心功能不全

nullnull★§1 概念§2 心力衰竭病因、诱因与分类★ §3 心力衰竭的发生机制★ §4 心力衰竭时机体的代偿★ §5 心力衰竭临床现的病理生理基础§6 心力衰竭的防治原则 第十三章 心功能不全null★一、心力衰竭（heart failure）★二、心力衰竭与心功能不全§1 概念三、心力衰竭与循环衰竭四、心力衰竭与心肌衰竭null★一、心力衰竭（heart failure） 在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程称为心力衰竭。§1 概念null 代偿阶段 心功能不全 失代偿阶段（心力衰竭）二、心力衰竭与心功能不全 心功能不全：包括心泵功能障碍代偿阶段 和失代偿阶段的全过程。null三、心力衰竭与循环衰竭循环衰竭：是笼统地指心血管系统功能障 碍，不能满足机体的代谢需要。 心力衰竭 循环衰竭 外周循环衰竭null四、心力衰竭与心肌衰竭 心肌衰竭：是由于心肌原发性损伤而引 起的心力衰竭。 心肌衰竭 心力衰竭 能量衰竭 兴奋-收缩偶联衰竭null§2 心力衰竭病因、诱因与分类一、病因 （一）心室负荷过重(二)心肌原发性损害 压力负荷过重容量负荷过重null§2 心力衰竭病因、诱因与分类一、病因 （一）心室负荷过重 A.压力负荷(pressure load)过重 心室收缩时承受的负荷称为压力负荷或后负荷 B.容量负荷(volume load)过度 心室舒张时承受的负荷称为容量负荷或前负荷null 左心：高血压 压力负荷过重 主动脉瓣狭窄 右心：肺动脉高压 心室负荷过重 肺栓塞 瓣膜关闭不全 容量负荷过重 房室间隔缺损 甲亢 严重贫血等null(二)心肌原发性损害 1、心肌病变：心肌病 心肌炎 心肌梗死 心肌纤维化 2、心肌缺血缺氧：冠状动脉粥样硬化 严重贫血 3、心肌代谢障碍：维生素B1缺乏 null二、诱因 增加心肌耗氧或减少心肌供氧 （一)感染 (二)电解质及酸碱平衡紊乱 A.酸中毒 B.高钾血症 (三)妊娠与分娩 (四)心律失常 （五）输液过多或过快 （六）过度劳累、紧张null心力衰竭病因心泵↓代偿失代偿心力衰竭发生发展过程null三、分类（一）根据心力衰竭的发病部位 1、左心衰竭 2、右心衰竭 3、全心衰竭 （二）根据心力衰竭的发展速度 1、急性心力衰竭 2、慢性心力衰竭null三、分类（三）根据心输出量的高低 1、低输出量性心力衰竭 2、高输出量性心力衰竭null（四）根据心力衰竭程度 1、轻度心力衰竭 安静或轻体力活动时可不出现心力衰竭症状 和体征。 2、中度心力衰竭 轻体力活动即出现心力衰竭症状和体征。 3、重度心力衰竭 安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。null（五）根据心肌收缩与舒张功能障碍 1、收缩功能不全性心力衰竭：因心 肌收缩功能障碍而引起的心力衰 竭，又称为收缩性衰竭。 2、舒张功能不全性心力衰竭：因心 肌舒张功能障碍而引起的心力衰 竭，又称为舒张性衰竭。null★第三节 心功能不全时机体的代偿心脏本身的代偿 心外代偿反应 心率加快 心肌肥大 心脏紧张源性扩张 血容量增加 红细胞增多 血流重分布 组织细胞利用氧的能力增强 null 机制：1.压力感受器 2.容量感受器 3.化学感受器 意义：1.出现早，见效快； 2.一定范围内的心率加快可增加心输出量和冠脉灌流。（一）心率加快缺点： 代偿作用有限，当心率过快时 （>180次/分）,可促进心力衰竭的发生。 