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·2336· 现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedidne2008May，17(15) 弱合并心脑血管等重大疾病者应考虑截肢治疗。 3．3优缺点优点：①供区厚度、色泽相似，质量好。②不损 伤主要血管，不影响下肢血运，皮瓣血运可靠。③供区切取面 积大。血管恒定，变异小，可修复大面积皮肤缺损。孙海 等[3】以腓肠神经营养皮瓣修复足背软组织缺损至趾璞处未 发生皮瓣血管危象。④带蒂皮瓣转移操作简便易行，游离皮 瓣血管管径较粗，易于血管吻合，安全可靠。缺点：①早期皮 瓣臃肿，皮瓣感觉差，易烫伤、磨损，形成溃疡。②交腿皮瓣固 定时间长。体位不适，易致关节强直，活动功能受限。③游离 皮瓣或联合皮瓣手术时间长，技术要求高，易出现血管危象， 如发现不及时易致手术失败。 3．4注意事项①皮瓣切取要细心，筋膜层与皮下组织缝合 数针，避免分离，影响血运。②皮瓣的旋转点不应低于内外踝 上5cm，蒂部不能牵拉过紧、扭曲及受压。蒂部的宽度一般 不少于3cm。③术后常规“三抗”治疗，烤灯照射，严密观察 血运。做到及时发现及时处理，以免造成不可挽回的损伤。④ 术后抬高患肢，交腿皮瓣要有妥善的外固定。4～6周经夹管 试验血运良好后方可断蒂。⑤后期指导功能锻炼，由于皮瓣 感觉欠佳，注意烫伤及磨损形成溃疡。 【参 考文 献 】 [1]蔡锦方，丁自海．显微足外科学[M]．济南：山东科技出版社。 2002：349—350 [2】侯春林，顾玉东．皮瓣外科学[M]．上海：上海科学技术出版社， 2006：419 [3]孙书海，范启申．腓肠神经营养皮瓣的临床应用[J]．刨伤外科 杂志，2003，5(6)：429—430 [收稿日期】2007一05—26 628例急诊昏迷患者的病因分析 方 善 (浙江省宁波市鄞州人民医院，浙江宁波315040) [摘要] 一的探讨昏迷患者的病因构成、诊断要点及急诊抢救措施。对我院2003年4月一2006年4月 接诊的628例昏迷患者进行回顾性分析，并对其进行院内跟踪。结果628例昏迷患者中，各类中毒260例。脑 卒中148例，严重刨伤122例，分列前3位，抢救中死亡45例，住院死亡85例。蛄论昏迷患者中各类中毒及颅脑疾 病占大多数，尽快明确病因及加强急救治疗，有助于提高昏迷患者的抢救成功率。 【关键词】 昏迷；病因构成；急诊抢救 [中围分类号】R741．041[文献标识码】B [文章编号] 1008—8849(2008)15—2336—02 昏迷是急诊科常见的急危重症，往往涉及多学科、多专 业、多病种，约占急诊总人数的20％⋯。由于患者本身不能 提供详细病史，这就给医护人员做出正确诊断及急诊抢救增 加了困难，如何在第一时间做出初步诊断及采取急救措施，从 一个侧面反映了一个医院急诊科的专业技术水平，对进一步 的诊治及护理亦是十分重要的。我院急诊科2003年4月一 2006年4月接诊昏迷患者628例，笔者对这些患者进行院内 跟踪，现将其分类及救治情况分析报道如下，以探讨病因，总 结治疗经验，进一步提高昏迷患者的抢救成功率。 1临床资料 1．1一般资料据Glasgow评分量[2】。Glasgow评分3～8 分确诊为昏迷患者。本组628例昏迷患者中，年龄16～85 岁，其中男363倒，女265例。死亡病例共130例，占20．7％， 在急诊科抢救治疗过程中死亡45例，在住院治疗过程中死亡 85例，到本院至死亡时间最短5rain，最长27d，平均8．4d。 1．2临床相关资料具体资料见表1。 1．3结果我院急诊昏迷患者的病因最常见于以下3种情 况：①急性中毒占41．6％，包括急性乙醇中毒(22．5％)、地西 泮中毒(10．7％)、急性有机磷中毒(7．1％)、海洛因中毒 (1．