03黄疸null 黄疸 黄疸
内科教研室 熊文生
目的要求
1.了解黄疸的证候特征、范畴及研究进展。
2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。
3.掌握黄疸的临床证候特征,各个证型的辨证论治。null 李某,男,23岁,1999年8月...
null 黄疸 黄疸
内科教研室 熊文生
目的要求
1.了解黄疸的证候特征、范畴及研究进展。
2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗
。
3.掌握黄疸的临床证候特征,各个证型的辨证论治。null 李某,男,23岁,1999年8月初诊
患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振,神疲乏力,厌食油腻,胸脘痞闷,心烦懊恼,时有低热,小便色黄,大便干结,皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染,色鲜明,腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及,质软轻压痛,莫非氏征(一),脾未触及;舌红苔黄腻,脉滑数,肝功能:总胆红素160μ mol/L,直接胆红素90μmol/L,间接胆红素70μmol/L,谷丙转氨酶700u/L。
提问:1.中医诊断为什么病证?2.辨为何种证型?3.本病的临床特征是什么?4.本病应与那些病证相鉴别?5.中医怎样治疗与调养本病?
null黄 疸
[概述]
一·定义:黄疸是感受湿热疫毒,肝胆气机
受阻,疏泄失常,胆汁外溢所致
以目黄、身黄、尿黄为主要表现
的常见肝胆病证。
病因:湿热疫毒
概 病机:肝胆气机受阻,疏泄失常,胆 汁外溢
括 病位:肝胆
临床特征:目黄、身黄、尿黄
null二·源流
1、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。
如《素问 平人气象论》说:“溺黄赤,安卧者,黄疸;……目黄者曰黄疸。”
《素问 六元正纪大论》提出:“溽暑湿热相薄,争于左之上,民病黄瘅而为腑肿”。
null2《金匮要略》对黄疸的病因,病机及治疗原则作了详细的论述。
《金匮》认为黄疸的主要病因是湿邪,提出:“黄家所得,从湿得之” 的病因学。尤其提出了“诸病黄家,但利其小便”的治则,为后代医家治疗黄疸奠定了基础。
3《景岳全书》第一个明确阐述了黄疸与胆府密切相关。
如《景岳全书·黄疸》篇指出:“胆黄证,……皆因伤胆,盖胆伤则胆气败,而胆液泄故为此证”。
null4《卫生宝鉴》将黄疸分为阳黄与阴黄两大类,为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄,湿从寒化为阴黄
5《沈氏尊生书》认为黄疸属疫疠,具有传染性和危险性。
如《沈氏尊生书·黄疸》篇指出:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”。
三、范畴
null·
1、黄疸的共同特征
目黄、身黄、小便黄。关键性的特征?
2、三类黄疸各自的特征
阳黄 黄色鲜明,伴有发热、口渴、苔黄腻等
湿热之象。
阴黄 黄色晦暗或如烟熏,伴有神疲畏寒,苔
白腻,脉濡缓等寒湿之象。
急黄 黄色如金,伴有高热烦渴,神昏谵语等
湿热挟毒,内陷心营之候。
[证候特征]null[病因病机]
1、感受时邪疫毒
时蕴 脾功 湿交
邪结 胃 能 热蒸 胆液外泄 黄疸(阳黄)
疫中 运失 内肝
毒焦 化常 阻胆 热毒炽盛,伤及营血 急黄
2、饮食所伤
饥嗜 运湿 郁熏
饱酒 化浊 而蒸 胆液外溢 黄疸(阳黄)
失过 失内 化肝
常度 职生 热胆
null3.脾胃虚弱
素运 气肝 疏
体化 血失 泄
脾失 亏所 失 胆
虚司 损养 职 汁
外
溢 黄疸(阴黄)
久脾 湿阻 胆 肌
病阳 从滞 汁 肤
阳受 寒中 受
黄损 化焦 阻null综上所说认为
1.主要病邪:湿邪
2.基本病机:湿浊阻滞,胆汁不循常道,外溢而发黄
3.发黄的病理关键:湿蒸热郁
4.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关
中阳偏盛—湿从热化—湿热发黄—阳黄
中阳不足—湿从寒化—寒湿发黄—阴黄
null[诊断与鉴别诊断]
(一)诊断依据
1.临床特征:目黄、身黄、尿黄。以目白睛发
黄为关键。
2.发病特性 三-五天
阳黄—初期有类似风热夹湿感冒的症状--发黄
急黄—起病急,迅即加深—内陷心包
阴黄—起病缓慢,病程长—多为阳黄转化
3.病史
4.现代医学的理化检查
null(二)黄疸实质
其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤,达到一定程度即出现黄疸。(正常值1.7~17.1μmol/L)
(三)诊断黄疸注意事项
1.要在自然光线下进行
2.要排除假性黄疸(血清胆红素并不增加)
A .球结膜下脂肪沉着
B .大量进食含β -胡萝卜素较多的食物,
C.使用新生霉素,产生一种无害色素,
3.有关隐性黄疸(血清总胆红素在 17.1~34 μmol/L)
null(四)鉴别诊断
1、萎黄
null2、黄肿
null[辨证论治]
(一)·辨证要点
1.辨阳黄与阴黄
