脊髓损伤康复

null脊髓损伤康复脊髓损伤康复中国康复研究中心 纪树荣 null 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI)是一种严重致残的伤病，发病后造成损伤平面以下的截瘫或四肢瘫。致伤原因在国外主要是交通事故、运动损伤及工伤。而在我国重要原因则是高处坠落、外伤（砸伤）、车祸、体育损伤等。到目前为止各种研究和治疗方法，都未能达到使脊髓的损伤效应逆转、脊髓再生、功能恢复的目的。而二次世界大战以来，康复医学的发展，康复训练技术的应用，却使脊髓损伤患者的功能障碍得到了明显地改善和代偿，使他们回归家庭，重返社会变成了现实。 null （一）脊髓损伤概述 脊髓损伤造成的截瘫目前尚不能治愈。临床上对患者康复治疗的目的主要是预防治疗并发症，充分发挥患者残存功能，以代偿其丧失的功能，提高生活自理能力，重返家庭和社会生活。例如下肢截瘫，丧失移动身体和行走功能，治疗时可训练提高上肢及躯干肌力，进而代偿下肢功能，达到自己移动身体、用拐杖和轮椅代步的目的。 null 1 、脊髓损伤的功能障碍 脊髓损伤可以是完全性也可能是不完全性损伤。完全性脊髓损伤造成损伤脊髓平面以下所有功能的消失，患者终生瘫痪。不完全性脊髓损伤的患者可于受伤后即现为不完全性瘫痪，也可能最初为脊髓休克，患者出现弛缓性瘫痪，脊髓休克过后脊髓机能有部分恢复，但患者仍表现为不完全性瘫痪。 null （1）感觉障碍 感觉包括浅感觉（触、痛、温度觉）及深感觉（压觉和肌肉关节的本体觉）。 1）不完全性截瘫感觉障碍 由于损伤部位不同，感觉障碍表现也不同。损伤部位在前，表现为痛觉、温度觉障碍；损伤部位在后，则为触觉及本体觉障碍；损伤部位在一侧，表现为对侧的痛觉、温度觉障碍及同侧的触觉及深部感觉障碍。 2）完全性截瘫感觉障碍 紧接损伤平面以上可有痛觉过敏，而在损伤平面以下所有感觉完全消失。 null （2）脊髓反射功能障碍 脊髓的基本反射有五种： 1）牵张反射和屈肌反射。 2）血压反射 3）膀胱反射 4）排粪反射 5）阴茎勃起反射。 平时上述反射受脑部控制，当脊髓损伤时以上反射活动消失。 null（3）运动功能障碍 脊髓损伤发生后，损伤平面以下的运动功能发生障碍，在脊髓休克期表现损伤平面以下的运动消失；肌张力下降；肌腱反射减弱或消失；浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射、足趾反射）消失。而脊髓休克期过后，会出现肌腱反射亢进；肌张力增高；病理反射（如Babinski征）阳性。 null（4）排尿功能障碍 任何高于脊髓T11~S4节段（含T11、S4）的损伤，都会不同程度的造成膀胱功能障碍。 1）被动性尿失禁（passive incontinent） 脊髓休克期，膀胱呈完全的弛缓性麻痹，全部反射功能和肌肉功能均消失，可发生尿潴留，达到一定程度尿液从膨胀的膀胱内溢出，形成被动性尿失禁。 null 2）反射性膀胱 (the automatic or reflex bladder) 又称自动性膀胱 这类患者多为T10以上脊髓损伤。损伤平面以下的排尿中枢（第2、3腰髓和2、3、4骶髓节段）可支配膀胱逼尿肌，形成反射功能，一定程度的膀胱充盈可以引起反射，完成排尿。这种逼尿肌的反射收缩可以通过扣打耻骨联合上方及刺激股内侧而引发。 null 3）自主性膀胱 (the autonomous or non-reflex bladder) 又称非反射性膀胱。