱性较强，产生血小板的巨核细胞 明显减少或缺乏，胞质中出现空泡、变性。在少数患者， 骨髓中巨核细胞数可减少，可能与抗血小板抗体对巨核细 胞的抑制作用有关。 (4)对有危险因素的人群须检测 HIV或丙型肝炎抗体，但对幽门螺旋杆菌的检测尚有争 议。ITP可发生于系统性红斑狼疮(sLE)、抗磷脂综合 征、B细胞肿瘤、免疫性甲状腺疾病、低丙种球蛋白血症 以及同种异基因或自体骨髓或干细胞移植。在鉴别抗磷脂 综合征时，没有抗磷脂综合征的f临床症状、体征的支持， 血清学或其他实验室检查对诊断的意义不大。 2．1．4诊断I仰的特殊实验室检查诊断ITP的特殊实 验室检查包括骨髓检查、血小板自身抗体检测、血小板生 成素(TP0)检测和幽门螺旋杆菌检测。(1)有下述之 一者推荐做骨髓穿刺：临床表现不典型，年龄大于40岁， 治疗过程中或治疗后复发，考虑行脾切除。(2)抗血小 板抗体的检测：血小板相关免疫球蛋白(PAIg)的检测 特异性极差，在I仰的诊断中无应用价值。GP特异性方 法检测自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性 血小板减少，主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性 血小板减少，一线及二线治疗无效的ITP患者，药物性血 小板减少，复杂的疾病(罕见)如单克隆丙种球蛋白血 症和获得性自身抗体介导的血小板无力症。(3)血小板 生成素(TP0)不作为111P的常规检测，对诊断复杂原因 引起的血小板减少的诊断可能有所帮助，可用以鉴别血小 板生成减少(11P0水平升高)和血小板破坏增加(TPO 正常)。 2．1．5治疗反应对治疗有反应是支持诊断的重要条件。 2．2鉴别诊断 2．2．1假性血小板减少(pseudothrombocytopenia，门CP) 引起盯CP常见的原因有采血时血液标本未与抗凝剂充分 混匀、抗凝剂不足、巨大血小板综合征、血小板卫星现象 和血小板凝集。国外报道，PrrCP中90％以上为EDTA一 盯CP，即因采用EDTA作为抗凝剂，引起血标本中血小 万方数据 中国实用内科杂志2006年4月第26卷第7期 板凝集，血涂片可鉴别。改用抗凝枸橼酸葡萄糖(AcD) 或肝素抗凝后，血小板凝集现象消失，血小板计数明显升 高或正常。 2．2．2非免疫性血小板减少非免疫因素造成的m小板 减少，如血小板生成减少、血小板消耗增加等。(1)再 生障碍性贫血(AA)和骨髓增生异常综合征(肋S)： 部分患者可首先表现为血小板减少，随后出现其他二系的 细胞减少，需与111P鉴别。骨髓穿刺涂片和活检有一定的 鉴别诊断意义。另外，AA和MDS患者血清11PO水平明 显高于正常，而111P患者．IIPO水平则接近正常。网织血 小板的测定对于鉴别AA与111P也有一定意义。(2)脾功 能亢进：11rP患者一般无脾肿大或仅有轻度脾肿大。如果 患者有脾脏中度或中度以上肿大应首先考虑各种原因引起 的脾功能亢进。我国脾功能亢进的常见原因为乙型肝炎后 肝硬化。(3)血栓性血小板减少性紫癜(7rIP)：患者除 血小板减少外尚有发热、微血管病性溶血、神经精神异 常、肾功能不全等表现，可与ITP鉴别。 另外，恶性肿瘤骨髓浸润引起的血小板减少多同时伴 有恶性肿瘤的其他症状；化疗药物引起的骨髓抑制所致血 小板减少的患者有化疗药物应用史，弥散性血管内凝血 (DIc)引起的血小板减少患者同时伴有凝血系统的异常， 不难鉴别。 2．2．3继发性免疫性血小板减少如HIV感染、系统性 红斑狼疮(sLE)、淋巴系统增殖性疾病如慢性淋巴细胞 性白血病(cLL)、药物性血小板减少(肝素、奎宁等) 等。诊断ITP时需常规除外可引起血小板减少的其他自身 免疫性疾病。疑诊ITP的患者尤其是年轻女性，应常规进 行抗核抗体、抗双链DNA抗体等试验。单纯的抗核抗体 或抗磷脂抗体阳性不能排除ITP的诊断。自身免疫性甲状 腺疾病，尤其是亚临床型，常伴有免疫性血小板减少。 