3％)等，年龄以20--40岁的青壮年为主，该年龄段病例数 表l 628例昏迷患者临床资料 万方数据 现代中西医结合杂志ModemJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2008May，17(15)·2337· 占总病例的80％以上；②脑血管意外占23．5％，包括脑出血、 脑梗死，年龄以60—79岁老年高龄患者为主，脑出血发生率 占首位，占17．0％；③严重创伤占19．5％，包括脑外伤和多发 伤，年龄以25～49岁的中青年为主。其他因素：代谢性因 素、颅内因素各占6．1％及4％，心血管疾病、肺性脑病、肝性 脑病、其他等各占1．5％及1．3％。 2讨 论 2．1 昏迷的定义 昏迷是指由于各种原因导致的高级中枢 结构与功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起的严重的意 识障碍，是高级神经活动的极度抑制状态，主要表现为对外界 的各种刺激的无反应性，同时可伴运动、感觉、反射功能障碍 及大、小便失禁等。昏迷的病因纷繁复杂，邓钰金[3】报道在美 国乙醇中毒占59．1％，刨伤占13．0％，脑血管病占10．1％。 董道明报道[．】昏迷患者前3位病因分别为急性中毒(34． 9％)、急性脑血管病(29．2％)和急性脑炎、脑膜炎(18．1％)。 2．2昏迷的病因分析本组628例急诊昏迷患者以急性中 毒(41．6％)、脑血管意外(23．5％)和严重创伤(19．5％)分列 前3位，这与何美玲等【5]关于昏迷病因的报道基本相同。 2．2．1急性中毒因中毒导致昏迷的患者大多有明确的中 毒病史和较典型的临床表现，往往不难诊断。如有机磷中毒 则表现为针尖样瞳孔、大汗淋漓、肌颤及大蒜样气味等；乙醇 中毒则有乙醇气味，此类患者以青壮年为主，男女之比为 1．82：1，部分乙醇中毒患者往往服用了地西泮、海洛因或其他 药物，要注意追问病史和查找毒物证据，诊断明确后通过紧急 复苏、终止毒物接触、应用解毒药、清除胃肠道未吸收的毒物、 对症支持治疗和预防并发症等及时处理，可明显降低病死率。 2．2．2脑血管意外脑血管意外往往合并有高血压、糖尿 病、动脉硬化、高脂血症、风心病等较明确的基础疾病，且以老 年高龄患者居多，晨起6：00—7：00为发病高峰。患者往往伴 有呕吐、上消化道出血、瞳孔和血压的明显改变，脑出血昏迷 程度较脑梗死重。由于CT及MRI的广泛使用，脑血管意外 的确诊率明显提高，但也应警惕青少年发病的可能。本组最 年轻的1例脑出血患者为26岁，头颅CT证实为脑血管畸 形；1例脑梗死患者仅18岁，有风心病二尖瓣狭窄伴快速房 颤病史，彩超示二尖瓣瓣膜，血栓脱落所致。 2．2．3严重创伤我院位于交通、经济发达的东部沿海地 区，外来人口众多，经常有车祸、打架斗殴等意外伤害的发生。 创伤所致的昏迷以中青年为主(占80．2％)，有明确的外伤病 史，临床以失血性休克、昏迷、瞳孔改变为主要表现，多发伤或 复合伤所致昏迷需考虑脑外伤的可能，需常规行头颅CT检 查，以排除颅脑损伤。脑血管意外和创伤致昏迷患者病死率 高，在临床上应准确诊断和及时处理。 2．2．4颅内肿瘤及脑炎、脑膜炎本组颅内肿瘤占2％，以20--50 岁多见(占81．3％)，昏迷前头痛、呕吐剧烈，有明显的肿瘤压 迫症状和颅内高压表现，预后差，病死率高。脑炎、脑膜炎所致 昏迷者占2％，头颅增强CT或MRI或腰穿可协助明确诊断。 2．2．5糖尿病并发症本组糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮 症高渗性昏迷、糖尿病并低血糖昏迷各占2．2％、1．9％、 2．0％。临床有相当部分糖尿病患者病情隐匿，无明确的糖尿 病症状，即使有明确的糖尿病病史，就诊时也难依靠其临床表 现确定血糖高低，容易误诊和误治。对有糖尿病病史的昏迷 患者，要详细询问昏迷前用药及饮食情况，不要盲目使用胰岛 素和补充葡萄糖，笔者的经验是对于原因不明的昏迷患者，特 别是老年患者，首先用快速血糖仪检测血糖，再据此作进一步 的检查处理。 2．2．6心血管疾病心血管疾病引起昏迷所占比例相对较 小(1．5％)，但患者病情较重，病死率仍达18．