null心率过快可促使心力衰竭发生 当心率过快时（>180次/分），可促使心力衰竭的发生： ①由于舒张期缩短影响冠脉灌流，导致心室充盈不足及心肌缺血，心输出量下降； ②心肌耗氧量增加。null概念：伴有心肌收缩力增强的心脏扩张 机制：Frank-starling定律,即心肌收缩力在一定 范围内随着心肌纤维初长度的增加而增强。 意义：起动迅速，能防止心室舒张末期压力、容积 发生过久、过度的改变 缺点：代偿能力有限，当肌节长度>2.2m时，心肌 收缩力反而下降，心输出量减少。（二)心脏紧张源性扩张null1.向心性肥大：在长期过度的压力负荷作用下,收缩期室壁张力持续增加，导致心肌肌节并联性增生，心肌纤维增粗，室壁增厚，心腔不扩张，称为向心性肥大。 (三)心肌肥大心肌肥大是指心肌细胞体积增大,重量增加。null2.离心性肥大：在长期过度的容量负荷作用下,舒张期室壁张力持续增加，导致心肌肌节串联性增生，心肌纤维增长，心腔扩大，形成离心性肥大。 (三)心肌肥大null意义：1.作用缓慢、持久、经济； 2.提高心肌的综合收缩力，增加心输出量。 缺点：生长不平衡，当心肌过度肥大超过某种限度时，则由代偿走向衰竭。 null二、心外代偿（一)血容量增加 1.肾小球滤过率（GFR）↓ 2.肾小管重吸收↑ （1）肾内血流重分布 （2）肾小球滤过分数（FF）↑ （3）醛固酮↑，PGE2、心钠素↓ null（二)血流重分布 机制：交感--肾上腺髓质系统兴奋 表现：心、脑血流量不变，皮肤、 内脏血流量减少 (三)红细胞增多 肾合成红细胞生成素增多 (四)组织细胞利用氧的能力增强 细胞线粒体数量增多 肌肉中的肌红蛋白含量增多 null三、神经-体液的代偿表现形式： 交感-肾上腺髓质兴奋 代偿意义： 1、心率加快 2、心收缩力增强 3、提高有效循环血量 4、维持血压 5、保证心脑供血null三、神经-体液代偿失代偿表现：1、心脏负荷过重2、心肌耗氧量增加3、心律失常4、心肌重构： 心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性变化，又称为心肌重建。null心肌重构机制重构刺激： 压力负荷、体液因子、 牵张刺激细胞因子：血管紧张素、内皮素、NO、 多肽生长因子、儿茶酚胺心肌重构： 心肌肥大、表型改变 基质改变、功能改变心肌细胞非心肌细胞交感神经分布密度下降、血液供应不足 去甲肾上腺素含量减少、能量代谢障碍 摄取、释放钙能力降低，心室舒张受限 失代偿过度代偿null§4 心力衰竭的发生机制 一、正常心肌舒缩的分子基础★二、心肌收缩性减弱三、心肌舒张功能异常null一、正常心肌舒缩的分子基础（一）心肌舒缩的结构基础 粗肌丝：肌球蛋白 肌节 肌动蛋白 细肌丝 向肌球蛋白 肌钙蛋白收缩蛋白调节蛋白null肌管系统 肌管系统：包绕在每一条肌原纤维周围的膜性囊管状结构。 横管系统：T管（肌膜内凹而成。肌膜AP沿T管传导）。 纵管系统：L管（也称肌浆网。肌节两端的L管称终池，富含Ca2+)。 三联管：T管+终池×2null 肌小节 =1/2明带＋暗带＋1/2明带 = 相邻2条Z线间的区域null兴奋-收缩耦联过程null（二）心肌舒缩的物质基础1、收缩蛋白2、舒张蛋白3、钙离子4、ATPnull★（一）心肌收缩功能障碍 1、心肌结构破坏 二、心力衰竭发生机制 生成障碍 2、心肌能量代谢障碍 利用障碍 3、心肌兴奋收缩偶联障碍 4、心肌肥大的不平衡生长 null（1）心肌坏死 *缺血缺氧 *中毒 1、心肌结构破坏心肌收缩 性降低（2）心肌凋亡 *氧化应激 *酸中毒 *钙超载 *细胞因子 *线粒体异常 心肌结构蛋白破坏null2、心肌能量代谢障碍 （1）心肌能量生成障碍 *缺血缺氧 *心肌过度肥大 *维生素B1缺乏 *ATP酶活性降低 *Ca2+转运和分布异常 *线粒体功能异常 *心肌结构蛋白合成障碍ATP生成减少心肌收缩性降低null2、心肌能量代谢障碍 （2）心肌能量利用障碍 *心肌过度肥大 能量利用障碍ATP酶活性下降心肌收缩性降低 过度肥大心肌其肌球蛋白头部ATP酶的活性下降，是因高活性的 V1 型ATP酶逐步转变为低活性的 V3 型ATP酶。 