HIV相关的血小板减少性紫癜也是由免疫机制介导的，可 发生于疾病的任何阶段，多合并其他血液学异常如粒细胞 减少、贫血或全血细胞减少。部分药物如阿司匹林、消炎 痛等解热镇痛药，青霉素、头孢菌素、磺胺、利福平等抗 菌药以及肝素、奎宁、卡马西平、苯妥英钠等药物可引起 免疫性血小板破坏，导致血小板减少。一般起病急、出血 重、停药后出血症状很快消失，激素治疗起效较快。 3治疗 ITP为自身免疫性疾病，目前尚无根治的方法，co— hen等调查发现血小板低于30×109／L的I仲患者发生致 命性出血的几率只有O．0162～0．0389。Ponielje等研究发 现，大部分ITP患者的预后良好，极少病人需要住院治 疗，ITP患者的病死率与正常人群间差异无显著性意义。 该研究还发现更多的ITP患者死于感染而非出血，所以， 认为目前的治疗应该用于伴有严重症状的ITP患者而不是 所有的ITP患者。治疗的目的是使患者血小板计数提高到 安全水平，防止严重性出血，降低病死率，而不是使患者 ·491· 的血小板计数达到正常。因此，在对rI'P患者治疗前，应 评价患者的风险和收益比，对于血小板计数高于30× 109／L的rrP患者一般无需治疗，仅在患者可能进行其他 可引起出血情况，如手术、拔牙或分娩时，才需要治疗。 欧洲慢性n'P的诊治指南中推荐在下列临床过程中血小板 计数的安全值分别为：口腔科检查≥10×109／L，拔牙≥ 30×109／L，丰}牙≥30×109／L，，J、手术≥50×109／L，大 手术≥80×109／L，正常经阴道分娩≥50×109／L，剖宫产 术≥80×109／L。我院rI．P患者的诊治

流程

快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计

见图l。 病史．查体、血常规、盘涂片、x线一片．B超、风沮系 列，APA．mV／船V．抗甲状纛抗体、骨■》椰岁)困警辱疆爹匮甄 Im·Dex或泼尼松±质子累抑制剂 n脚xIo仉”无出血 H榭xl竹九．有出直 达那唑或 I凡脚xI矿／L．有出血l田H)ex 围 APA：抗磷脂抗体；HD—Dex：大剂量地塞米松(40mg，每 天1次，用4d)；ⅣIG：大剂量丙种球蛋白(0．4g／kg，用5d)； 口O：血小板生成素；FⅦa：活化的因子Ⅶ；MAPA：单克隆抗 体固相俘获血小板抗原技术；VcR：长春新碱。 图1 111P患者的诊治流程图 3．1一线治疗口服肾上腺糖皮质激素。 3．1．1泼尼松剂量1～1．5mg／(kg·d)，2／3的病人 在治疗的2—4周缓解，约1／3的病人可获长期缓解，仅 约10％～20％的患者停药后长期缓解。泼尼松治疗4周 患者仍无反应，应迅速减量至停用。泼尼松治疗无效或需 较高剂量才能维持安全血小板计数的患者应考虑做脾切 除。另外，长期应用泼尼松的患者可出现骨质疏松，应及 时进行检查并对症给予二磷酸盐治疗。 3．1．2大剂量地塞米松最近欧美的“指南”均将大剂 量地塞米松的治疗列入一线治疗。剂量40mg／d，用4d， 无效患者可在半个月至1个月后重复。cheng等治疗125 例初治慢性11’P患者，有效率85％，40％患者停药后长期 缓解(停止治疗6个月)。秦平等治疗4l例初治慢性 ITP，总反应率87．2％(4l／47)。但应用地塞米松后是否 需要维持治疗，用何种药物维持，目前尚无定论。目前， 我们医院的做法是对男性以及年龄大于50岁的女性，应 用口服达那唑维持治疗；其他患者应用升血小板胶囊维持 治疗。 万方数据 ·492· CHINESEJOURNALOFPRAC．11CALIN7IERNALMEDICINEApril2006V01．26No．7 3．2二线治疗脾切除术，有效率70％一90％，长期完 全缓解者可达45％一60％，术后并发症发生率26％，手 术相关病死率O．3％一0．9％。脾切除术后的并发症有肺 栓塞、腹腔内出血、腹腔脓肿、腹壁血肿、革兰阴性细菌 败血症和肺炎双球菌感染等，合计发生率26％。