【心律失常】2011

null异常心电图（Ⅲ） abnormal electrocardiographic pattern （Ⅲ）异常心电图（Ⅲ） abnormal electrocardiographic pattern （Ⅲ）心律失常教学目标教学目标1.掌握窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐） 2.掌握典型期前收缩（室性早搏,房性早搏） 3.掌握异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速） 4.掌握扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤 5.掌握心脏传导阻滞（房室阻滞、束支阻滞） 6.了解预激综合征的心电图改变 7.了解常见电解质对心电图的影响（一）基本概念 （一）基本概念 正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。（二）分类 （二）分类 （二）心律失常分类 cardiac arrthythmias（二）心律失常分类 cardiac arrthythmias1. 心脏激动异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal impulse formation 2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction1. 心脏激动异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal impulse formation1. 心脏激动异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal impulse formation（1）窦性心律 sinus rhythmia （2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm （3）过早搏动 premature beat （4）异位性心动过速 ectopic tachycardia （5）扑动与颤动 flutter and fibrillation（三）常见心律失常 （三）常见心律失常 1 窦性心律及窦性心律失常 正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性停搏 窦房传导阻滞窦性心律失常（1）窦性心律 sinus rhythmia（1）窦性心律 sinus rhythmia1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. P－R 间期在0.12－0.20s； 3. 频率40－150次／min；正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.12s。Ⅱ窦性心动过缓 sinus bradycardia窦性心动过缓 sinus bradycardia 窦性心律的频率低于60次／min。 多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。Ⅱ窦性心动过速 sinus tachycardia窦性心动过速 sinus tachycardia 窦性心律的频率成人超过100次／min。 P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。Ⅰ Ⅱ Ⅲ 窦性心律不齐 sinus arrhythmia窦性心律不齐 sinus arrhythmia 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12s。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ窦性静止 sinus arrest窦性静止 sinus arrest 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm交界区的激动逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF 的P’倒置，aVR的P’直立），P’波可出现于QRS波之中、之后(R－P’<0.20s) ，也可在其前(P’－R<0.12s)（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythmP’在QRS波之中P’在QRS波之后P’在QRS波之前Ⅱ Ⅱ Ⅱ（3）过早搏动 premature beat（3）过早搏动 premature beat 多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。 室性早搏 ventricular premature beat室性早搏 ventricular premature beat1. 提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12s，T波方向多与主波相反。 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的2倍）； 3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。P P PX 2X房性早搏 atrial premature beat房性早搏 atrial premature beat1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R>0.12s; 2. 代偿间歇不完全； 3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X < 2Xnull 早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。V1交界性早搏 junctional premature beat交界性早搏 junctional premature beat 交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。交界性早搏 junctional premature beat交界性早搏 junctional premature beat1. QRS波与窦性者相同或略有变形； 2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II, III, aVF倒置，P'aVR直立）； 3. P'波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12s； 4. 交界区激动不能上传者，可以不出现P'波； 5. 常有完全性代偿间歇。Ⅱ交界性早搏与房性早搏 junctional & atrial premature beat交界性早搏与房性早搏 junctional & atrial premature beat房性早搏其后无完全性代偿性间歇，P’波直立ⅡP’PPP’PP交界性早搏其后有完全性代偿间歇，P’波倒置null 过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性，多发性和频发性。在某些频发性早搏中，可见一 定的配对规律： 如 1正常＋1早搏称二联律 2正常＋1早搏称三联律。 偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat频发单源性室性早搏（呈二联律） frequent unifocal ventricular premature beat (in the form of bigeminy)多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia （连续三次以上早搏）短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia （连续三次以上早搏）R-on-T现象 R-on-T phenomenon（5）异位性心动过速 ectopic tachycardia（5）异位性心动过速 ectopic tachycardia 异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律，其中最常见的是阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）。（4）异位性心动过速 ectopic tachycardia（4）异位性心动过速 ectopic tachycardia① 阵发性心动过速 paroxysmal tachycardia ② 非阵发性心动过速 nonparoxysmal tachycardia① 阵发性心动过速 paroxysmal tachycardia① 阵发性心动过速 paroxysmal tachycardia 阵发性房性心动过速 paroxysmal atrial tachycardia, PAT 阵发性交界性心动过速 paroxysmal junctional tachycardia, PJT 阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT 扭转型室性心动过速 torsive ventricular tachycardia, TVT阵发性房性心动过速 paroxysmal atrial tachycardia, PAT阵发性房性心动过速 paroxysmal atrial tachycardia, PAT 可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P'波与T波相重叠。 ⅡV1阵发性房性心动过速 paroxysmal atrial tachycardia, PAT阵发性房性心动过速 paroxysmal atrial tachycardia, PAT发作前 发作中阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞V1 V1阵发性交界性心动过速 paroxysmal junctional tachycardia, PJT阵发性交界性心动过速 paroxysmal junctional tachycardia, PJT发作前 发作中Ⅱ Ⅱ阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT 房性和交界性阵发性心动过速，在临床意义 和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。Ⅰ ⅡV1 V6 发作前null心电图特征 1. QRS波通常无增宽变形。 2. 心室率为150～240次/min，绝对匀齐。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。发作中Ⅰ ⅡV1 V6 阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT发作前 发作中 发作后阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT1. QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限>0.12S； 2. 常有继发性ST－T波改变； 3. 心室频率为140 －200次／min，基本匀齐； 4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。扭转型室性心动过速 torsive ventricular tachycardia扭转型室性心动过速 torsive ventricular tachycardia 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。