内分泌代谢科查房精华

内分泌代谢科查房精华（一） 初诊糖尿病患者治疗的选择： 1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患 者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他 患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照 顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键. 2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛 B 细胞功能 3、有学者建议 HBA1c＞7.5%就用胰岛素. 4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋 糖尿病病人收治入院后的医嘱 1、 完成首次评估：除了测量基本生命体征外，还要测量腰围、身高、体重。 2、 给予糖尿病饮食，并对病人进行糖尿病教育。 3、 给出住院常规检查：如三大常规、CX7、血气分析等检查。 4、 OGTT/馒头餐试验+胰岛素和 C 肽释放试验 (0,0.5,1,2,3 小时)。 5、 给出糖尿病相关检查：HbA1c；血管彩超(颈动脉和下肢动脉)；心超；心电图；神经传 导速度；24小时尿白蛋白；视网膜检查；GAD-Ab + ICA。 6、 血糖监测（每日测空腹+三餐后 2 小时+睡前血糖）。 7、 根据病情选择单纯饮食治疗、口服降糖药或（和）胰岛素治疗。 8、 根据血糖水平调整治疗, 继续完善有关检查。 糖尿病中一些易误诊原因 1，2 型的起病隐匿，血糖轻度升高的往往缺乏症状，只测空腹血糖结果正常而放弃诊断是 错误得。对症状不典型得病人应同时做空腹和餐后血糖，如两个值均在可疑范围之内，应作 葡萄糖耐量试验，可以明确诊断。、 2，糖尿病酮症酸中毒早期常以某一非特异性症状为主，如以恶心，呕吐，烦躁考虑消化道 疾病，尿毒症性呕吐等，而延误诊断治疗，应全面手机病史，尽快做血糖，酮体测定排查。 3.许多患者因各种疾病就医时病情严重，尤其伴有意识障碍等，病人往往不能提供主诉，容 易将尿潴留误为少尿，如能全面细微地体检，结合病史可以区别。 耻骨联合叩诊浊音，插 入导尿管有大量尿液流出即可明确 糖尿病晚期植物神经病变 1 大便干稀交替 2 体位性低血压 3 固定心律 出现这些症状已经是糖尿病晚期，植物神经病变很重了 短期指标:1,5-脱水三梨醇 中期指标:果糖血红蛋白 长期指标:糖化血红蛋白 瞬时指标:空腹血糖 临床鉴别 1 型和 2 型糖尿病的几点： 1 型： 1、起病较急，LADA除外 2、病人体型一般较瘦 3、有自发酮症倾向 4、起病时空腹血糖就明显升高 5、胰岛功能较差或无胰岛功能 6、部分病人可以查到胰岛自身抗体 7、需胰岛素治疗，非胰岛素治疗不能控制或控制不良 8、病人三多一少等糖尿病症状明显 2 型 1、起病缓慢 2、病人一般较胖 3、除感染，手术，应急等情况下 一般无自发酮症倾向 4、病人起病时 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常 5、胰岛功能一般尚可，部分病人胰岛功能较好 6、没有胰岛自身抗体 7、发病初应用口服药物可以控制良好 8、病人三多一少症状不明显，多以病发证被发现 1 型起病往往较急，而 2 型起病缓慢，甚至隐匿；1 型的三多一少症状典型，而 2 型不 明显；甚至以并发症出现了才诊断出 DM，曾经碰到过一位患者是以双眼复视到眼科治疗的， 经过一番周折明确为 DM的诊断，并且考虑系 DM 并发症所致眼肌病变！起病初，1 型往往无 高脂血症，无高血压等伴随情况；而 2型多伴有血脂异常，肥胖及高血压等疾病；从自发酮 症来说，1 型患者常常以酮症发作入院，而 2 型不易发作酮症，但是血糖控制不好也容易诱 发！1 型的 C 肽以及胰岛素水平往往是偏低的，而 2 型早期可正常，但是随着疾病的进展， C 肽以及胰岛素水平是逐渐降低的！从发病率来看，还是 1 型少见，2 型多见； 绝大多数的 2型糖尿病病人都存在有胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗,而双胍类及文迪雅 均为胰岛素增敏剂,可改善胰岛素抵抗,所以理论上使用胰岛素的同时可使用前述药物,但如 加用文迪雅则病人体重有可能增加明显..2 型糖尿病伴有糖尿病肾病,24 小时尿蛋白定量 >1g,血压达标的目标为 125/70mmHg.2 型糖尿病合并有肾病、高血压、冠心病、大量蛋白尿 的首选 ARB类药物，其次为 ACEI 类，原因是 ACEI类未做过该类实验的研究，而 1 型糖尿病 合并蛋白尿选用 ACEI类联用降蛋白尿的效果要优于单用。肝功能、肾功能差的 2 型糖尿病 患者血糖波动较大，空腹血糖低，而餐后血糖则明显升高，因为肝功能差糖转化为糖原少， 而肾功能差，糖异生也减少。 2 型糖尿病治疗新理念： 1.积极理性化的治疗模式代替传统的治疗模式。新的治疗模式根据 2 型糖尿病自然病程中不 同阶段的病理生理特点而提出在生活方式干预的基础上尽早给予药物治疗，早期联合用药， 根据不同阶段胰岛功能衰退的程度，适当加用胰岛素促泌剂或胰岛素。 2.主张早期联合应用降糖药，联合用药可以尽快降低高血糖，最大限度地保护 B 细胞功能并 延缓其衰退，可以充分发挥不同药物之间的协同作用，使血糖快速并持久达标减少因各自药 物剂量过大可能导致的不良反应。一般联合应用 2 种药物，必要时可用 3 种药物，不提倡使 用作用机制相同的两药合用。 3.主张早期应用胰岛素，当 HbA1c 大于 7.0%就应该启动胰岛素治疗，UKPDS的研究结果发现， 在初次诊断糖尿病时 B 细胞的功能只剩下 50%了，并以 4%-5%的速度衰退，10年以后胰岛功 能几乎丧失殆尽。故新诊断的或早期糖尿病的治疗目标应该与病程很长的晚期糖尿病的治疗 目标有所不同，晚期糖尿病治疗使血糖达标以防止并发症进一步恶化时首要目标；而对新诊 断的糖尿病的治疗，恢复和保护 B 细胞的功能应是一个更重要的目标。另外通过解除糖毒性 和脂毒性，还可以改善周围组织对胰岛素的敏感性，不仅有利于血糖的良好控制，还可以有 效保护血管、减少或延缓各种并发症的发生。 4.重视餐后血糖的达标与第一时相胰岛素分泌的重建。对新诊断的或早期 2型糖尿病患者尽 早进行胰岛素强化治疗，可以获得更佳的长期缓解效果。 5.二甲双胍在临床的广泛应用，几乎各个糖尿病指南均将二甲双胍推荐为 2型糖尿病治疗的 一线用药。在最新版 2007 美国糖尿病联合会 ADA的糖尿病临床指南中，二甲双胍作为一线 治疗药物并贯穿治疗全程。 6.