在脾切 除前须对患者行骨髓穿束9及GP自身抗体的检查进一步明 确诊断。术前血小板计数低于30×109／L的患者应用大剂 量丙种球蛋白或大剂量地塞米松提高血小板计数后再行手 术。铟一标记的自体血小板扫描可以预测切脾疗效，推荐 在切脾前进行该检查。在术前2周给患者接种多价的肺炎 双球菌疫苗、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌二联疫苗。对 于切脾治疗无效或最初有效随后复发的患者应进一步检查 是否存在副脾。腹腔镜下脾切除具有创伤小、恢复快等优 点，近年来推荐用于慢性n’P患者。 表l 难治性IrI’P常用药物的剂量及副反应 剂量及用法 起效时间 副反应 泼尼松 1—1．5mg， l～4周 低钾血症、胃部症状、水 口服，每日1 钠潴留、高血糖、高血压、 次 骨质疏松、精神症状以及 感染危险性增加 地塞米松40IIlg，口l一4周 同泼尼松 服，每日1次 达那唑 loo一200mg，3～6个月体重增加、水潴留、脂肪 口服，每日4 性腹泻、多毛、闭经、头 次 痛、肝功损害等 环磷酰胺150mg，口 6～8周 骨髓抑制、出血性膀胱 服，每日1次 炎、胃肠道症状、不育、第 二肿瘤等 硫唑嘌呤150mg，口 2～10个月骨髓抑制、胃肠道症状、 服，每日1次 第二肿瘤等 环孢素A 1．25～2．50不定 mg／kg体重， 口服，每日2次 3．3难治性111P的治疗难治性ITP指一线治疗和脾切 除无效，或需较高剂量的泼尼松才能维持安全的血小板水 平的患者，约占111P患者的11％～35％，其治疗宜个体 化。主要根据患者的年龄、临床表现的严重程度、血小板 计数、原发耐药或复发以及患者从缓解到复发的时间来选 择二线药物。在应用二线药物前要重新考虑一线治疗，同 时要注意药物长期应用可能出现的副反应。另外，还应经 常考虑对患者进行治疗的必要性，权衡患者治疗与不治疗 的风险。常用的药物及副反应见表1。 上述药物无效的患者，可试验性应用人源化IgG单克 隆抗体(C蛐patll—lH)、抗cD∞单抗以及重组人促血小 板生成素(r—Hu’IPO)治疗。 3．4 111P的急症治疗血小板重度减少，如血小板 <30×109／L且伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或 其他部位的活动性出血的患者需急症处理，迅速提高患者 血小板计数至安全水平。对于病情十分危急须立即提升血 小板的患者应给予随机供者的血小板输注。如确需提高血 小板计数但并不十分紧急，可选用IVIG和(或)甲基泼 尼松龙。还可应用重组活化的因子Ⅶ(rhFⅦa)、 r—Hu7IPO。 免疫相关性全血细胞减少症的 诊断及治疗 肝肾毒性、高血压、震颤、 付 蓉 多毛、牙龈增生、低镁血 症、第二肿瘤 霉酚酸 O．5～1．0g， 3～4周 腹泻、白细胞减少、头痛、 口服，每日2次 第二肿瘤 长春新碱1～2mg，静7～10d 周围神经病变、脱发、便 注 秘、渗出血管外引起局部 组织坏死 大剂量 1．O～1．51～4周 骨髓抑制、出血性膀胱 环磷酰胺g／m2，静注 炎、胃肠道症状、脱发、不 育、第二肿瘤等 联合化疗几种化疗 l一4周 骨髓抑制、出血性膀胱 药物联合 炎、胃肠道症状、脱发、不 育、第二肿瘤等 氨苯砜 75～100mg，4～8周 溶血、粒细胞缺乏、再生 口服，每日1 障碍性贫血、剥脱性皮 次 炎、肝脏毒性、胆汁淤积 性黄疸、周围神经病变 秋水仙碱O．6mg，口 4～8周 腹泻、恶心、呕吐 服，每日1次 付蓉，医学博士，副 教授，硕士研究生导师。 现任天津医科大学总医院 血液科副主任。1992年 毕业于天津医科大学医学 系，2002年毕业于中国 协和医科大学，获医学博 士学位。2004—2005年 在香港大学医学院作博士 后。近年来主要从事免疫 相关性血细胞减少症以及 其他血液系统疾病的临床 作者单位：天津医科大学总医院血液科，天津300052 E—mail：noIai@sin&com 万方数据