慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京)
一 204一 现代消化及介入诊疗 2007年 第 12卷 第3期 Modem Digestion&Intervention 2007,Vo1.12,No.3
13刘民培,周景春,郭晓钟,et a1.胰腺癌抗原 SC6的分离及其特性
分析.世界华人消化杂志 1999;7:593—595.
14 Zhao XY,Yu SY,Da SP,et a1.A clinical evaluation of serological
diagnosis for pancreatic cancer.World J Gastroen...
一 204一 现代消化及介入诊疗 2007年 第 12卷 第3期 Modem Digestion&Intervention 2007,Vo1.12,No.3
13刘民培,周景春,郭晓钟,et a1.胰腺癌抗原 SC6的分离及其特性
分析.世界华人消化杂志 1999;7:593—595.
14 Zhao XY,Yu SY,Da SP,et a1.A clinical evaluation of serological
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(收稿 El期:2007-08—21)
(本文编辑:梁卫江)
慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京)
中华医学会消化病学分会
慢性胰腺炎(chronicpancreatitis,CP)是指由于各种不同
病因引起胰腺组织和功能的持续性损害,其病理特征为胰腺
纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛,胰腺外分泌功能不全
为主要症状,可并有胰腺内分泌功能不全 、胰腺实质钙化 、胰
管结石、胰腺假性囊肿形成。国内缺乏流行病学统计资料。
一
、CP病因
CP的病因较多。且存在地区差异。
(一)常见病因
酗酒与 CP关系密切。资料表明我国与西方国家不同,胆
道系统疾病可能是其病因之一。
(--)其他病因
高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常
(如胰腺分裂症、囊性纤维化等)和甲状旁腺功能亢进等。约
有 10%一30%的CP病因不能明确,称特发性 CP。
通信作者:王兴鹏,200080 .海交通大学附属第一人民
医院消化科
·共识意见·
二、CP的诊断
(一)临床表现
临床症状仍是诊断CP的重要依据。
轻度CP无明显特异性临床表现。
中、重度CP临床表现包括:①腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛
是CP的主要临床症状,初为间歇性后转为持续性,多位于上
腹部,可放射至背部或两肋部。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪
餐或劳累而诱发。②消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症
状。③并发症可有:糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化
道梗阻及胰源性门脉高压症等。
(--)体征
可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当
胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段,可出现黄疸。
由于消化吸收功能障碍导致消瘦 ,亦可出现与并发症有关的
体征。
(三)CP的影像学诊断
1.腹部X线片可有胰腺钙化。
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2.腹部 B超:根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为
CP的初筛检查,但诊断的敏感性不高。
3.内镜超声(EUS):对 CP的诊断优于腹部 B超 ,诊断敏
感性达 80%。声像图表现主要有胰实质回声增强 、主胰管狭
窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
4.CT/MRI检查:CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、
胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。
MRI对 CP的诊断价值与 CT相似 ,但对钙化和结石逊于
CT。
s.胰胆管影像学检查:是诊断CP的重要依据。轻度CP:
胰管侧支扩张,阻塞(超过3个),主胰管正常;中度 CP:主胰
管狭窄及扩张 ;重度 CP:主胰管阻塞 ,狭窄,钙化,有假性囊
肿形成。胰胆管影像学检查主要方法有 :内镜逆行胰胆管造
影术(ERCP)和磁共振胰胆管成像术(MRCP)。
(四)实验室检查
1.急性发作期可见血清淀粉酶升高,如合并胸、腹水,其
胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量
试验可反映胰腺内分泌功能。CP也可出现血清CA19 9增
高,但升高幅度一般较小,如明显升高,应警惕合并胰腺癌的
可能。
2.胰腺外分泌功能试验:胰腺外分泌功能检查理论上是
诊断 CP的重要依据 ,但 目前国内外开展的各种试验敏感性