强化治疗代替常规治疗，强化治疗可以有效保护胰岛 B 细胞，是受损的胰岛 B 细胞得以休 息和修复，从而恢复和提高自身胰岛素的分泌功能，也可以有效保护血管，减少或延缓各种 并发症的发生，经过积极强化治疗，早期糖尿病患者约有 10%可以停用口服药物。 1）平均血糖（mg/dl）= (34.74 x HbA1c) - 79.21, r = 0.93 2）平均血糖 (mmol/l) = 1.91 x HbA1c - 4.36, r = 0.93 3）平均血糖水平（MBG）估计值 = 33.3% （HbA1c） - 86 4）平均血糖（AG）值 eAG =28.49 x HbA1c - 45.36 1、2 型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考 虑合并感染的可能大； 2、初诊病人 HBA1c＜7%------单纯饮食运动 3 个月（该措施可使 HBA1c↓1%） HBA1c在 7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使 HBA1c↓1-1.5%) HBA1c在 8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使 HBA1c↓3-4%) HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使 HBA1c↓＞5%) （关于“有学者建议 HBA1c＞7.5%就用胰岛素”，我谈谈协和陈教授观点：初诊患者 HBA1c% ＞9%，即予胰岛素治疗；2 型糖尿病患者经正规口服降糖药治疗，HBA1c%＞7.5%，应予胰岛 素治疗。关于“哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标” 一条，我曾管过一个使用胰岛素泵患者，用量达 58u，结果立停胰岛素，改服亚莫利、格华 止和卡博平，效果相当好，当然这是教授指导下的用药，可能不具普遍意义。还听教授说每 日胰岛素总量＜30u即可改用口服降糖药治疗是一种老观点了. 3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准 胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗 瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗 4、有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问： 1）、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计 全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2 或≈体重(Kg)X0.4首日总剂量不大于 20U（保 守一些）。分配原则:早饭前量>晚饭前量>午饭前量(一般选择短效胰岛素,Ac 15' ih) 如果保守一些可以≈ （空腹血糖 mmol/l × 2）× 2/3 2）、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l），一般剂量都≥8u，起始剂量 6u 或 4u，（个人经验：最终超过 12u较少，大多不超过 10u） 3、长效胰岛素的剂量（u）：≈ 空腹血糖（mmol/l）或从 8U 起 个人经验：2-3天调整胰岛素一次用量，每次调整剂量 2--8u，一般 10--14 天患者血糖 可基本达标，且低血糖发生率较低。 3）、围手术期血糖 ：择期：8.57mmol/L（7-107mmol/L），眼科接近正常，急诊最好 14mmol/L 以下如有 DKA等应纠正（实在困难术中胰岛素及检测血糖） 4）、住院期间尽量避免出现低血糖事件， 首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来 心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更 会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。 （低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖药过量。2.功能性的：以女性多见，以餐后 3-4小时明 显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。3.自身免疫性低血糖：A.胰岛素自 身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C 肽显著增高，可产生胰岛素抗体。见于甲亢病人使用他巴唑后 ，因为他巴唑与胰岛素可以 结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或 多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后 3-4小时低血糖。B.胰岛素受体抗体： 见于胰岛素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素抵抗性为主，但在某些情况下也可表现 为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎 （大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。5.胃大部切除术后。 6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及 餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血 糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体 功能减退 9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌 IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。10. 胰岛 B 细胞瘤。 ） 5）、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的，给予该剂量时一定要注意 预防低血糖事件； 6）、予混胰岛素使用前一定要混匀 7）、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科 技进步给人们带来的方便吧） 8）、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是 1u 胰岛素使血糖下降 1mmol/l上下，当然还要具 体问题具体分析 9）、注意事项: 1.