这类患者多为脊髓排尿中枢以下损伤，即下运动神经元损伤。患者膀胱反射性收缩功能丧失，膀胱逼尿肌不能反射性收缩，患者膀胱呈弛缓状态。在临床上可以压迫耻骨上区使膀胱尿液排出。但此种措施易造成膀胱压力增大，尿液返流输尿管及肾脏，引起其他并发症。 null （5）循环系统障碍 脊髓损伤后交感神经系统机能低下，而迷走神经机能则处于优势地位。患者可出现心动徐缓、脉压差加大、血压下降。这种变化与脊髓损伤平面有关，平面愈高，变化越明显。血压降低对患者不利，因缺血可加重脊髓损伤，而且当血压回升，又可因血管渗透性增强，而加重脊髓的局部出血坏死. 另外，颈脊髓及高位胸脊髓损伤患者，在直立时也可发生血压下降，脉率增快，这是因为四肢肌肉瘫痪，失去唧筒作用，下肢静脉淤血的缘故。 null（6）呼吸系统障碍 高位脊髓损伤可引起呼吸功能下降。原因在于呼吸动力肌瘫痪（部分肋间肌及呼吸辅助肌瘫痪）；气管、支气管腔变窄，分泌物聚积；膈肌功能减退，使胸腔及肺的容积变小。这样的结果导致患者呼吸动力不足，肺活量下降。患者出现气体交换不足。呼吸频率加快，呼吸效率下降。 null（7）大便排出困难 脊髓损伤后植物神经机能紊乱，消化道蠕动减慢，直肠松弛，大便贮留秘结，可数天不能排便，在临床上需协助患者排便。 null（8）性功能障碍 脊髓损伤后性功能也会出现不同程度障碍。 （9）其他并发症 脊髓损伤患者还可发生许多其他并发症，对患者危害很大，甚可危及生命，常见的并发症有：褥疮、关节挛缩、尿路感染、痉挛、疼痛、骨质疏松、异位骨化、病理性骨折、深静脉血栓形成等等。 null2、脊髓损伤平面与功能预后 脊髓损伤患者的功能恢复取决于损伤水平和 损伤的程度，现就主要的脊髓损伤平面与主 要功能预后关系作以探讨： null 颈4平面：可用口棍或气控开关，使用环境控制系统，用颏控或气控开关控制电动轮椅。 颈5平面：可用生活辅助具自己进食和做部分整容活动。用手摇杆操纵电动轮椅，由他人协助，进行床与轮椅间转移动作。 颈6平面：独立穿衣，自己完成某些身体转移动作。利用加大磨擦力的手轮圈驱动轮椅。 null 颈7～胸2平面：独立进行各种身体转移，独立使用轮椅，自己处理大小便。 胸3～胸12平面：自由使用轮椅，穿戴矫形器，用腋拐可治疗性站立和步行。 腰1～腰2平面：完成以上动作，并利用矫形器和拐杖做家庭功能性步行。 腰3以下平面：利用矫形器和手杖（或不利用矫形器和手杖），可进行社区功能性步行。 null （1）治疗性步行 此类步行具有治疗意义，但无实用价值，如胸10平面损伤的病人，借助矫形器和拐杖站立行走即属此类。患者只能站立或短距离行走，做为一种生理刺激来治疗或防止某些并发症，如骨质疏松、异位骨化、深静脉血栓形成等。 null（2）功能性步行 此类步行较前种步行功能要好，除治疗作用外还有实际功能价值，能完成某些生活动作。这类步行又分为两类： null 1）家庭步行 此类患者步行能力较弱，借助KAFO (knee ankle foot orthosis)膝踝足矫形器（又称长下肢支具）和拐杖只能做短距离行走移动，但是已有很大生活意义，如在室内外活动，可入厕、入浴等。脊髓胸腰段平面损伤的患者步行功能即属此类。 null 2）社区步行 是脊髓损伤患者最佳步行功能，一般指能连续步行900m，能上下楼梯并能终日穿戴必要的支具，其行走功能较前两种为好。患者行走能力较高，可做较长距离的行走，因此可走出家门参与社会活动。