阳黄—由湿热所致,起病急,病程短,黄色鲜明如橘色,伴有口干发热,小便短赤,大便秘结,苔黄腻,脉弦数,预后良好。
阴黄—由寒湿所致,起病缓,病程长,黄色晦暗如烟熏,伴有脘闷腹胀,畏寒神疲,口淡不渴,舌淡白,苔白腻,脉沉迟或濡缓,病情缠绵,不易速愈。
null2.阳黄宜辨湿热轻重
热重于湿—身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,恶心呕吐,小便短赤,便秘,苔黄腻脉弦数。
湿重于热—身目俱黄,其色不如热重者鲜明,头重身困,胸脘痞满,恶心呕吐,便溏,苔厚腻微黄,脉弦滑。
3.辨急黄
灼阴—口干尿少
伤气—神疲乏力,少气懒言
动血—衄血、便血、尿血
窍闭—神昏谵语
null(二)治疗原则
治疗原则—祛邪扶正
治疗大法—祛湿利小便
热重者—清热护阴
湿重者—化湿护阳null(三)分证论治
(1)阳黄
1、湿热兼表
主证:黄疸的特点(微黄)+湿热夹表证
治法:清热化湿 佐以解表
主方:麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹
临证体会:属黄疸的早期,不易发现,常
常误诊为感冒,此时询问病史
很重要。治疗重在化湿解表
2、热重于湿
2、热重于湿
主证:黄疸的特点(黄疸明显,色泽鲜明)+
湿热中阻证(热偏重)
治法:清热利湿,佐以通腑
主方:茵陈蒿汤
临证体会:本型治疗的重点在清热通腑, 如
果出现高热要加强清热解毒,防止
向急黄转变。
3、湿重于热3、湿重于热 主证:黄疸的特点(黄色如桔)+湿热中阻证
(湿偏重)
治法:除湿化浊,泄热除黄
主方:茵陈四苓汤或甘露消毒丹
临证体会:本型的用药重在化湿,调畅气机
不可过于寒凉,以免损伤脾阳。
要注意防止向阴黄的 转 化。
4、胆腑郁热4、胆腑郁热 主证:黄疸的特点(黄色鲜明)+胆腑郁热
证
治法:泄热化湿,利胆退黄
主方:大柴胡汤
临证体会:本型的特点除黄疸,还有右胁的
剧痛。治疗重在利胆退黄,常常
重用金钱草。保持大便的通畅尤
为重要。
5.疫毒发黄(急黄) 5.疫毒发黄(急黄) 主证:黄疸的特点(深黄而迅速)+疫毒内
陷营血(闭窍动血)证
治法:清热解毒,凉血开窍
主方:千金犀角散
临证体会:本型来势凶险,发展迅速。治疗
重在清热解毒,加强中药保留灌
肠,防止闭窍昏迷。辨证使用瘟
病三宝。加强使用中药的静脉制
剂(清开灵、茵栀黄),注意中
西结合。
5(2)阴黄(2)阴黄 1、寒湿证
主证:黄疸的特点(晦暗如烟薰)+寒湿中
阻证
治法:温中化湿,健脾和胃
主方: 茵陈术附汤
临证体会:本型治疗重在温化健脾。在温
中健脾同时,利湿退黄,慎用寒
凉药物 2、脾虚证2、脾虚证主证:黄疸的特点(淡黄而不鲜明)+中焦
脾虚证
治法:补养气血,健脾退黄
主方:小建中汤
临证体会:脾虚黄疸,大多见于各型黄疸
的后期,标志着整体功能的衰
退 ,治疗重在扶正,辅以去邪
防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证
发展
(四)其他疗法(四)其他疗法 1、外治法
2、验方
(五)黄疸的治疗进展
1.对顽固性黄疸的治疗
关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授
提出三个 要点
①治黄必治血,血行黄易却;
②治黄需解毒,毒解黄易除;
③治黄要治痰,痰化黄易散。
1.加强null 对顽固性黄疸,无论阴黄还是阳黄,都应加强活血化瘀,推崇赤勺、丹皮。
对顽固性黄疸,属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆,
对顽固性黄疸,属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。
2.对急黄的治疗2.对急黄的治疗应遵循四条原则
①抓三早(早发现、早去诱因、早治疗)
②重三防(防出血、防高热、防神昏)
③ 促三利(利胆、利尿、利便)
④用三法(清热解毒、清营凉血 、通腑
涤毒)。null[转归预后]
一·转归
急黄
1、阳黄
阴黄
2、急黄—内陷心营,动血闭窍
3、阴黄—积聚、鼓胀
null二、预后
1、阳黄—预后良好
2、急黄—预后不良
3、阴黄—预后差
[预防与调护]
1、精神调摄
2、饮食有节
3、起居有常
[结语]
null 李某,男,23岁,1999年8月初诊
患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振,神疲乏力,厌食油腻,胸脘痞闷,心烦懊恼,时有低热,小便色黄,大便干结,皮肤骚痒发黄。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤巩膜黄染,色鲜明,腹平软肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及,质软轻压痛,莫非氏征(一),脾未触及;舌红苔黄腻,脉滑数,肝功能:总胆红素160μ mol/L,直接胆红素90μmol/L,间接胆红素70μmol/L,谷丙转氨酶700u/L。
提问:1.中医诊断为什么病证?辨为何种证型?2.本病的临床特征是什么?3.本病应与那些病证相鉴别?4.中医怎样治疗与调养?
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