生活方式干预(控制饮食、降低体重和增加活动)贯彻始终糖尿病教育围绕以下四句话展 开：不吃肥肉少吃肉，控制主食多吃素，规律饮食不加餐，每天运动半小时。 2.降糖不能力求一下达到正常水平,人体有个适应过程; 3.监测每日的七次血糖,再调节胰岛素的用量; 4.防低血糖症,嘱患者有饥饿感时,及时查血糖来区分低血糖反应, 是低血糖症 5 糖尿病性低血糖症是可以避免发生的。关键在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情 的稳定。主要防范措施如下： （1）合理使用胰岛素和口服降糖药，根据病情变化及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、 肝病、心脏病、肾功能不全者。 （2）善于觉察不自觉低血糖反应，患者于发作前如能少量加餐，常可有效地预防。 （3）体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。 （4）随时携带病历卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用药），以备发生低血糖时供急救 参考。 （5）患者外出时，随身携带一些食品（如糖果、饼干等），以备急用。 （6）有些患者病情不稳定，常发生夜间低血糖。因此，要特别注意在晚上睡前加一次餐。 若尿糖为阴性，应加主食 50 克；（+）时，加 33 克；（++）时，加 25克。这样的加餐方法， 既可防止餐后引起的高血糖，又可预防低血糖的发生。 （7）教育患者及其家属，使他们了解并掌握低血糖的一些基本知识，做到定期复查血糖、 尿糖。一旦出现低血糖的先兆，及时进食和饮糖水。 单纯的空腹血糖高,而餐后血糖达标的病人是晚餐前胰岛素用量不够吗 这时就要分析患者空腹血糖高的原因：（1）夜间胰岛素用量不足。（2）、 黎明现象， 即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明前一段短时间内出现高血糖，机制可能是 皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi现象：亚 诶安曾有低血糖，因在睡眠中未发现，而发生低血糖厚的反应性高血糖。临床上，一般监测 夜间 2：00 及 4：00 血糖，鉴别患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可适当的将患 者晚餐前胰岛素加量，或者睡前给予中效胰岛素皮下注射或二甲双胍口服。如是（3），则将 晚餐前胰岛素的剂量相应的减少或者患者睡前少吃点食物。 降糖药物的选择条件 1.能控制血糖. 2.副作用少. 3.能保护胰岛功能. 住院期间应做OGTT及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能.来指导临床治疗方 案. 需要使用胰岛素的病人,开始应用 3R1N 方案.从小剂量开始,逐步调整.防止发生低血糖. 胰岛素治疗——国际性指南 IDF 2005: l 大部分 2 型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需外源胰岛素治 疗 l 当口服药物和(或)生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗； l 当口服药物已使用至最大剂量仍 HbA1c >7.5%，开始胰岛素治疗 ADA 2006 l 对于病人个体而言， HbA1c 的控制目标应该是：在不发生严重低血糖的情况下，尽可 能控制到接近正常水平（﹤6.0%） 新发 2 型糖尿病饮食控制和运动治疗未达标、早期采用胰岛素治疗 2—3 个月，可使 DM 逆转 2—10 年。另外，初发消瘦的 2 型 DM者，FBS >15mmol/l，急性并发症或严重慢性并发 症，应激情况(感染,外伤,手术等)，严重疾病 (如结核病),肝肾功能衰竭， 糖尿病患者需要做大手术或术后不能进食者原口服降糖药或应用中、长效胰岛素者，应 在术前 2～3 天、术中及术后短期内改为 RI 治疗。术中采取 RI 静脉滴注法，液体可用 10% 葡萄糖或 5 %的葡萄糖生理盐水。RI量因手术大小、病情轻重、有无感染而定。一般轻型糖 尿病葡萄糖与 RI的比例为 4～7∶1(4～7g 葡萄糖∶1U胰岛素)；重型或不稳定糖尿病，大 手术、腹腔内手术或合并感染者，葡萄糖与 RI 的比例为 2∶1 或 3∶1。每日应输入葡萄糖 150～200g 。术中需每 2 小时监测尿糖和酮体，术后当日需每 4 小时监测尿糖和酮体，必要 时测血糖、二氧化碳结合力，若血糖大于 13.8mmol/L和酮症酸中毒时，可采用 RI小剂量静 脉滴注法，也可采用每 6 小时皮下注射一次 RI。要求尿糖控制在±或+，并避免低血糖发生。 血糖 3.6–3.9mmol/L 已经激发机体升糖机制血糖≤3.9mmol/L 可降低交感神经的反应 性(糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭)从而减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用降低激 发拮抗低血糖机制的血糖阈值 低血糖的定义：非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤2.5-3.0mmol/L。糖尿病患者低血糖 1： 血糖值≤3.9mmol/L 低血糖的分类 严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症 状明显改善或消失 症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L 无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于 3.9mmol/L 低血糖的发生机制：内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多；内源性胰岛素分泌调节 机制受损；胰高血糖素分泌缺陷；神经内分泌功能受损 低血糖的危害 1 型糖尿病患者中至少 4%是死于低血糖 心血管系统（心率增加、脉压增加、静息期心肌缺血、心绞痛、心梗） 神经系统（低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害。糖尿 病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重。