行走时也可使用AFO (ankle foot orthosis)踝足矫形器（又称短下肢支具)及拐杖。腰3平面以下损伤患者的步行功能即属此类。 null （二）脊髓损伤评定 1、脊髓损伤水平的确定 脊髓功能支配有节段性的特点，判断损伤水平对患者的康复治疗有重要价值。损伤水平一般根据患者残留功能的肌力等级和感觉的平面来确定。临床上诊断的脊髓损伤平面是指脊髓的最低功能水平，也就是脊髓具有功能支配的身体双侧感觉、运动的最低节段。例如脊髓T12损伤是指T12以上（含T12）正常，而L1以下为异常。 null在具体工作中，判断脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但在T2至L1脊髓节段支配胸廓，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定诊断。判断损伤平面（最低功能平面）运动功能的标准是该平面支配肌肉的力量（徒手肌力）在3级以上。损伤水平的评定按美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association,ASIA）2000年标准。 以运动为准（3级以上肌力） 以运动为准（3级以上肌力） C5 肘屈肌（肱二头肌和肱桡肌） C6 腕伸肌（桡侧腕伸肌） C7 肘伸肌（肱三头肌） C8 中指末节指深屈肌 T1 小指外展肌 L2 髋屈肌（髂腰肌） L3 伸膝肌（股四头肌） L4 踝背伸肌（胫前肌） L5 趾长伸肌（拇长伸肌） S1 踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌） 以感觉为准 以感觉为准 C5 肘窝桡侧 C6 拇指 C7 中指 C8 小指 T1 肘窝尺侧 L2 大腿前方中点 L3 股骨内髁 L4 内踝 L5 足背第三跖趾关节 S1 足跟外侧 null 2、脊髓损伤程度的确定 （1）脊髓损伤程度判断标准 脊髓损伤有完全性损伤和不完全性损伤之分，二者的判定以在最低骶节（S4-5）是否有残留功能为依据。S4-5节段支配区域既无感觉也无运动功能为完全性脊髓损伤。S4-5节段支配区域有感觉或运动功能存在则为不完全性脊髓损伤。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与黏膜交界处有反应或刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。 null（2）脊髓损伤完全性的分级 一般采用美国脊髓损伤学会的分级法（Impairment Scale ,IS） A、完全性损伤 S4-5 无感觉及运动功能。 B、不完全性损伤 损伤水平以下保留感觉功能，包括S4-5的感觉。 C、不完全性损伤 损伤水平以下保留运动功能，但其关键肌的肌力〈3级。 D、不完全性损伤 损伤水平以下保留运动功能，其关键肌的肌力〉3级。 E、正常，运动感觉功能正常。 null（3）其他评定 脊髓损伤康复评定项目还经常包括：肌力评定、关节活动度评定、步态分析、痉挛评定、ADL评定、残疾评定等。 （三） 脊髓损伤患者的康复治疗 （三） 脊髓损伤患者的康复治疗 1、临床治疗 （1）脊柱外科及神经外科处理 早期解除脊髓的压迫，提供脊髓恢复的条件，使脊髓损伤的病理改变减轻及逐渐恢复。为了明确损伤的部位、程度与范围，除了常规的X线片、运动功能等检查外，有条件的医院还可应用CT扫描或核磁共振等检查。 