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消化不良治疗指南

2011-06-19 3页 pdf 88KB 23阅读

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消化不良治疗指南 ChinJGastroenterol,2006,Vol.11,No.1 ·诊治指南· 消化不良治疗指南 NJTalley,NVakil,美国胃肠病学学院实践资料委员会 本指南在美国胃肠病学学院及其实践资料委员会支持 下制定。 一、消化不良的定义 根据2000年罗马Ⅱ诊断标准,消化不良系指集中于上 腹部的慢性或反复发作的疼痛或不适。不适是一种主观感 觉,并非疼痛,但可包括多种症状,如早饱或上腹部胀满。患 者主要或常出现(1周超过 1次)烧心或酸反流症状,则应考 虑为胃食管反流病(GERD),直至能证明其不...
消化不良治疗指南
ChinJGastroenterol,2006,Vol.11,No.1 ·诊治指南· 消化不良治疗指南 NJTalley,NVakil,美国胃肠病学学院实践资料委员会 本指南在美国胃肠病学学院及其实践资料委员会支持 下制定。 一、消化不良的定义 根据2000年罗马Ⅱ诊断标准,消化不良系指集中于上 腹部的慢性或反复发作的疼痛或不适。不适是一种主观感 觉,并非疼痛,但可包括多种症状,如早饱或上腹部胀满。患 者主要或常出现(1周超过 1次)烧心或酸反流症状,则应考 虑为胃食管反流病(GERD),直至能其不是为止。 二、诊断性试验 年龄超过55岁或有报警症状,如出血、贫血、早饱、无法 解释的体重减轻(>10%体重)、进行性吞咽困难、吞咽痛、持 续呕吐、胃肠道癌肿家族史、既往有食管胃恶性肿瘤、既往 有消化性溃疡、淋巴结病或腹部肿块的消化不良患者应立 即行内镜检查,以除外消化性溃疡、食管胃恶性肿瘤以及其 他少见的上消化道疾病。 无报警症状、年龄≤50岁的患者,临床医师可考虑两 种大致相等的治疗选择:①应用已确定有效的非侵入性检 测进行幽门螺杆菌(H.pylori)检测和治疗,如果根除成功 而症状尚未解除,则给予酸抑制治疗;②经验性使用质子 泵抑制剂(PPI)作酸抑制治疗 4~8周。检测和治疗更适于 H.pylori感染中度至高度流行的人群,而经验性 PPI治疗 策略则更适于 H.pylori低流行地区。 一些焦虑患者可能需要内镜检查以使其安心。另一方 面,一旦明确诊断为消化不良,并不推荐重复内镜检查,除 非有完全新的症状或报警症状发生。否则,重复内镜检查未 必具有成本-效益。 证据级别: 报警症状的早期内镜检查:C H.pylori的检测-治疗策略:A 酸抑制治疗:A 内镜检查使患者安心:C 三、报警症状以及未调查消化不良患者中器质性疾病的 辨别 恶性肿瘤的危险性随年龄而增加,因此目前并不推荐对 超过55岁的新出现消化不良症状的患者进行经验性治疗。 证据级别:C 老年新发病的消化不良是报警症状或严重警报。胃癌在 美国 45岁以下人群中极其罕见,但其发病率随年龄增加而 升高,1985年美国医师协会发表的指南建议,超过 55岁的 患者应立即行内镜检查以除外恶性肿瘤。55岁是内镜检查 的合理年龄截值,但并不绝对。在一些肿瘤发病率高的地 区,必需减小年龄截值。根据专家意见,如果近期已行内镜 检查,重复该检查并不能改变治疗。 四、无报警症状年轻患者的治疗选择 临床医师对无报警症状、未调查的年轻患者有多种治疗 选择。 1.对患者解释和教育后观察,应用非处方抗酸药、H2受 体阻滞剂或PPI以及再评价。 2.经验性处方全剂量或高剂量的抗分泌治疗,对治疗 无效应或停止药物治疗后症状早期复发的患者需进一步评 估。经验性抗分泌治疗是美国医师协会制定的指南主体,广 泛应用于临床实践中。 3.H.pylori检测和治疗作为初始治疗是目前最广泛推 荐的策略。无报警症状的年轻患者进行 H.pylori感染的检 测,如果 H.pylori为阳性,则行经验性抗菌治疗以根除感 染;如果 H.pylori为阴性,则予经验性抗分泌治疗。改良的 H.pylori检测和治疗策略是:首先作经验性抗分泌治疗,治 疗失败则检测 H.pylori;或对 H.pylori根除后不能解除症 状者予以经验性抗分泌治疗。 4.对所有消化不良患者即时行内镜检查。 五、H.pylori检测和治疗 H.pylori检测和治疗策略的应用应根据临床背景。