严重低血糖时， 由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内 pH 值增加，并 引起嗜酸性神经元细胞死亡） 眼睛 低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤。严重低血糖可出现 眼压突然下降，引起动脉破裂、出血 肾脏 急性低血糖减少约 22％的肾血流，降低 19％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害，低血糖 的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率 应用胰岛素注射器注射胰岛素仍是目前常用的注射方式，注射主要由病友本人在家进 行，如果注射方法不正确，就可能会增加注射时的痛苦，降低控制血糖的效果，甚至还可能 引起严重的低血糖。因此，掌握正确的注射方法是非常重要的。 胰岛素的十种用法： 1．一天用一次中效胰岛素：中效胰岛素其药效持续的时间约为 12 小时，故一般糖尿病 患者每天需要注射两次。但若患者的胰岛功能损害较轻，仅仅是白天三餐后的血糖较高，而 夜间不进食情况下的空腹血糖控制得较好，可于早餐前注射一次中效胰岛素。相反，若患者 白天的血糖控制的较好，仅空腹血糖高，如肥胖、晚餐进食过多或清晨时血糖明显升高的糖 尿病患者，可在睡前注射一次中效胰岛素，注射的剂量按每公斤体重 0．2 单位计算。患者 睡前注射中效胰岛素，可使胰岛素作用的高峰期正好出现在早餐前。这有利于患者控制清晨 高血糖。 2．睡前用一次中效胰岛素，白天口服降糖药：身体超重的糖尿病患者注射胰岛素后容 易发胖。此类患者若血糖不太高，白天可口服 3 次双胍类降糖药，以降糖、降脂、降体重， 然后睡前再注射一次中效胰岛素，以对抗胰岛素抵抗引起的清晨高血糖。 3．一天用两次中效胰岛素：此用法适用于空腹和餐后血糖轻度升高的患者。这样使用 胰岛素后，若患者的空腹血糖得到了较好的控制，而餐后血糖仍然高，可改用诺和灵 30R， 一日注射两次。 4．一天用两次诺和灵 30R 或 50R：此用法适用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高为 主要症状的糖尿病患者。该制剂为人胰岛素，其优点是：吸收性能好，作用强。患者可根据 餐后血糖的高低，适当增减胰岛素 R的比例，一般该制剂一天只需注射两次。但它也有不足 之处，即对午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用诺和灵的同时，还需加 用一次口服降糖药。 5．一天用 3 次短效胰岛素：此用法适用于血糖很高且初次使用胰岛素、或出现严重感 染及刚做过手术的糖尿病患者。其优点是：患者可根据餐前血糖和进食量来调节胰岛素的用 量，且用药后患者较少出现低血糖；其缺点是：对夜间和清晨高血糖控制不佳。 6．早餐前和午餐前用短效胰岛素，晚餐前用诺和灵 30R：此用法适用于一天使用两次 诺和灵 30R 的血糖控制不佳者。此用法的优点是：可减少胰岛素的用量，提高疗效，避免患 者发生低血糖。早餐、中餐前使用短效胰岛素可控制两餐后的血糖，用诺和灵 30R来控制晚 餐后和夜间的血糖比较符合人体分泌胰岛素的生理状况。 7．三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素：此用法适用于老年或劳动强度大、饮食 不规律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰岛素、晚餐前用诺和灵 30R 的清晨血糖控 制不佳者。三餐前用短效胰岛素控制餐后血糖，睡前用中效胰岛素或长效基因重组胰岛素(甘 精胰岛素、精氨胰岛素)，可维持患者夜间的基础胰岛素分泌量，比较符合人体的胰岛素分 泌规律，可有效地抑制肝脏内的糖原转化成葡萄糖，减少脂肪的分解，保持患者夜间的血糖 平稳，而且不易使患者发生低血糖。 8．一天用 4 次短效胰岛素：即在三餐前和睡前注射胰岛素。此用法适用于初次使用胰 岛素或发生酮症而又暂时不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰岛素的剂量最好不要超 过 10 单位。 9．一天用一次胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时)：甘精胰岛素吸收性稳定，可避免患 者因使用吸收性能不稳定的传统长效混悬液而出现高血糖，能有效地控制基础血糖，降低患 者发生低血糖的几率。一日注射一次来得时，并于三餐前使用速效胰岛素优泌乐，可模拟人 体生理性胰岛素的分泌，其降糖效果能与胰岛素泵媲美。 10．一天用 6 次短效胰岛素：此用法适用于有特殊需要的 1 型糖尿病患者。 注射前的准备 （1）准备酒精棉球、胰岛素专用注射器和胰岛素，胰岛素专用注射器在针筒上直接标 有胰岛素的计量单位（u）。胰岛素的温度应当达到室温。胰岛素如果被冷藏保存，应当提前 取出，放在室温下；正确的针头长度选择 8mm长的针头（2）检查胰岛素的有效期；（3）核 对胰岛素的种类：根据来源可分为动物胰岛素和人胰岛素。根据作用时间分为：短效、中效、 长效、预混胰岛素。预混胰岛素是将短效和中效胰岛素按不同比例混合而成；（4）仔细检查 胰岛素的外观：短效胰岛素为无色透明液体，若有沉淀、变色时不要使用；中效、长效胰岛 素和预混胰岛素为均匀的混浊悬液，若轻轻摇晃后瓶底有沉淀物，液体内有小块状悬浮物， 瓶壁有冰霜样的物体黏附时不要使用，药瓶有破损不要使用；（5）明确注射胰岛素的剂量： 注射前一定要明确应该注射多少单位胰岛素，以免因为抽吸剂量错误导致低血糖或高血糖； （6）洗净双手；（7）中、长效胰岛素和预混胰岛素使用前应当将药物在手掌上轻轻滚动数 次，使药物混合均匀。 注射的时间 一般在餐前 15～30分钟皮下注射。必须注意，一定要在准备好食物之后再注射胰岛素， 避免因进食不及时而出现低血糖反应。 注射的部位 常用的注射部位有：上臂前外侧部、大腿前外侧部、臀部和腹部（离脐 2cm外的区域）。 胰岛素注入的部位不同，吸收的速度也不同，由快到慢依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。 局部运动可加快吸收。如果要参加锻炼，应避免在上臂和大腿上注射，以免因活动肢体，加 速对胰岛素的吸收，导致运动后低血糖。洗热水澡或按摩可以使胰岛素在注射后很快起效。 如果吃饭时间提前，则选腹部注射胰岛素；如果推迟，可选臀部注射。不要在痣、瘢痕组织 和皮肤隆起处注射，以免因胰岛素不易通过变厚的组织而影响疗效。皮下组织而不是肌肉 短 效胰岛素选择腹部，长效胰岛素选择大腿，预混选择腹部较好。 