9％，大面积心 肌梗死引起的并发症，如心律失常(心室纤颇为主)、急性左心 衰竭、休克等，能使绝大多数患者在20～30s内出现呼吸停 止，如果不能在5rain之内行有效的心电除颤或心肺复苏术， 其抢救成功率就急剧下降。 2．2．7肝昏迷及肺性脑病本组肝昏迷占1．3％，以40～50 岁多见，肝病病史明确者诊断并不困难，病史不明确者可根据 临床表现，如面色晦暗，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣，肝臭，门静脉 高压征等进行诊断。本组肺性脑病占1．3％，多见于老年高 龄患者，有明确的慢性阻塞性肺病(COPD)病史，诊断一般不 难。其他如电击伤、溺水等昏迷患者病史明确，诊断不困难， 重在及时抢救。 2．3抢救原则不论何种病因引起的昏迷，常提示后果严 重，临床医务人员必须加强对昏迷患者的认识，在急诊工作 中，对昏迷患者的处理必须急中有急，抓住疾病的本质，处理 关键问题。强调急诊医生在接诊昏迷病人时，既要考虑临床 常见病，也要考虑少见病，笔者认为医生在取得全面病史、正 确诊断和一系列复杂检查之前就应迅速完成对患者的早期处 理，以防止一些最基本的有害因素继续使脑和其他脏器遭受 损害而危及生命。总之，迅速诊断，及时有效处理，可以明显 降低病死率，提高抢救成功率。 【参考文献】 [1]Lott，ME，SinowayLI．Whathasmierodialysisshowmtsaboutthe metabolicmilieuwithinexercisingskeletalmuscle[J]．ExercSport SeiRev，2004，32；69—74 [2]方思羽．神经内科疾病诊疗指南[M]．成都：四川科学技术出版 社．1999：736 [3]邓钰金．急诊1CU内科昏迷病人168例病因及死亡分析[J]． 湖南医学，1995，12(5)：310—311 [4]董道明．内科急诊中昏迷的病因及影响死亡的因素[J]．中国急 救医学杂志，1990，10(1)：13 [5]何美玲，周志伟．急诊昏迷鉴别分诊193例分析[J]．中国误诊 学杂志，2003，3(8)：1179 [收稿日期】2007—09—05 万方数据 628例急诊昏迷患者的病因分析 作者： 方善 作者单位： 浙江省宁波市鄞州人民医院,浙江,宁波,315040 刊名： 现代中西医结合杂志 英文刊名： MODERN JOURNAL OF INTEGRATED TRADITIONAL CHINESE AND WESTERN MEDICINE 年，卷(期)： 2008,17(15) 被引用次数： 3次 参考文献(5条) 1.何美玲;周志伟 急诊昏迷鉴别分诊193例分析[期刊]-中国误诊学杂志 2003(08) 2.董道明 内科急诊中昏迷的病因及影响死亡的因素[期刊论文]-中国急救医学 1990(01) 3.邓钰金 急诊1CU内科昏迷病人168例病因及死亡分析 1995(05) 4.方思羽 神经内科疾病诊疗指南 1999 5.Lott ME;Sinoway LI What has microdialysis shownus about the metabolicmilieu within exercising skeletal muscle[外文期刊] 2004 引证文献(5条) 1.任积廷.任祥凤 293例昏迷患者临床诊断及救治[期刊论文]-吉林医学 2011(2) 2.顾秋月 136例急诊内科昏迷患者的临床诊治分析[期刊论文]-科学与财富 2010(11) 3.王岩 昏迷394例病因分析和院前急救[期刊论文]-中国现代医药杂志 2009(5) 4.阎渭清.刘新红 以昏迷为首发症状的老年急性左心衰竭患者30例误诊分析[期刊论文]-山东医药 2009(21) 5.任积廷.任祥凤 293例昏迷患者临床诊断及救治[期刊论文]-吉林医学 2011(2) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xdzxyjhzz200815044.aspx