美 国的 H.pylori高流行人群(如近期来自发展中国家的移民) 应以检测和治疗作为最适宜的非内镜策略。而在胃或食管 癌高发地区,应建议早期行内镜检查,但这并不适用于大多 数地区。在 H.pylori低流行人群 (如溃疡病流行率或 H.pylori感染率低的高社会经济地区)中,可先行经验性抗 分泌治疗 4~8周。如果患者对治疗无效应或停止抗分泌治 疗后快速复发,则在考虑行内镜检查前最好先应用检测和 治疗策略。对始终有症状者无需行内镜检查,因为其作用不 大。医师需根据临床判断决定是否需要行内镜检查。 检测和治疗或酸抑制的证据级别:A H.pylori流行率低是决定应用经验性酸抑制而不是检 测和治疗截值的证据级别:C 非侵入性 H.pylori检测的理由是可检出基础的消化性 溃疡。如苏格兰消化性溃疡的发病率很高,McColl等发现 13C-尿素呼气试验阳性的消化不良患者中,40%有十二指肠 溃疡(DU),13%有胃溃疡(GU);而呼气试验阴性患者中,仅 2%有 DU,3%有 GU。其他研究提示,20%~60%的 H.pylori 感染的消化不良患者有消化性溃疡,但此比率因消化性溃 疡背景发病率的不同而有很大变化。美国的成本-效益研究 提示,功能性消化不良患者中 H.pylori感染的流行率小于 62· · 胃肠病学2006年第11卷第1期 12%或消化性溃疡患者中 H.pylori感染的流行率小于 48% 时,初始以 PPI行经验性治疗是最佳的。其他研究提示, H.pylori感染减少至 20%以下时,在未调查的消化不良患 者中应以经验性PPI治疗为主,而不是以检测和治疗为主。 检测和治疗的最大缺点是根除 H.pylori感染仅使少数 患者的症状改善。根除 H.pylori感染并不缓解所有消化性 溃疡患者的症状,至少三分之一患者的症状仍持续。 H.pylori检测方法的选择是关键。血清学检测并不准 确,敏感性和特异性均较低。目前尿素呼气试验和粪便抗原 检测是最准确的非侵入性诊断手段。 目前 H.pylori感染患者的治疗选择是联合 PPI(标准剂 量,bid)、阿莫西林(1g,bid)和克拉霉素(500mg,bid),疗程 7~10天 (7天疗程适于雷贝拉唑;10天疗程适于兰索拉唑、 奥美拉唑、泮妥拉唑和埃索美拉唑)。如果患者对青霉素过 敏,甲硝唑(400mg,bid)可替代中的阿莫西林。另一选 择是联用铋剂、甲硝唑和四环素(甲硝唑 250mgqid+四环 素 500mgqid)联用PPI,疗程为14天。 六、即时内镜检查 即时内镜检查是老年消化不良患者的第一选择。英国的 研究发现,只要内镜检查的费用不高,老年消化不良患者初 始内镜检查是具有成本-效益的。仅有限且不确切的证据认 为内镜检查可改善消化不良患者的满意度计分。然而,有研 究提示行内镜检查后健康相关性焦虑显著改善,可能需要 较少的处方药。 七、未调查消化不良患者中的经验性抗分泌治疗 对 H.pylori阴性的未调查消化不良病例,且无报警症 状,推荐经验性酸抑制治疗4~8周作为一线治疗 证据级别:A 如果 2~4周后初始酸抑制失败,增加治疗力度是合理 的,可能需要改变药物的种类或剂量。在美国尚缺乏确定的 针对消化不良的促动力药物,因此目前该类药物并不推荐 作为消化不良的一线治疗药物。 证据级别:C 对初始治疗有效应的患者,推荐 4~8周后停止治疗,如 果症状复发,再进行一疗程相同的治疗。目前尚无此种情况 下长期自我指导治疗的数据,尽管这在有些患者中是值得 考虑的。 证据级别:C 1985年美国医师协会推荐 H2受体拮抗剂经验性治疗 6~8周;治疗后复发或治疗7~10天尚无效应的患者则转诊 行内镜检查。PPI广泛应用后常替代 H2受体拮抗剂用于未 调查消化不良的初始经验性治疗。 几项大型研究的荟萃分析证实,与H2受体拮抗剂、藻酸 盐或安慰剂相比,在一级医疗机构中,短疗程 PPI治疗能提 供更好的症状结局。然而,这些研究常包括有症状的反流性 疾病患者,且未剔除消化性溃疡。 促动力药作为一种经验性治疗策略对未调查的消化不 良可能有效的相关报道不多。由于西沙必利偶有 QTc延长 毒性以及猝死,因此已不再使用。尚无胃复安、替加色罗或 多潘立酮治疗未调查消化不良的研究。 若患者确诊为消化性溃疡,经验性抗分泌治疗将是不合 适和不够的;治疗中止可能会出现并发症,溃疡症状复发。 