注射部位的轮换 注射部位轮换有助于防止异常细胞的生长和脂肪的沉积，可避免皮下脂肪萎缩或皮下脂 肪增厚，有利于胰岛素的吸收。把每个注射部位分为面积 2cm×2cm 的注射区，每次注射选 择一个注射区，两次注射点间隔 2cm。每次注射部位都应轮换，而不应在一个注射区连续几 次注射。注射部位的轮换可按以下原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换，待轮完， 换另外一个左右对称的部位。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。 胰岛素的抽取 用酒精棉球消毒胰岛素瓶的橡皮塞，如果启用新瓶，将橡皮塞上的保护层去掉，但千万 不可将橡皮塞打开。 去掉注射器针头的针帽，轻拉针芯，让针芯的黑标志达所需注射的胰岛素的刻度，使空 气抽吸入针筒。针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压针芯将空气推进瓶内。这样可 以避免药瓶中出现真空。将瓶底向上针筒在下，针头在瓶内胰岛素液面下，左手拿瓶右手拿 注射器，轻拉针芯，抽取比所需剂量多 2 单位的胰岛素。检查注射器中有无气泡，如果没有， 将针芯上推至所需剂量即可。如果注射器中有气泡，应将针管直立（针头朝上），用食指轻 轻弹注射器上端使气泡升至最顶部，并上推针芯至所需刻度的位置，将气泡和多余的胰岛素 一起排出。 胰岛素的混合 有时需将短效胰岛素和中效或长效胰岛素混合使用，一定要先抽短效胰岛素，后抽中效 或长效胰岛素。如果违反了这个原则，就可能使中效或长效胰岛素进入短效胰岛素药瓶，从 而导致整瓶短效胰岛素的性质发生改变。是先将针头插入中效或长效胰岛素瓶内，注入 相当于所需胰岛素用量的空气后拔针，注意此时针头不能接触胰岛素药液。然后按上述胰岛 素抽取的步骤抽取准确量的短效胰岛素，拔除针头。轻晃中效或长效胰岛素瓶将其混匀，瓶 口向下，插入已抽取短效胰岛素的注射器针头，轻拉针芯，即可见胰岛素进入针管内，直至 所需刻度后，拔出注射器。 注射方法 选择注射部位，用酒精棉球消毒注射部位皮肤。注射时用一只手轻轻捏起注射部位 2～ 3 厘米宽的皮肤，并引起轻微疼痛，另一手握胰岛素注射器，将针头以 45°～90°角快速刺 入注射部位，推注药液，然后放松提起的皮肤。体瘦者和儿童以 45°角进针注射，体胖者 以 90°角注射。注射后迅速拔出针头，拔针时不能改变方向，用干净棉球压迫注射部位 5～ 8 秒，但不要揉。整个注射过程，保持肌肉放松。若单次注射剂量大于 40u,分两次注射 在 同一部位注射最好间隔 1 月以上 注射器的重复使用 胰岛素专用注射器，重复使用会使针头出现毛刺、倒钩，增加注射时的疼痛，所以最好 不要重复使用。如经济条件差可重复使用，但必须注意以下几点：（1）只能本人重复使用。 （2）注射器在不使用时一定要盖上针帽。（3）除了干净的皮肤及胰岛素瓶塞外，不要让针 头接触任何其他物品，否则需更换。（4）针头弯了或钝了后不应再用。（5）不要用酒精擦拭 针头。（6）尽量减少重复使用次数，反复使用不要超过 10 次或 3 天。 减轻注射时疼痛的技巧 （1）胰岛素需放至室温下；（2）待消毒皮肤的酒精挥发；（3）注射器中无气泡；（4） 进针要快；（5）进针和拔针时别改变方向；（6）肌肉放松；（7）更换注射部位；（8）尽量减 少注射器重复使用次数。 用法用量 皮下注射一般每日三次，餐前 15-30 分钟注射，必要时睡前加注一次小量。剂量根据病情、 血糖、尿糖由小剂量（视体重等因素每次 2-4单位）开始，逐步调整。1 型糖尿病患者每日 胰岛素需用总量多介于每公斤体重 0.5-1单位，根据血糖监测结果调整。2 型糖尿病患者每 日需用总量变化较大，在无急性并发症情况下，敏感者每日仅需 5-10 单位，一般约 20单位， 肥胖、对胰岛素敏感性较差者需要量可明显增加。在有急性并发症（感染、创伤、手术等） 情况下，对 1 型及 2 型糖尿病患者，应每 4-6小时注射一次，剂量根据病情变化及血糖监测 结果调整 甘精胰岛素起始剂量推荐： 1. 原先口服降糖药－－起始剂量 10IU/天； 2. 原先 NPH QD－－起始剂量同原先使用的 NPH； 3.原先 NPH BID－－起始剂量即原先 NPH 每日总量减少 20～30％； 4.预混胰岛素－－剂量按其中 NPH 的剂量及注射次数换算。 剂量调整方案：每 3 天增加 2IU，直至 FBG<100mg/dl，随后根据 HbA1C 调整口服药或餐时胰 岛素，使 HbA1C<7% 哪些病人临床上考虑撤停胰岛素： 1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症； 2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标； 3、评价 B 细胞功能尚好，通过 C 肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后） 4、B 细胞抗体阴性，排除 LADA 及 1型糖尿病 撤停方法参考： 先撤 12u-----由口服药物替代，此时仍保留 12u 胰岛素 三天后再撤 12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药 临床经验： 降糖作用比较-------4-6u 胰岛素≈1 片口服降糖药物 内分泌代谢科查房精华（二） 关于糖尿病的胰岛素泵治疗: 一 胰岛素泵治疗的适应症： 1 采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者； 2 血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖 尿病； 3 黎明现象明显者； 4 经常发生低血糖而又无感知者； 5 生活极不规律者； 6 追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者； 7 妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女； 8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗； 9 初发的 1 2 型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的 自身修复与再生； 10 已发生糖尿病并发症者特别是痛性神经病变者。 