小剂量肝素治疗肺心病的临床观察

中国误诊学杂志2008年3月第8卷第9期ChinJMisdiagn．Mar2008Vol8 No．9 2073 (±～++)，伴不同程度的腹肌紧张，肠鸣音弱。实验室检查： 随机血糖16．7～36．8mmol／L；血WBC(7．2～16．8)×109／L，N 0．48～0．91，RBC(3．5～6．2)×1012／L；C02CP11～18．5 mmol／L；血酮体5．1～7．2mmol／L；GHbAl8．1％～10．8％，糖 尿病史不明者GHbA，12．6％；动脉血气分析：pH7．20～7．32，碱 剩余一15～一5．3mmol／L；尿比重1．032～1．039，尿酮体+～ ++++。进一步检查：血淀粉酶191～1236U／L(干化学法)， 脂肪酶110～l004U／L(干化学法)；尿淀粉酶270～1226U／L； 9例血清胆固醇增高、14例甘油三酯增高；糖尿病史不明者胰 岛素释放试验支持2型糖尿病。B超5例胰腺水肿；CT提 示急性胰腺炎改变13例。 B组9例，男6例，女3例，年龄27～56(平均44．6)岁。3例 胆石症史者因饱餐或食油炸品，4例酗酒，2例食大量海鲜后发 病。均呈不同程度上腹部持续疼痛、恶心、呕吐，7例伴腹胀。体 查：上腹压痛(+～+++)，不同程度的腹肌紧张，肠呜音减 弱。实验室检查：血WBC(8．9～22．1)×109／L，RBC(3．6～ 6．1)×10地／L；C02CP15～19mmol／L；血淀粉酶381～1142 U／L，脂肪酶132～1020U／L；血酮体5．1～6．3mmol／L；随机 血糖11．1～15．6mmol／L(追查呈持续高企)；动脉血气分析： pH7．31～7．39，碱剩余一4．1～一3．2mmol／L；尿比重1．025～ 1．038，尿酮体(+～+++)，尿淀粉酶571～1210U／L；进一 步检查GHbA。8．0％～9．7％；B超均提示胰腺水肿。 2结果 根据临床表现、体征和实验室及影像学检查，A组18例确 诊为DKA合并AP，B组9例诊断AP合并DKA。均给予相应治 疗并在静脉补液基础上补充小剂量速效胰岛素控制血糖。经过 1～2周治疗，患者各项生化指标全部或基本恢复正常．22例治 愈．5例好转。 3讨论 DKA合并AP的机制：(1)反复呕吐，造成十二指肠腔压力 增高，肠液逆流损伤胰腺；(2)渗透性利尿、呕吐导致体液丢失， 蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水份丢 失，出现严重血容量不足；(3)酸中毒时红细胞携氧系统失常， 导致重要组织、脏器缺血、缺氧损伤；(4)血小板呈高凝状态，加 重微循环障碍；(5)组织缺血缺氧时，线粒体呼吸链中泄漏的氧 衍生自由基增多，与其他炎症介质一起降低细胞膜的稳定性， 使细胞内溶酶体释放，消化酶活化导致胰腺急性损伤[13；(6)血 脂代谢异常，大量游离脂肪酸栓塞毛细血管，或内膜损伤导致 胰腺炎发生[1]。AP并发DKA的原因：(1)胰腺广泛病变，B细胞 受损，胰岛素分泌不足；(2)应激反应使胰岛素分泌受限，胰高 血糖素、糖皮质激素等分泌增加，出现血糖增高[2]，严重者损伤 胰岛并发糖尿病酮症酸中毒。 经验总结：糖尿病患者出现DKA时，若伴有上腹痛、腹胀、 呕吐等症状，或常规治疗症状不缓解，应考虑并发AP，和进行相 关检查。需要指出的是，DKA时唾液型和胰型淀粉酶均增高， 不能仅凭血淀粉酶升高判定合并AP，而且血、尿淀粉酶、脂肪酶 受高脂血症、尿量以及时限等影响，故须结合影像学等综合分 析判断。对于因酗酒等导致腹痛、呕吐等症状的患者，除实验室 及影像学支持AP外，若伴有酸中毒且血糖持续高企而既往无 糖尿病史，须考虑并发DKA。尤其是伴嗜睡、烦躁等精神症状改 变时，及时完善相关检测并动态观察。倘若有糖尿病史，多考虑 是DKA合并AP，或单独发生AP。 【参考文献】 [1]陈灏珠．实用内科学[M]．12版．北京：人民卫生出版社，2005： 1964—1970． [23廖二元，超楚生．内分泌学[M]．北京：人民卫生出版社，2001： 2122． 收稿日期：2007—08—03；修回日期：2008—01—29编辑：魏建 小剂量肝素治疗肺心病的临床观察 吕跃领 【摘要】目的：观察小剂量肝素治疗肺心病的临床效果。方法：选择住院的肺心病急性发作患者100例，随机分为两 组，观察组50例在综合治疗的基础上加用小剂量肝素(50mg肝素+生理盐水50m1)，另50例仅用综合治疗作对照组，比 较两组临床表现的转归及血液流变学指标。结果：观察组显效23例(46％)，有效25例(50％)，无效2例(4％)，总有效率 96％。对照组显效15例(30％)，有效20例(40％)，无效15例(30％)，总有效率70％。从临床表现或治疗前后血液流变学 指标均存在显著性差异。结论：肺心病急性发作患者在综合治疗时加用小剂量肝素效果明显。 【主题词】肺心病／药物疗法；肝素，低分子量／治疗应用 【中图分类号】R541．