肌球蛋白ATP酶同工酶有V1 、V2 、V3 三种。 V1 (αα)，活性最高； V2 (αβ)，活性次之； V3 (ββ)，活性最低。 null3. 心肌的兴奋-收缩偶联障碍--Ca2+转运失常（1）肌浆网Ca2+处理功能障碍 *肌浆网摄取钙能力降低 *肌浆网储存钙能力降低 *肌浆网释放钙能力降低（2）胞外Ca2+内流障碍 （3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍null*肌浆网摄取Ca2+能力减弱: 心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱可导致肌浆网从胞浆中摄取Ca2+的能力下降。受磷蛋白（phospholamban，PLA）对钙泵的影响：非磷酸化受磷蛋白 抑制钙泵活性 磷酸化受磷蛋白 抑制作用解除心力衰竭的心肌细胞受磷蛋白磷酸化减弱null*肌浆网储存Ca2+减少:①心力衰竭时肌浆网摄钙能力下降→肌浆网储存钙减少→兴奋收缩偶联障碍②心力衰竭时胞膜Na+/Ca++交换增强→胞浆内Ca2+减少→肌浆网储存钙减少→兴奋收缩偶联障碍③心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多→肌浆网储存钙减少→兴奋收缩偶联障碍null*肌浆网Ca2+释放量下降：▲ 肌浆网上Ca2+释放通道（RvR）减少 Ry-受体(ryanodin receptor,RyR)是肌浆网上重要的Ca2+释放通道。▲肌浆网储存钙减少▲酸中毒：游离钙结合钙(与钙结合蛋白结合)酸中毒碱中毒null（2）Ca2+内流障碍▲正常钙内流 Ca2+内流的主要途径有两条：经过Ca2+通道内流； Na+-Ca2+交换体内流。Ca2+通道分为：“电压依赖性”Ca2+通道和 “受体操纵性”Ca2+通道。null▲ Ca2+内流障碍 （1）钙通道数量减少 中晚期心力衰竭大鼠，L型钙通道密度降低 （2）钙通道开放减少 去甲肾上腺素减少，β-受体下调，受体通道关闭 （3）高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流 （4）能量代谢障碍使Na+-Ca2+交换体障碍null（3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍肌钙蛋白与钙结合障碍： 心肌细胞酸中毒时→H+与肌钙蛋白的亲和力增大→Ca2+与肌钙蛋白结合减少→心肌收缩性减弱肌钙蛋白与Ca2+结合的正常基础： 肌浆中钙浓度 肌钙蛋白活性null4. 肥大心肌的不平衡生长 心肌肥大超过限度(成人心脏重量>500g或左 室重量>200g)，将由代偿转为代偿失调而发生心 力衰竭。肥大心肌发生衰竭的基础是心肌的不平 衡生长。 a.心肌交感神经分布密度下降； b.冠脉微循环障碍； c.心肌线粒体数量增加不足； d.肌球蛋白ATP酶活性下降 e.Ca2+处理功能障碍。