二 胰岛素泵治疗时使用的胰岛素 1 短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种 2 超短效胰岛素 三 开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计: 1 泵治疗前使用胰岛素治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况估计：（已使用胰 岛素注射治疗，既往血糖控制尚可：1 日总量=用泵前使用胰岛素的 1 日总量×(0.75―0.8) 已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制不好者，按未使用过胰岛来计算） (1) 使用泵治疗前血糖控制良好 ，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂 量的 80％－90％; （2）使用泵治疗前常发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂 量的 70％－80％; （3）使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为 之前胰岛素剂量的 100％。 2 未注射过胰岛素的患者 据患者情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量： （1）一般的 1 型糖尿病患者可从 0.5U－1.0U/(千克.天）始。日总量=体重（Kg）×0.44 (2) 病史短的 1 型糖尿病患者，无酮症酸中毒 ，初始剂量应从 0.2U－0.6U/(千克.天）始； 以酮症酸中毒起病者，应从 1.0U/(千克.天）始;特别瘦小的儿童应从 0.1U/(千克.天）始。 （3）病情轻的 2 型糖尿病患者可从 0.1U－0.2U/(千克.天）始。日总量=体重（Kg）×0.6 （4）病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的 2 型糖尿病患者可从 0.1U－0.2U/(千克. 天）始。 诺和锐 30 有一个很有名的实验，1-2-3研究，由于诺和锐 30 中的速效部分起效和代 谢都很快，因此，部分病人中午餐后的血糖控制不佳，如果出现这种情况，可以加一针诺和 锐 30，也可以打一针诺和锐，或加用口服药，最好是降餐后血糖的口服药，如果中餐后血 糖高，而晚餐前不太高，可用诺和锐，如果都很高，就补打诺和锐 30，。那么调整剂量，是 根据中餐后血糖和晚餐前血糖情况进行调整午餐前剂量，起始可从 2-4u 开始，逐渐调整。 根据血糖调整胰岛素用量 空腹血糖 mmol/L 尿糖 胰岛素用量 早 中 晚 总量 8.3－11.1 ＋＋ 8 4 4~6 16－18 11.1－12.8 ＋＋＋ 8~10 6 6~8 20－24 >13.8 ＋＋＋＋ 10~12 8 8~10 26－30 血糖值 mmol/l 餐前胰岛素增量μ <2.8 减少 2--3μ 2.8--3.9 减少 1--2μ 3.9-7.2 原剂量 7.2-8.3 加 1μ 8.3-11.1 加 2μ 11.1-13.9 加 3μ 13.9-16.6 加 4--6μ 16.6-19.4 加 8--10μ 餐前活动量增加减 1--2μ 或加餐 餐 前活动量减少 加 1--2μ 三 两种计算方法计算出来的每日胰岛素剂量相差较大时可从两者平均值的 90％开始。 胰岛素替代治疗胰岛素用量估计方法： 1、四次或四段尿糖：1 个（+） 4U 2、24小时尿糖：2g 尿糖 1U 3、血糖：INS用量(U/d)＝血糖（mmol/L)X2 4、（血糖 mmol/L－5.6）X180X 体重 X0.6/2000 5、INS 用量=0.003（血糖值 mg/dl－100）X体重 6、体重 X0.44 7、原有口服降糖药：每片相当于 4-6U 8、2 型糖尿病 0.3－0.8u/kg/日 1 型糖尿病 0.5－0.8u/kg/日 降糖药物 一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项： 作为 PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但 几个方面在应用时应该加以重视： 1、贫血的患者，女性 HGB＜10g/l，男性 HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！） 2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下， 可以在监测肝功的情况应用该药） 3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用； 4、水肿的患者应谨慎使用。 本品可致轻至中度浮肿及轻度贫血，皆为老年患者（≥65 岁），较 65岁以下者为多见贫 血为 2.5%∶1.7%。 本品单药治疗或与二甲双胍合用对照临床试验中，可见血红蛋白和红细胞压积下降(个别试 验中，平均血红蛋白和血球压积的减少可分别达到 1.0g/dL 和 3.3%)。此改变主要出现于服 药开始的 4-8周，而后相对保持恒定。服用本品患者可见轻度白细胞计数减少。上述改变可 能与血容量增加有关，无临床意义 对于轻中度的贫血没必要停用本品的治疗 二、磺酰脲（SU）类药，磺酰脲类药临床应用至今已有 40 余年。 1、作用机理 主要作用于胰岛β细胞膜上的磺脲受体，后者与 ATP 依赖性钾离子通道结 合，与胰岛β细胞内葡萄糖代谢产生的 ATP作用，促使 ATP依赖性钾离子通道关闭，钙离子 通道开放，导致胰岛素分泌。 2、 结构 磺基与酰脲基的结合是降糖作用的基团，R1 和 R2 的种类决定了各种 SU 的作用强弱与 长短。 3、 种类 ●第一代：始于 50 年代，主要有甲磺丁脲（D860，常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲， 后者现已不用。 ●第二代：始于 60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.5～15mg/d，格列齐特（达美 康）80～160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵 2.5～20mg/d、瑞怡宁 5～10mg/d），格列喹 酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90 年代末，新一类 SU 药有 格列美脲（亚莫利），2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。 4、降糖作用强度 ●SU 与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列 齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。 ●作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于 D860 的 200倍，格列吡嗪相当于 D860 的 100 倍，格列喹酮相当于 D860的 30倍，格列齐特相当于 D860 的 20 倍。 ●SU 的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程 度。 5、常用 SU 类药物（表 2—1） 药名 mg/片 半衰期（h） 每日剂量（mg） 每日服药次数 排泄产物 代谢范围 D860 500 3~8 500~3000 2~3 无活性 肾 优降糖 2.5，5 10~16 2.5~20 1~2 无活性 肾 80% 弱活性 胆汁 20% 格列吡嗪 5 2~4 5~30 2~3 无活性 肾 80% (美吡哒) 胆汁 20% 格列齐特 80 10~12 40~320 2~3 无活性 肾 70% (达美康) 弱活性 格列喹酮 30 1.5 30~320 3 无活性 肾 5% (糖适平) 胆汁 95% 格列波脲 25 6~10 25~100 2~3 无活性 肾 70% （克糖利） 及弱活性 格列美脲 1,2 9~10 1~8 1~2 无活性 肾 60% (亚莫利) 4 及弱活性 胆汁 40% 6、主要不良反应 ●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能 损害者。 ●高胰岛素血症和体重增加。 ●消化道反应：药物性肝损害较少见。 ●过敏反应：以皮肤为主。 使用胰岛素增敏剂要注意，水肿，加重充血性心衰 胰岛素的代谢途径; 内源性：肾约 30％ 肝 60% 外周组织 10％ 外源性：肾约 60％ 肝 30％ 外周组织 10％ 7、SU的临床应用原则 （1）适应症 经饮食和运动治疗 2～4 周以上，血糖尚未控制的 2 型病人，可单独或与其他 OAD 或与 胰岛素联合使用。 （2）禁忌症及不适应症 ●1型糖尿病。 ●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。 ●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。 ●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。 （3）选择：要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病 人年龄、活动强度等。 长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。 中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。 短效：D860、美吡达。 为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如 达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍 不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。 如单独应用 SU 类药物无效或出现继发性失效时，可以加用双瓜类或α糖苷酶抑制剂，一般 不主张不同 SU 类之间重叠应用；对高血糖难控制或继发失效的 2 型糖尿病人也可在口服 SU 类基础上加用胰岛素，一般白天服用 SU类降糖药，于睡前加用一剂中效或长效胰岛素，常 能达到良好的控制。 格列喹酮（糖适平）95%由胆汁经肠道排出，但肝功能不良特别是有胆汁淤积者尿中排出可 增加至 40%。本药特别适用于伴有糖尿病肾病、轻中度肾功能损害者和老年病人。 格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应。 格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相对较好；新近应用于临床的瑞易宁是 格列吡嗪控释片，作用效果持续达 20小时以上，每日只需服用一次； 格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用； 格列美脲（亚莫利）是一种新型的磺脲类降糖药，它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛 β细胞膜上的磺脲受体结合，调节 ATP 依赖性钾离子通道活性，促进胰岛素分泌，但它们结 合的膜受体蛋白不同，格列美脲与磺脲类受体 65KDa亚单位特异性结合，其它磺脲类药物则 与 140KDa 亚单位结合。格列美脲与细胞膜受体结合和分离的速度分别比格列苯脲快 2.5~3 倍和 8~9 倍，而亲和力却比格列苯脲低 2~3倍，因此格列美脲与膜受体的作用时间较短。格 列美脲降糖作用持久，在治疗剂量（1~8mg）每日只需给药一次就能良好地控制 24小时的血 糖浓度。 所有磺脲类药物均可引起低血糖反应，尤其是老年人和肾功能不全患者，因此，对老年患者 建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起。 口服降糖药继发性失效的 2 型糖尿病病人，HbA1c 水平 7.5－10％，推荐采用“口服降 糖药联合胰岛素疗法”。 1、具体做法：继续口服降糖药。晚 10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为 0.2 u/kg。 监测血糖，3 日后调整剂量，每次调整量在 2-4 u。空腹血糖控制在 4-8 mmol/L(个体化)（--- 摘自“2型糖尿病实用目标与治疗” ） 2、晚 10 点中或长效胰岛素最大剂量不宜>0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如 排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为 2 次或多次胰岛素疗法。 二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法: 1、胰岛素 2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮） 3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈； 4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收 率 7%-8%）； 5、TZD 类 6、双胍类不能使用 三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法: 1、胰岛素 2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收 率 7%-8%）； 3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈； 4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及 TZD； 5、肝功不全磺脲类及 TZD类是禁忌。 