抗分泌治疗由于溃疡倾向于愈合,亦可导致其后的内镜检 查漏诊消化性溃疡。消化不良中酸反跳的影响尚不清楚。此 外,经验性抗分泌治疗亦可能导致患者并不需要的、不合适 的长期维持治疗。 八、H.pylori检测和治疗对比经验性抗分泌治疗 有关经验性 H.pylori治疗与经验性 PPI治疗的比较研 究报道很少。有学者在意大利二级医疗机构中比较了 H.pylori检测和治疗与 1个月的 PPI治疗,并随访 12个 月。在检测和治疗组,56%的患者由于症状控制不佳而最终 行内镜检查,但无一例有消化性溃疡;而在 PPI组,88%的患 者最终行内镜检查,其中 17%有消化性溃疡,多数患者 (88%)感染 H.pylori。提示在 H.pylori高感染地区,经验性 抗分泌治疗并不是 H.pylori阳性消化不良患者的理想治疗 选择。 九、消化不良的经济模式 初始 H.pylori检测和治疗是具有成本-效益的,除非内 镜的费用降至低于500美元,此时即时内镜检查更具成本- 效益。Spiegel等以决策分析检测了4种不同的治疗策略,该 分析限定于一级医疗机构中小于 45岁的患者。结果发现, 初始抗分泌治疗,继而内镜检查是花费最少的治疗方案。然 而,与联合经验性 PPI治疗以及检测和治疗相比,1年时此 方案缓解症状的患者较少。花费最大的方案是先检测和治 疗,无效者继而行内镜检查。该模型亦表明,如果消化不良 人群中 H.pylori感染的流行率≤12%,经验性PPI治疗最具 成本-效益。Ladabaum等观察,如果 H.pylori(以及溃疡病) 的或然率降至 20%以下,则未调查的消化不良应以经验性 PPI治疗为主,而不是检测和治疗。因此,当 H.pylori感染流 行率很低时,检测和治疗的推荐意见需修改;我们推荐在 H.pylori感染流行性低于10%的局部地区考虑PPI治疗。 十、内镜阴性消化不良(功能性消化不良,非溃疡性消化 不良)的治疗 当初始抗分泌治疗以及 H.pylori根除失败时,内镜检 查证实的功能性消化不良的治疗极具挑战性。对简单治疗 措施无效应的患者必需重新考虑其诊断。饮食治疗无确定 的疗效,但对有些患者可能有帮助。仅极有限的数据支持在 功能性消化不良中应用草药制剂、二甲基硅油以及低剂量 的三环类抗抑郁药。在功能性消化不良中尚不能确定铋剂、硫 糖铝以及解痉剂是否比安慰剂更有益。少数研究支持催眠疗 法、心理疗法以及认知-行为治疗,但目前尚不能广泛推荐。 证据级别: 饮食调整:C 二甲基硅油:B 催眠疗法、心理疗法和认知-行为治疗:B 一旦内镜检查阴性却证实有功能性消化不良,通常进行 63· · ChinJGastroenterol,2006,Vol.11,No.1 经验性治疗。 许多患者在得到医师的解释和教育后,并不需要药物治 疗。因此,临床医师解释症状和疾病的良性本质是很重要 的。患者应避免高脂饮食;少食多餐可能有一定帮助;应避 免进食诱发症状的特定食物。 功能性消化不良中 H.pylori的根除尚有争议。两项高 质量的荟萃分析获得不同的结论。根据证据,功能性消化不 良且有 H.pylori感染的患者给予根除治疗是可取的,可能 有助于防治消化性溃疡。在一项包括 161例功能性消化不 良患者的随机对照研究中,在 1年的随访期间,H.pylori根 除组中有 2例(3%)、安慰剂组有 6例(8%)复查内镜发现患 有消化性溃疡。 其他治疗的疗效尚不确定。促动力药物应保留给难治性 病例的治疗选择。胃排空的改善与症状的改善无良好的相 关性,因此并不推荐常规应用。松弛胃底的药物如替加色 罗、西沙必利、舒马曲坦、丁螺环酮、可乐定、某些选择性 5- 羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)和一氧化氮供体在理论上可改 善某些动力障碍样型消化不良(如早饱),但缺乏足够的随 机对照研究。 十一、难治病例的其他诊断和检测 症状持续的患者应再评估诊断。 证据级别:C 腹壁疼痛有时与功能性消化不良难以鉴别,体格检查具 有诊断价值(当腹壁肌肉紧张时,触痛增加而不是减少)。食 管 pH检测可鉴别非典型 GERD,至少 20%临床诊断为功能 性消化不良的患者根据食管pH检测最终证实为GERD。因 此,即使PPI治疗失败,中止治疗后要考虑pH检测。腹部影 像学检查以除外慢性胰腺炎或小肠病变。胃功能检测(胃排 空、胃受容性以及对营养和水负荷的反应)即使检测到异 常,可能并不能改变治疗。