506 【文献标识码】A 【文章编号】1009—6647(2008)09—2073—02 我院1999一01／2003—12用小剂量肝素治疗肺心病，疗效满 意，现分析如下。 作者单位：河南省延津县人民医院内科453200 1对象和方法 1．1对象肺心病患者100例，均符合1980年第三次全国肺 心病会议诊断标准，均以急性发作收入院。心功能按NYHA分 级：心功能I级者10例，心功能I级者35例，心功能Ⅳ级者55 万方数据 2074 中国误诊学杂志2008年3月第8卷第9期ChinJMisdiagn，Mar2008Vol8No．9 例。合并肺性脑病2例，合并上消化道出血1例。随机分为观察 组和对照组：观察组50例，男40例，女10例，年龄49～85岁，肺 心病病史3～30a；对照组50例，男38例，女12例，年龄46～82 岁，肺心病史3～32a。 1．2方法对照组采用吸氧、雾化吸入、祛痰、止咳、解痉，平 喘，控制感染及适当强心、利尿剂等综合治疗；观察组在以上综 合治疗的基础上使用肝素50mg溶于生理盐水50ml中静脉泵 入，每小时8～8．5ml，每天1次，连用7d为1个疗程。 1．3疗效判定显效：安静状态下咳喘、呼吸困难及紫绀消失 或明显减轻，水肿消失，肝脏回缩，肺部干湿性罗音消失，心律 失常消失或明显好转，肺型P波电压明显降低。有效：上述各项 症状及体征好转或部分减轻。无效：治疗前后病情无变化或加 重。 2结果 观察组显效23例(46％)，有效25例(50％)，无效2例 (4％)，总有效率96％；对照组显效15例(30％)，有效20例 (40％)，无效15例(30％)，总有效率70％。两组间差异显著。 在治疗前后检测全血粘度、血浆粘度及红细胞聚集指数三 项血液流变学指标，治疗后三项指标均下降为显效，两项下降 为有效，一项下降或无变化为无效。血液流变学指标检测结果： 观察组显效35例(70％)，有效14例(28％)，无效1例(2％)，有 效率98％；对照组显效1例(2％)，有效14例(28％)，无效35例 (70％)，有效率30％，两组间差异显著。 3讨论 肺心病患者由于长期慢性缺氧可刺激骨髓造血使红细胞 生成增多致全血粘度增加，血流阻力增加，且肺心病患者血红 细胞变形性下降和异型红细胞增多，这些变化可促进肺动脉高 压的形成[1]。同时肺心病患者反复感染致免疫球蛋白(IgG、 IgA)大量增加，使红细胞表面电荷被免疫球蛋白遮蔽，红细胞 聚集性增强，血液粘度和血浆粘度增高，从而继发高粘血症。本 组讨论的肺心病患者老年人占多数，老年人为特殊高凝状态[2】。 资料表明：半数以上的肺心病患者(57．1％)可发生凝血机制失 调，而且病情越重，发生高粘血症概率越高；在各种凝血机制失 调中，以高凝状态的发生率为最高，由此导致血流缓慢，进一步 加重组织缺氧及呼吸困难，慢性呼吸衰竭，反复发生右心衰蝎 及全心衰竭，易并发消化道出血及血栓形成、缺血性心脏病、神 经系统障碍等，且容易并发DIC。如果单纯对肺心病治疗，往往 显效缓慢，且效果差，复发率高，并发症多。如果在治疗原发病 及并发症的同时，治疗高粘血症，使血流速度加快，改善循环及 组织细胞的缺氧，常可收到较好的治疗效果，也可减少并发症 的发生。而肝素作用于凝血机制中多个环节，小剂量肝素阻止 凝血的初期过程，阻断凝血酶形成，且能防止血小板释放5一羟色 胺等物质，缓解支气管痉挛，降低气道阻力，降低血液粘滞性， 因而能解除肾脏及肺脏微循环障碍，可产生利尿作用。同时肝 素能激活和释放肺泡壁的蛋白酶，使呼吸道粘稠分泌物分解。 同时肺内巨噬细胞增多，吞噬功能提高，有清除痰液作用，故而 改善心肺功能，减轻临床症状[3]。肝素在应用中易发生致命性 出血、血小板减少症等付作用，本文对100例肺心病患者的临床 观察显示：小剂量肝素在治疗中及疗程结束后未发现出血倾 向，出凝血时间、血尿常规均正常，大便潜血阴性，也未发现其 他不良反应。 【参考文献】 [1]苗会，林友华，庄逢源．等．慢性肺心病患者红细胞变形性变化及红 细胞扫锚电镜改变[J]．中日友好医院学报，1996，10(1)：47—49． [2]常红，王觉生，袁鸿江，等．健康老年人高凝状态诊断标准探讨[J]． 中华老年医学杂志，1993，12(1)；41—43． [3]裘锡良．硝苯啶、肝索治疗慢性肺心病急性发作期l临床观察EJ]．杭 州医学，1990，4(5)：247． 收稿日期：2007—07-24；修回日期：2008—01—31责任编辑：魏建 经鼻气管插管在 JL'b脏手术麻醉中的应用 吴大庆 【摘要】 目的：总结小儿心脏手术麻醉中经鼻气管插管的体会。方法：先心病手术55例，随机分两组：经鼻气管插管 (N组)31例，经口气管插管(M组)24例。予咪达唑仑、丙泊酚，阿曲库铵或维库溴铵、芬太尼诱导，N组经鼻气管插管，M 组经口插管。记录插管前后及拔管前后的心率与平均动脉压、术后耐受插管及导管移位情况。结果：M组较N组易发生 导管移位(P