脊椎骨折脱位必须整复，同时解除脊髓的压迫因素，另外还要进行脊柱固定，恢复脊柱的稳定性，为康复训练创造条件。 null （2）预防和治疗并发症 脊髓损伤后，可能发生的并发症很多，高位四肢截瘫常因并发症造成死亡，应及时预防与治疗。 常见的并发症有排尿障碍、泌尿系感染、性功能障碍、骨质疏松、异位骨化、病理骨折、皮肤压疮、关节挛缩畸形、深静脉血栓等。对并发症应尽早预防，出现并发症则应迅速治疗，避免造成不良后果。 null1）排尿障碍 排尿功能障碍的程度，取决于损伤后的时 间长短及脊髓损伤的水平和程度。 ① 被动性尿失禁（passive incontinent） 脊髓损伤初期，表现为休克期膀胱呈完全的弛缓性麻痹，全部反射功能和肌肉功能均消失，病人发生急性尿潴留，尿液从膨胀的膀胱内溢出。此时治疗的重点是排空膀胱。 null常用的方法有：导尿术；膀胱耻骨上造瘘术；电刺激疗法等。 间歇导尿的方法最为常用，这种方法在导尿间歇期可使膀胱有一定程度的充盈，形成对排尿反应的生理刺激，可促进膀胱逼尿肌功能的恢复。而留置尿管此作用则较差，且易引起泌尿系感染。间歇导尿一般为每4小时无菌导尿1次。 null ② 潴留型障碍：脊髓损伤后神经支配功能障碍，导致逼尿肌及内外括约肌功能异常形成尿潴留。 治疗主要目的为促进膀胱排空。 A 引发反射性膀胱逼尿肌收缩，患者自己排出尿液。可通过牵拉阴毛、挤压阴茎、刺激肛门、轻叩小腹部诱发排尿。 null B 用手挤压耻骨上膀胱区，排出尿液。 C 微电极刺激膀胱壁或骶髓骶神经运动支，可引起逼尿肌收缩而排尿。 D 手术减低膀胱出口阻力及尿液改道，如前列腺切除、尿道膀胱颈切开、尿道外括约肌切开、膀胱造瘘、回肠代膀胱术等。 null E 间歇导尿 每4小时导尿1次，保持膀胱容量在500ml以下。同时限制入水量，每日约1800ml左右。当两次导尿间歇期能自动排尿100ml以上，且残留尿量少于300ml时，可改为6小时导尿1次。当两次导尿间歇期能自动排尿200ml以上，且残留尿量少于200ml时，可改为8小时导尿1次。残留尿量在80ml以下时，可停止导尿。 null ③ 失禁型障碍 当膀胱无抑制功能，逼尿肌无反射，括约肌失调等许多因素可造成尿失禁。 治疗主要目的在于促进膀胱贮尿功能。 null 2）泌尿系感染 尿潴留是引起泌尿系感染的主要原因，为防治此并发症应及时导尿、排空膀胱。 null3）排便障碍 正常排便是大肠在神经系统支配下所进行的活动。排便指令由脑皮层发出，低位中枢在骶髓2、3、4（S2~4）。当脊髓损伤，伤及与排便有关的神经时，失去脑皮层支配。而且结肠反射缺乏、肠蠕动减慢，最终导致大便排出困难，临床称为神经原性大肠功能障碍。 治疗目的：使患者尽量能控制大便和有规律地排便（1~3日便1次）。 null ◆ 排便训练 A 反射性大肠 具此类功能的患者脊髓损伤平面在S2~4以上，脊髓排便中枢未受损伤，存在排便反射弧，患者可通过反射自动排便，但缺乏主动控制能力。 对此类患者用戴手套手指经肛门入直肠施行刺激，将坚硬大便抠出，手指沿直肠壁做柔和的环形运动，顺时针刺激30~60秒，刺激直肠的排空功能。如让刺激同时排便，可如下操作，先使用直肠栓剂（如开塞露），然后手指刺激直肠壁10~15分钟，再辅助患者坐便椅上利用重力协助排便。 null B 弛缓性大肠 此类患者脊髓损伤平面在S2~4以下，破坏了排便反射弧，无排便反射，故不能控制大便，常发生便失禁。 对此类患者直肠刺激训练无效。