四、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。 糖尿病的强化治疗 糖尿病的强化治疗是指控制血糖达到或接近正常水平，同时减轻糖尿病并发症的危险因 素，二者不可偏废。强化治疗的意义在于：①控制糖尿病症状，减少急性代谢并发症，延长 患者生命。②减少糖尿病远期并发症，提高生存质量。③降低糖尿病的治疗费用，减轻由于 糖尿病及其并发症带来的巨大花费。 许多患者经常误认为糖尿病强化治疗就是每日多次注射胰岛素。实际上糖尿病的强化治 疗除了用胰岛素控制血糖外，还包括教育患者制定好饮食，让患者知道如何根据血糖检 测结果调整胰岛素使用剂量，改变饮食结构及运动量。只有这样，才能达到胰岛素强化治疗 的目的。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的临床试验结果给我们提供了较为准确的回答，2 型 糖尿病治疗中强化血糖控制，可以减少大血管和微血管的并发症。 一、 多种情况可选择强化治疗 ① 有无应激情况下的酮尿；②持续高血糖的非肥胖患者；③不能控制的体重降低和高血糖； ④口服降糖药失效；⑤口服药及饮食不能控制的严重高甘油三酯血症；⑥对于起病较急、症 状明显、体重显著减轻、病程较短的新诊断 2 型糖尿病患者，宜采用短期胰岛素强化治疗， 迅速控制临床症状和高血糖状态，从而减轻对β细胞的早期糖毒性和脂毒性作用。 二、 强化治疗必须个体化 2 型糖尿病的强化治疗，要结合患者的病程、胖瘦、饮食、运动 等情况，以及对口服降糖药物的反应情况，选择不同的治疗方案。总之，治疗必须个体化。 1、 联合治疗 口服降糖药加睡前一次中效胰岛素注射，可提供中等程度的血糖控制。空腹 血糖水平于肝糖原输出有关，而外源型胰岛素可以影响肝糖原输出量。如早晨空腹血糖正常， 磺脲类药物可以更有效控制餐后高血糖，保持整个白天处于良好的控制状态。应用联合治疗 的病例选择很重要，磺脲类药物是否失效为重要选择条件，病程小于 10－15年，空腹血糖 13.9mmol/L-16.7mmol/L有内源性胰岛素分泌的肥胖患者更适宜联合疗法。联合治疗的优点 是有效性与安全性高，患者依从性好，胰岛素用量小，较少引起高胰岛素血症。 2、 多种成分胰岛素注射治疗 可用中效加短效胰岛素早晚两次注射。在应用口服降糖药物 失效的情况下，一天 4 次胰岛素注射相对于一天两次胰岛素注射，并无十分显著的优势。在 饮食控制与适量运动的基础上，以中效、短效混合型胰岛素（70/30）早、晚餐前两次皮下 注射，可显著降低全日血糖，平均胰岛素量为（36.2±10.6）单位/天，剂量范围为 20－60 单位/天，是一种有效、安全、患者顺应性较好的治疗方法。 三、强化治疗的不良反应及注重事项 1、低血糖反应 与许多因素有关，包括病程、胰岛素过量、血糖控制情况、以前是否有低血 糖事件、进食少、剧烈运动、过量饮酒等，严重低血糖反应在 2 型糖尿病比 1 型糖尿病明显 减少，这可能与 2 型糖尿病患者存在胰岛素反抗有关。 2、高胰岛素血症及前高胰岛素血症 高胰岛素血症可能促进动脉粥样硬化的发生与发展，这 也是应用胰岛素强化治疗的一个顾虑，但是假如医师们能很好的选择病例，并且规范运用治 疗策略，可以减少高胰岛素血症的发生。 胰岛素强化治疗： 对于新诊断的 2 型糖尿病患者（未服用药物治疗的）一般采用三短一长胰岛素强化血糖， 同时强化生活方式，待患者调整生活方式，血糖控制平稳后可该用两次预混胰岛素控制血糖， 并且建议患者使用胰岛素 3-6 个月（在没有严重低血糖的情况下，要关注低血糖），如果条 件许可，可长期使用，病人需不断的减量胰岛素，直至停用，达到糖尿病临床治愈，即“蜜 月期”，但不同患者蜜月期的长短不同。 哪些病人可以考虑将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法： 1 胰岛素每日用量最好在 30u以下，可适当放宽至每日 40u 2 改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量的 2/3 开始用。 3 据四次法胰岛素的分配情况决定用 30R或 50R 胰岛素。 4 调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量 或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳 3.低血糖： 典型低血糖符合 Wipple 三联征：1）低血糖症状，2）糖尿病人发作时血糖低于 3.9mmol/L,3) 供糖后低血糖症状迅速缓解。尤其老年人、服用磺脲类、使用胰岛素强化治疗的病人要防止 低血糖。 4.三短一长胰岛素调整为两次预混：如血糖控制平稳，可将四次的总量 x80％，按早 2/3、 晚 1/3 分；也可根据患者血糖情况，如餐后血糖升高为主，可将早中餐胰岛素相加 x80％， 晚餐和睡前胰岛素相加 x80％分别作为早、晚餐胰岛素量。 5.作为一个内分泌科医师，要密切根据患者血糖情况调整胰岛素用量，如患者血糖>17mmol/L, 一般要追加一次短效胰岛素注射， 追加胰岛素剂量(U)＝需要降低的血糖值（mmol/L）/胰岛素敏感系数， 胰岛素敏感系数＝1500/（每日胰岛素总量 x18） （注：胰岛素敏感系数是指 1 单位胰岛素在 2-3 小时内降低的血糖值，mmol/L）。 糖尿病在禁食情况下的治疗 患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养 治疗维持生命，高营养的方式有深静脉灌注和肠内营养。 一．深静脉灌注胰岛素的用法： 1． 分阶段灌注含糖的营养液胰岛素的使用： 静脉输入含葡萄糖液体中加用胰岛素，要模拟机体自身生理性分泌胰岛素的状态，平缓输入 葡萄糖好像自身储存的糖原缓慢释放入血的基础血糖，静脉输入的胰岛素好象胰岛β细胞针 对“基础血糖”所分泌的，胰岛素在血液中的半衰期为 3—4 分钟，当停止输入该液后，外 源胰岛素的作用也很快消失。此时的血糖才是真正的基础血糖，仍需要一定量的胰岛素以维 持基础血糖，这些胰岛素的来源一部分是病人自己分泌的，如果基础血糖控制不理想，还需 要补充外源胰岛素。 因每个人对胰岛素抵抗程度不同，对胰岛素的敏感性不同，同样降糖需要胰岛素的剂量也不 同，初始