糖尿病性酮症酸中毒

null糖尿病性酮症酸中毒 （Diabetic Keto acidosis，DKA）糖尿病性酮症酸中毒 （Diabetic Keto acidosis，DKA） 广东省中医院内五内分泌科 魏华一、起病特点一、起病特点 起病急，病情重、变化快 多发于I型糖尿病 2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等时发生二、病因二、病因感染：最常见，呼吸道、消化道和泌尿道感染 治疗：胰岛素使用中断或不适当减量 饮食：不当 其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等三、发病机制三、发病机制主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足; 糖利用障碍，脂肪动员加强; 乙酰乙酸、 β羟丁酸和丙酮升高， 超过利用，不断堆积 酮体升高 蛋白质分解加速，酸性代谢产物增加， PH下降三、临床表现三、临床表现早期：原有的DM症状加重； 病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛； 进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷； 严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸加快，有酮味（似烂苹果味），休克血压下降四、实验室检查四、实验室检查尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少 血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l； 血酮高：强阳性，定量>0.5mmol/l以上 血PH低>7.2-7.45或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒） >7.15-7.2或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒） <7.15 或CO2CP<10mmol/l （重度酸中毒）实验室检查实验室检查血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水 血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性，血清淀粉酶升高，血白细胞升高五、主要诊断指标五、主要诊断指标 血酮体、尿酮体 阳性 血糖、尿糖 增高有明确的DM病史 突然 脱水 酸中毒 休克或昏迷六 DKA时的脑组织六 DKA时的脑组织脑功能紊乱和脑水肿 糖利用障碍，脑细胞依靠酮氧化供能 酮体引起脑细胞酸中毒，并对脑细胞功能有抑制作用 脱水较重，血容量不足，血压下降会影响脑功能 DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍，引起脑供血供氧不足七 DKA的治疗七 DKA的治疗补液：注意补充失水量外，尚需补充电解质；补液量和速度视失水程度和心功能状态确定 胰岛素治疗：治疗的关键环节，目的是用胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱，目前采取小剂量胰岛素静脉法。 ☆ 三阶段疗法三阶段疗法（一）三阶段疗法（一） 第一阶段： 短效胰岛素加入NS ——小剂量持续 速度： 5u/h 静脉滴注 指标：血糖下降速度为4mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖； 如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注； 2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮体 如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%, 则胰岛素用量可加倍 ——胰岛素抵抗三阶段疗法（二）三阶段疗法（二）第二阶段： 当病人血糖下降至14mmol/l以下时， 将INS + NS改用INS + 5％GS或 GNS / GS中继续静滴： GS（g）与INS(u)比例为2-4:1 血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以内，控制DKA三阶段疗法（三）三阶段疗法（三）第三阶段： 当血糖稳定， 正常规律进食， 酮体消失时， 过渡到常规治疗：胰岛素4次，iH八 治疗中应注意的问题八 治疗中应注意的问题纠正酸中毒： 轻中度DKA无需补碱 当PH低于7.1或当碳酸氢根低于5mmol/l （即CO2CP在4.5-6.7mmol/l），才可给碳酸氢钠 ——补碱慎重！！！补碱慎重原因补碱慎重原因CO2通过血脑屏障的弥散功能比HCO3－快， 补碱过多过快易致脑脊液PH反常下降， 加重昏迷 血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高，而血细胞2，3－DPG升高和GHb较慢 加重组织缺氧， 加重或诱发脑水肿 补碱过快会促使K＋向细胞内转移 出现反跳性碱中毒八 治疗中应注意的问题八 治疗中应注意的问题控制感染 因DKA可引起低体温和血白细胞升高， 不能以有无发热或血象改变来判断。 治疗中应注意的问题治疗中应注意的问题检测血钾 治疗前血钾偏低或正常，应立即补钾。 因DKA患者体内缺钾总量达300-1000mmol/l，治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。 治疗前血钾高或无尿者，可在第2、3瓶液体后，或尿量增加时开始补。治疗中应注意的问题治疗中应注意的问题 有条件者可予心电监护 血钾异常可引起心律失常， 合并急性心梗或冠心病， 易出现心衰等 ——及时监测并纠正九、护理中应注意的问题九、护理中应注意的问题 对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。　严密观察病情　严密观察病情1)体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察。 2)准确出入量，防止严重失水。 3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。 4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。 5)观察神志、意识等中枢神经功能。