治疗时，大便坚硬可用手抠出；施用直肠栓剂（如开塞露）20分钟后检查直肠，如直肠内有大便，可协助患者坐便椅上排出，可同时进行腹部按摩。 null4）性功能障碍 脊髓损伤后患者可发生性功能障碍，以男子性功能障碍为例。 ◆评定 A 检查有关精神性勃起不能 睾丸的传入神经纤维进入T9。检查睾丸如有捏痛不适，则表示损伤未达T9，阴茎有精神性勃起的可能，反之则无。 B 检查有无触摸性勃起之可能 以一手指入肛门，另一手捏患者龟头，如肛门括约肌有收缩，表示脊髓圆锥、马尾和阴部神经完好，有触摸引起勃起的可能，反之则无。 5）骨质疏松 5）骨质疏松 脊髓损伤后因运动功能丧失，被迫制动，几乎所有的患者均可发生程度不同的骨质疏松（osteoporosis）。患者的长期卧床，可引起骨质形成及吸收过程的失衡，即矿物质代谢的改变，骨吸收增加，骨矿含量降低，骨形成减少，骨小梁迅速丢失，并易发生异位骨化、病理骨折、泌尿系结石等各种并发症。 null ①评定 A X线诊断 骨密度减低、骨皮质变薄、髓腔增大、骨小梁稀少等。 B 骨代谢物生化指标 骨碱性磷酸酶增高；血清钙增高；尿钙增高，无机磷含量下降。 C 骨矿物质含量测量 临床测定患者的骨密度，判定骨质疏松。骨密度定义为：单位横径的平均骨矿物质含量，又称面密度，单位是g/cm2。应用办法有：单光子骨矿物质分析，双能X线骨矿物质测量，定量CT骨矿物质测定等。 null ② 治疗 A 药物治疗 （A）钙制剂 1 （B）雌激素，孕激素 （C）降钙素 （D）维生素D制剂 （E）其他药物 应用研究中的药物还有：二磷酸盐、雄激素、氟化物、甲状旁腺素、Vit K2等。 null B 运动疗法 （A）斜床站立 恢复重力的生物学刺激。 （B）主动运动 等长及等张肌肉收缩训练，ROM训练，坐、站、行走训练等。 （C）紫外线照射 促进Vit D的形成。 null6）异位骨化 异位骨化（heterotopic ossification）又称关节旁异位骨化（para-articular ossification）好发部位为髋、膝、肩、肘关节周围。 null 康复治疗方法 ① 运动疗法 ② 手术 ③ 药物 didronel可有防止软组织骨化作用， null 7） 病理骨折 病理骨折（pathological fracture）又称自发性骨折（spontaneous fracture），是脊髓损伤患者较常见的并发症，发生率各家报导不一，多在3~7%之间。脊髓损伤后骨质疏松，骨的坚固性下降是发生骨折的基础，这种骨折常常在无外力或轻微外力的情况下发生，如患者翻身、坐位搭腿、体位转移、穿衣、康复训练等各种情况下可随时发生骨折。 null 此种骨折常常被忽略，因为此种骨折均发生在患者损伤平面以下，患者感觉丧失，无痛感，且运动也已丧失，无法意识骨折发生。故常常至局部形成肿胀、或发热，拍摄X光片才发现骨折。骨折好发部位为股骨近远端、股骨颈、股骨粗隆、胫骨近端。 null ①预防 向患者宣讲病理骨折的知识，在日常生活活动中预防其发生。治疗人员在训练时手法应轻柔，并随时注意避免骨折发生之可能。 ②夹板固定 手法复位后，位置稳定者可施行夹板固定，以保守治疗为宜。不宜应用夹板者，可用石膏外固定治疗。 ③手术切开复位，内固定。 ④如有可能时继续被动运动训练，以防止废用综合征的加剧，影响患者的康复。训练时应保证骨折局部的稳定性，不能造成骨折端的移位。 null 2、康复训练 对有行走可能的脊髓损伤患者应进行运动功能训练，可根据脊髓损伤的不同时期，循序渐进的进行。 （1）急性期康复治疗 采用床边训练的方法，主要目的是防止制动综合征，为以后康复创造条件。 null 1）保持良好姿位 卧床时保持肢体处于良好功能姿位，防止肢体畸形发生。 nullnull 2）防止褥疮 定时变换体位，2小时翻身一次，预防褥疮发生。 null 3）坐起训练 脊柱稳定性良好的患者佩带围腰，并在保护下早期训练坐起，从300开始，每日升高150，每次坐30分钟至2小时，每日2次，直至坐位900，如有不良反应时应停止升高训练。 nullnullnullnull 4）站起训练 受伤3周后，坐位训练良好的患者，可在保持脊柱稳定的前提下，做站立斜台训练，从200开始，角度渐增，如有不良反应，降低高度。 nullnull 5）被动关节活动训练 对瘫痪肢体进行被动关节活动度训练，以防止关节挛缩畸形。 null （2）恢复期康复治疗 除上述处理外，还应该进行以下方面训练： 1）非瘫痪肢体的主动关节活动训练 为代偿瘫痪肢体运动功能做准备。 null 2）肌力维持和增强训练 对不完全瘫痪肢体肌力低者，训练提高其肌力。对正常肢体训练增强肌力，提高其运动做功能力，以代偿瘫痪肢体的功能。如增强上肢肌力可扶拐杖行走，来补偿下肢丧失的运动功能。 nullnull 3）垫上训练 在运动疗法师指导下进行 ①翻身动作练习（靠双上肢的摆动，重心移动来完成)。 ②坐位训练。包括坐起、坐稳、保持平衡训练、支撑（双手用支撑架在垫上支撑，抬起身体)、垫上移动训练等。 ③手膝位负重及爬行训练。 nullnullnullnullnullnullnullnull 4）轮椅操纵应用训练 伤后2～3个月患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，可独立坐位15分钟以上时，开始进行此训练。患者应注意每隔30分钟左右用上肢撑住轮椅扶手，抬起躯干使臀部离开椅面减压一次，以免坐骨结节等处形成压疮。 nullnullnullnullnull 5）轮椅独立移乘训练 方法有前方移乘，将轮椅与床成直角，上床时轮椅距床30cm，锁住轮椅，将双侧下肢移到床上，然后将轮椅向前驱动，靠床再锁住，双手利用支撑动作将身体挪推到床上。下床时动作相反。另外一种办法是侧方移乘，轮椅与床成300锁住轮椅，患者将臀部向前稍移，一只手扶住床，另一只手扶住轮椅扶手，身体向前屈并向床上旋转，然后臀部及身体转移到床上，完成移乘动作。 nullnullnullnullnullnull 6）步行训练 伤后3～5个月，已完成上述训练，并在需要时配戴矫形器后进行此项训练。先进行平行杠内站立训练，熟练后行平行杠内行走训练。行走形式可采用:①迈至步 训练时双手先移向前，握持双杠，再抬起双腿摆向前，双脚落于手的后方； ②迈越步 双手先移向前，握住双杠，抬起双腿向前摆，双脚落于手的前方； ③四点步 动作顺序为右手→左脚→左手→右脚； ④二点步 右手左脚向前→左手右脚向前，交替进行。平行杠内行走熟练后，患者移至杠外训练，用双拐来代替平行杠，训练方法相同。 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnull 近年来，康复工程技术对医学的介入，促进了康复医学的发展，提高了康复效果，例如功能电刺激可直接作用于截瘫平面以下的肌肉，对四肢站立行走功能发挥作用，引起运动，而不必通过中枢神经，这一点给截瘫患者带来了希望。 nullnullnullnullnullnull 谢谢！