null二、心肌舒张功能障碍（二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍（一）钙离子复位延缓 (三)心室舒张势能减少(四)心室顺应性降低null二、心肌舒张功能障碍（一）钙离子复位延缓 心肌收缩完毕后，产生正常舒张的首要因素是胞浆中Ca2+浓度要迅速降至“舒张阈值”，即从10-5 mol/L降至10-7 mol/L，这样Ca2+才能与肌钙蛋白脱离，肌钙蛋白恢复原来的构型。 ATP供应不足 舒张时 肌膜上钙泵障碍 心肌舒张功能障碍 肌钙蛋白仍与Ca2+结合null（二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 正常的心肌舒张过程，要求肌球-肌动蛋白体解离，恢复到收缩前的位置。在ATP参与下肌球-肌动蛋白复合体才能解离为肌球蛋白-ATP和肌动蛋白。心力衰竭时： ①由于酸中毒使Ca2+与肌钙蛋白的亲和力增加 ②ATP缺乏使肌动-肌球蛋白复合体难以分离null(三)心室舒张势能减少心力衰竭： *心肌收缩性减弱，产生舒张势能减少 *心肌缺血，冠状动脉充盈不足 心室舒张的势能：来自心室的收缩 冠状动脉的充盈 null(四)心室顺应性降低心室顺应性：指心室在单位压力变化下所 引起的容积改变（dv/dp）。 *心肌纤维化 *心肌肥大心壁肥厚 *心肌间质水肿心室僵硬度：心室顺应性倒数（dp/dv）。 常见原因： null(四)心室顺应性降低*心室扩张充盈受限→心输出量减少 *静脉系统淤血→诱发或加重心力衰竭临床意义： null★第五节 心力衰竭临床表现的病理生理基础一、肺循环充血 1、呼吸困难 2、肺水肿 二、体循环淤血 1、肝淤血 2、水肿 3、腔静脉淤血 三、心输出量不足null1. 劳力性呼吸困难：指伴随着体力活动而出现的呼吸困难,休息后自行消失。（一）呼吸困难2. 端坐呼吸：心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态称为端坐呼吸。3. 夜间阵发性呼吸困难：患者夜间入睡后突感气闷被惊醒，称为夜间阵发性呼吸困难。机制： ① 体力活动时回心血量增多，加重肺淤血 ② 心率加快心舒期缩短，左室充盈不足加重肺淤血 ③ 缺氧加剧及CO2潴留刺激呼吸中枢 null① 端坐时部分血液因重力关系转移到躯体下半部，使肺淤血减轻; ② 端坐时膈肌位置相对下移，胸腔容积增大,肺活量增加; ③ 平卧位时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位则可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。端坐呼吸发生机制：null ① 患者平卧后，下半身静脉回血增多，使肺淤血、水肿加重； ② 入睡后，迷走神经相对兴奋，使支气管收缩; ③ 入睡后由于中枢神经系统处于相对抑制状态，反射的敏感性降低。夜间阵发性呼吸困难发生机制：null（二）肺水肿发生机制： 1. 毛细血管压升高 2.毛细血管通透性增大临床表现： 1. 呼吸困难 2.咳嗽、咳粉红色泡沫状痰 3、肺内湿罗音null二、体循环淤血 1. 静脉淤血和静脉压升高 2. 水肿 3. 肝肿大压痛、肝功异常 三、心输出量不足 1. 皮肤苍白或发绀 2. 疲乏无力、失眠、嗜睡 3. 尿量减少 4. 心源性休克 null 第六节 心力衰竭的防治原则 一、防治原发病，消除诱因 二、改善心脏舒缩功能 1. 增强心肌收缩功能：地高辛、多巴胺 2. 改善心肌舒张性能 ：Ca2+拮抗剂、 β-受体阻滞剂、硝酸酯类 三、减轻心脏前、后负荷 1. 降低心脏后负荷：调整压力 2. 调整心脏前负荷：调整容量