重症护理 重症护理 置单人房间内，保持病室安静； 空气新鲜，必要时给氧； 定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染； 注意保持呼吸道通畅： 痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）； 基础护理严格无菌操作； 备齐急救药品和设备等便于及时抢救皮肤护理，预防褥疮皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣 —— 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。 年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。 建立床头翻身卡 ——杜绝褥疮的发生 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。 注意保暖，避免烫伤 —— 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。口腔护理口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等 口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。 勤漱口：中成药留置导尿护理留置导尿护理患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿； 会阴擦洗，膀胱冲洗（每日2次）。 静脉输液的观察与护理 静脉输液的观察与护理 补　液　　 　　 目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。 要求：快速建立2～3条静脉通道。 其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。 另一条给予补液：另一条给予补液：一般先输等渗氯化钠液： 开始时补液速度应较快：在2h内输入1000～2000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能， 以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。 第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。 低血压或休克者：可输胶体溶液 血糖降至14mmol／L以下：可开始输入5% GNS或5％ GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体null鼓励病人多饮水,必要时留置胃管； 记录24h尿量, 观察肾功能及出入液量是否平衡。　胰岛素治疗　胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗：可使血糖稳步下降。 DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 ————— 在病程的第一个24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。 每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。 当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 ———— 应及时医生并立即测血糖， 必要时推注高渗糖null对停输液的病人，睡觉前应皮下注射 胰岛素4～8U，以防止次日清晨出现酮体 注射胰岛素时： 观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低 经常更换注射部位： 防止皮下组织变性萎缩至坏死 ——胰岛素的吸收饮食护理 饮食护理  基本原则： 遵循糖尿病的饮食治疗原则 据患者体重及劳动强度 计算每天所需的总热量， 按比例3餐或4餐分配制定食谱。 null 由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等症状，为了保证患者每天所需的热量，护士应协助营养师改变进食形式。 昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。 神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘； 肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在3g/日 胰岛素注射后，适当时间内进食。 纠正酸中毒纠正酸中毒轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。 严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至7.1～7.0时或碳酸氢根低于5mmol／L时，可给予适量碳酸氢钠。 补　钾补　钾原因： 　血糖升高：引起渗透性利尿，钾随尿排出 呕吐：使钾丧失 不进食：钾得不到补偿加重了钾的缺乏 补钾的时间及量 ——根据血钾、心电图、尿量 开始时：可以不必补钾 早期酸中毒时细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不低 null基本原则：见尿补钾 尿量>500ml/24h或30～40ml/h， 稀释液：以等渗盐水为宜 浓度: 可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g； 总量： 每日不宜超过2～3mmol/kg体重 速度：点滴速度不宜过快 一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h (1.5g/2h） —— 切忌静推，不得渗出血管外 使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：5～15 ml/h (6.65～20 mmol/h) 如病情需要，可达20～40mmol/h，最好有心电监护。做好患者教育和指导做好患者教育和指导内容： 本病的常见诱因 合理的饮食控制 正确的尿糖测定 胰岛素注射的方法 降糖药的服用 皮肤清洁和预防感染的措施 ——目的： 减少患者自我管理和护理的难度； 患者及家属积极参与和协助护理； 鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪中医辨证施护中医辨证施护心理 饮食 生活起居 舌脉象的观察等 制作病人随身携带糖尿病保健卡制作病人随身携带糖尿病保健卡 注明诊断，家庭住址，家属联系电话等 以防万一发生意外昏迷便于抢救。 酮症酸中毒的护理应急预案.doc 酮症酸中毒病人病情观察表.doc 基本要求： 敏锐的观察能力及娴熟的护理技术操作基本要求： 敏锐的观察能力及娴熟的护理技术操作 使用胰岛素治疗时,剂量准确无误, 严格调节输入的液体量及每小时胰岛素用量, 详细观察并记录用药后的反应。null 谢 谢 ！