如果胃适应失调,可尝试应用松 弛胃底的药物。横结肠或其他部位的结肠疾病有时呈现消 化不良的症状,因此即使无肠道功能紊乱,也要考虑结肠检 查。询问患者的服药史,除了非甾体抗炎药(NSAID),罕有药 物亦可引起慢性消化不良。糖尿病神经根病变可引起上腹 痛,肌电图(EMG)具有诊断价值。最后,要寻找少见的代谢 性或其他引起上腹痛的原因,包括甲状腺疾病、电介质紊 乱、高钙血症、急性间歇性卟啉病、血管神经性水肿、家族性 地中海热、慢性肠绞痛、肠系膜上动脉综合征、肝脏疾病(肝 癌、脂肪性肝炎)、嗜酸细胞性胃肠炎或结缔组织疾病。 总结 消化不良是集中于上腹的慢性和复发性疼痛。主要或常 出现(1周超过 1次)烧心或酸反流的患者应考虑 GERD,直 至能证明其不是为止。年龄大于 55岁、或有报警症状的消 化不良患者应立即行内镜检查。其他患者有两种大致相等 的治疗选择:①应用已确定有效的非侵入性检测方法进行 H.pylori检测和治疗,如果根除成功而症状未解除则给予 酸抑制治疗;或②经验性使用PPI作酸抑制治疗4~8周。检 测和治疗更适于 H.pylori感染中度至高度流行的人群(≥ 10%),而经验性PPI治疗是 H.pylori低流行人群的首要选 择。如果2~4周后初始酸抑制失败,则考虑改变药物种类或 剂量是合理的。如果患者对治疗无效应或停止抗分泌治疗 后迅速复发,则建议行内镜检查前最好的选择是检测和治 疗策略。目前并不推荐促动力药作为未调查消化不良的一 线治疗药物。对于始终有症状的患者,内镜检查并不是必需 的,因为其作用不大;是否行内镜检查必需根据临床判断。 对初始治疗有效应的患者,4~8周后停止治疗;如果症状复 发,则重复另一疗程相同的治疗。当初始抗分泌治疗和 H.pylori根除失败时,功能性消化不良的治疗极具挑战性。 极其有限的资料支持在功能性消化不良中应用低剂量三环 类抗抑郁药或心理治疗。 主要参考文献 1 DrossmanDA,CorazziariE,TalleyNJ,ThompsonWG, WhiteheadWE.RomeⅡ.TheFunctionalGastrointestinal Disorders.Diagnosis,PathophysiologyandTreatment:A MultinationalConsensus.2ed.McLean,VA:DegnonAs- sociates;2000. 2 Endoscopyintheevaluationofdyspepsia. Healthand PublicPolicyCommittee, AmericanCollegeofPhysi- cians,AnnInternMed,1985,102:266~269. 3 CangaCr,VakilN.UpperGImalignancy,uncomplicat- ed.dyspepsia,andtheagethresholdforearlyendoscopy. AmJGastroenterol,2002,97:600~603. 4 PaltooDN,ChuKC.Patternsincancerincidenceamong AmericanIndians/AlaskaNatives,UnitedStates,1992~ 1999.PublicHealthRep,2004,119:443~451. 5 TalleyNJ.Dyspepsiamanagementinthemillennium:the deathoftestandtreat? Gastroenterology,2002,122: 1521~1525. 6 SpiegelBM,VakilNB,OfmanJJ.Dyspepsiamanagement inprimarycare:adecisionanalysisofcompetingstrate- gies.Gastroenterology,2002,122:1270~1285. 7 SharmaP,VakilN.Reviewarticle:Helicobacterpylori andrefluxdisease.AlimentPharmacolTher,2003,17: 297~305. (陈萦晅 摘译 钱本余 审校) (2005-12-28收稿) 64· ·
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