较差,仅在中、重度CP才有变化,因而临床价值有限,仅有胰
腺外分泌功能改变,不能诊断为 CP。有条件的单位应尽可能
开展此项工作并寻找更为敏感、特异的胰腺外分泌功能检查
方法。
(五)cP的病理变化
CP的病理改变早期可见散在的灶状脂肪坏死,小叶及
导管周围纤维化,胰管分支内有蛋白栓及结石形成。在进展
期,胰管可有狭窄、扩张改变,主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和
结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失,并可见大小不等的囊肿
形成,甚至出现小脓肿。随着纤维化的发展,可累及小叶周围
并将实质小叶分割成不规则结节状,而被纤维组织包裹的胰
岛体积和数量甚至会有所增加,偶尔会见到残留导管细胞芽
生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织,类似于肝
硬化时假小叶的形成。晚期,病变累及胰腺内分泌组织,导致
大部分内分泌细胞减少,少数细胞如 A细胞和 PP细胞相对
增生,随着病变的进一步发展,多数胰岛消失,少数病例胰岛
细胞显著增生,呈条索状和丛状。
胰腺标本的获取:手术活检是最理想的标本,但通常难
以获得:经超声(腹部、EUS)或CT引导下的穿刺活检是最常
用的方法。
三、CP的诊断标准
在排除胰腺癌的基础上,建议将下述4项作为CP的主
要诊断依据:①典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全
症状);②病理学检查;③影像学上有 CP的胰胆改变征象;④
实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。①为诊断所必须,
②阳性可确诊,①+③可基本确诊,①+④为疑似患者。
四、CP诊断流程
详细询问病史:包括家族史、既往病史、乙醇摄入量等,
尽可能明确其病因。
CP诊断流程如图l所示:对有典型症状的患者,应尽可
能作胰腺(或胰管)的影像学检查和外分泌功能检查,力求达
到基本确诊水平。对疑似患者应作影像学检查.影像学检查
阴性的患者。有条件的单位可作病理检查。
上腹痛和 (或 )外分泌功能不全症状
巫 ] 鬲一
疑似患者
图 1 CP诊断流程图
病理检查
I
确诊 CP
五、CP处理原则
cP以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点,如
病因明确,应进行病因治疗。
(一)一般治疗
CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间应严格限
制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长期脂
肪泻患者,应注意补充脂溶性维生素及维生素B 叶酸,适
当补充各种微量元素。
(二)内科治疗
1.急性发作期的治疗:临床表现与急性胰腺炎类似,其
治疗亦与急性胰腺炎大致相同。
2.胰腺外分泌功能不全的治疗:①对于胰腺外分泌功能
不全所致腹泻,主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮
食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。
应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊,低活性的胰酶制
剂对治疗胰腺外分泌功能不全疗效差。同时可给予质子泵抑
制剂、H 受体拮抗剂等抑酸药,以增强胰酶制剂的疗效,并加
强止痛效果。患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食,脂肪
摄入量限制在总热量的20%~50%,一般不超过 50~7s g,
d。严重脂肪泻患者可静脉给予 中长链三酰甘油 (MCT/
LCT)。
3.伴糖尿病的患者:按糖尿病处理原则处理。
4.疼痛的治疗:①一般治疗:对轻症患者,多数情况下戒
酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解;②止痛药物:使用
抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果,疼痛严重者可用麻
醉镇痛药;③抑制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗能缓解或减
轻腹痛,生长抑素及其类似物、H2受体拮抗剂或质子泵抑制
剂对减轻腹痛有一定疗效;④抗氧化剂:对于酒精性 CP患
者,应用抗氧化剂(如维生素A、c、E、硒、甲硫氨酸)后可缓解
疼痛;⑤对于疼痛顽固剧烈,药物治疗无效者,可在 CT、EUS
诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗,对并有胰管狭窄、胰管结石,
可在内镜下作相应治疗;⑥如上述方法无效时,应考虑手术
治疗。
(三)内镜治疗
cP的内镜治疗主要用于胰管减压,缓解胰性疼痛,提高
生活质量。有胰管结石者,可切开取石;并发胰腺假性囊肿者
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可作内镜下引流术或胰管支架置人术。
(四)外科治疗
手术治疗分为急诊手术和择期手术。
1.急诊手术适应证:假性囊肿出现并发症时,如感染、破
裂及出血
2.择期手术适应证:①顽固性疼痛经内科治疗无效者:
②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不
能实施内镜治疗者;③伴有可手术治疗的胆道疾病,如结石、
胆管狭窄;④cP引起难以消退的阻塞性黄疸;⑤不能排除胰
腺癌者。
手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术 、胰十二指肠
切除术、全胰切除术 、胰腺支配神经切断术及针对病因的有
关手术等。
(王兴鹏 徐肇敏 许国铭)
中国急性胰腺炎诊治指南(草案)
中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组
急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰
腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变
的疾病。临床上,大多数患者的病程呈 自限性 ,20%~30%患
者临床经过凶险。总体病死率为 5%~10%。
一
、术语和定义
根据国际 AP专
研讨会制定的 AP分级和分类系统
(1992年,美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的 AP处理
指南(2002年,泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP
术语和定义,旨在对临床和科研工作起指导作用,并规范该
领域学术用词。
(一)临床术语
1.AP:临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清
淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像学提示胰腺有或无
形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少
数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
2.轻症 AP(MAP):具备 AP的临床表现和生化改变,而
无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。
Ranson评分 <3,或 APACHE II评分 <8,或 CT分级为 A、
B、C。
3.重症 AP(SAP):具备 AP的临床表现和生化改变,且
具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓
肿);器官衰竭 ;Ranson评分≥3;APACHE II评分≥8;CT分
级为 D、E。
4.建议:(1)对临床上 SAP 患者中病情极其凶险者冠名
为:暴发性胰腺炎(fulminatepancreatitis),或早期重症 AP 。其
定义为:SAP 患者发病后 72h内出现下列之一者 :肾功能衰
通信作者:王兴鹏,200080 上海交通大学附属第一人民
医院 .Email:xpwch@public7.sta.net.cn
·共识意见·
竭(血清肌酐 >176.8 p~mol/L)、呼吸衰竭[PaO2≤60 mmHg(1
mmHg=0.133 kPa)】、休克 (收缩压≤80 mmHg,持续 l5
min)、凝血功能障碍【凝血酶原时间<70%和(或)部分凝血活
酶时间 >45 S】、败血症(体温 >38.5℃、白细胞 >16.0×109/
L、剩余碱≤4 mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阳性)、
全身炎症反应综合征(体温 >38.5℃、白细胞 >12.0×109/L、
剩余碱≤2.5 mmol/L,持续48 h,ra/-~取物细菌培养阴性)。
(2)临床上不使用病理性诊断名词 “急性水肿性胰腺炎”或
“急性坏死性胰腺炎”.除非有病理检查结果。临床上废弃“急
性出血坏死性胰腺炎”.“急性出血性胰腺炎”。“急性胰腺蜂
窝炎”等名称。(3)临床上AP 诊断应包括病因诊断、分级诊
断、并发症诊断,例如:AP [胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合
征(ARDS)】,AP (胆源性、轻症)。(4)AP 临床分级诊断如仅临
床用。可应用 Ranson标准或 CT分级;临床科研用 ,须同时满
足 AP ACHE II评分和 CT分级。
(二)其他术语
1.急性液体积聚:发生于病程早期 ,胰腺内、胰周或胰腺
远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜。
2.胰腺坏死:增强 CT检查提示无生命力的胰腺组织或
胰周脂肪组织。
3.假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内
含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP 起病4
周以后。
4.胰腺脓肿:胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊
壁。
二、AP病因
AP 的病因较多,且存在地区差异。在确诊 AP 基础上,应
尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。
1.常见病因:胆石症(包括胆道微结石),乙醇,高脂血
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