Ⅱ（5）扑动与颤动 flutter and fibrillation（5）扑动与颤动 flutter and fibrillation心房扑动 atrial flutter心房扑动 atrial flutter1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则； 心房扑动 atrial flutter心房扑动 atrial flutter2. F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；心房扑动 atrial flutter3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率>300次/min，称不纯性心房扑动。心房扑动 atrial flutter心房颤动 atrial fibrillation心房颤动 atrial fibrillation 常见的房性心律失常1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min； 2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； 3. QRS波一般不增宽；心房颤动 atrial fibrillation心房颤动 atrial fibrillation4. 若是前一个R－R间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。心室扑动 ventricular flutter心室扑动 ventricular flutter1. 无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动； 2. 扑动波频率达200－250次/min心室扑动 ventricular flutter心室扑动 ventricular flutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。心室颤动 ventricular fibrillation心室颤动 ventricular fibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。1. QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波； 2. 频率达200－500次/min2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction 心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。 常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。 2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction2. 心脏传导异常所致的心律失常 arrhythmias involving abnormal cardiac conduction（1）房室传导阻滞 A-V block （2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular block （3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome（1）房室传导阻滞 A-V block（1）房室传导阻滞 A-V blockⅠ度房室传导阻滞 first degree A-V blockⅠ度房室传导阻滞 first degree A-V block P－R间期延长为主要表现：成人P－R≥0.21 s;P波后无QRS波脱落.Ⅰ度房室传导阻滞 first degree A-V block 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。Ⅰ度房室传导阻滞 first degree A-V blockⅡ度房室传导阻滞 second degree A-V blockⅡ度房室传导阻滞 second degree A-V block 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 Ⅱ度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。 Ⅱ度房室传导阻滞 second degree A-V blockⅡ度房室传导阻滞 second degree A-V blockI型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。Ⅱ度房室传导阻滞 second degree A-V blockⅡ度房室传导阻滞 second degree A-V blockII型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。 Ⅲ度房室传导阻滞 third degree A-V blockⅢ度房室传导阻滞 third degree A-V block Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并Ⅲ度房室传导阻滞。Ⅲ度房室传导阻滞 third degree A-V blockⅢ度房室传导阻滞 third degree A-V block1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律； 2. 房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞伴有交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞 third degree A-V blockⅢ度房室传导阻滞 third degree A-V blockⅢ度房室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular block 激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常 左心室除极化正常右束支传导阻滞 右心室除极化障碍+110°-30°0°右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB1. QRS波群时限增宽； 2. V1或V2导联的综合波呈rsR'型M形波； 3. Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限≥0.04s; aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹； 4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置； 5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在＋110°至 -30°范围内。右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBBaVF aVL aVRⅠ Ⅱ Ⅲ V1 V2 V3V4 V5 V6右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限<0.12s。QRS<0.12sec QRS≥0.12secIRBBBCRBBB右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB右束支传导阻滞 right bundle branch block, RBBB 右束支传导阻滞合并右心房肥大时， （1）心电轴右偏； （2）V5、V6导联的S波明显加深（>0.5mV）,V1导联R'明显增高（>1.5mV） 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB1. QRS时限增宽； 2. V5、V6、Ⅰ、aVL导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹； 3. V1、V2导联常呈rS或QS形； 3. 心电轴有不同程度的左偏； 4. ST－T波方向与QRS主波方向相反。 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-30°0°左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBBV4 V5 V6Ⅰ Ⅱ Ⅲ V1 V2 V3左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB左束支传导阻滞 left bundle branch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限≥0.12s，后者<0.12s。CLBBBILBBBQRS<0.12sec QRS≥0.12sec（3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome （3）预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome 在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路传导束 bypass tract预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome心电图特征 1. 在QRS波之前出现“Δ”（delta）波； 2. P－R间期缩短(<0.12s)，但P－j间期正常； 3. QRS波增宽； 4. 常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J 正常预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome 根据预激向量方向的不同，一般分为A、B、C三型。预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome A型：“Δ"向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“Δ"波均向上。V1 V2 V3 V4 V5 V6Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome B型：“Δ”向量对向左后，V1导联“Δ”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5 、V6导联“Δ”波向上，QRS波以R波为主。V1 V2 V6Ⅰ Ⅱ Ⅲ 预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome C型：“Δ”向量对向右前，V1、V2导联的“Δ”波及主波均向上，V5、V6导联相反。 预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的室上速之外，一般预后良好。但预激综合征的图形改变，与束支传导阻滞和心肌梗死相似，两者可相互混淆，应予重视。（四）电解质与心电图 electrolytes and the ECG（四）电解质与心电图 electrolytes and the ECG高钾血症与低钾血症 hyperkalaemia and hypokalaemia高钾血症与低钾血症 hyperkalaemia and hypokalaemia 4.0~5.5mmol/L> 5.5mmol/L< 3.5mmol/L> 7.5mmol/L高钾血症与低钾血症 hyperkalaemia and hypokalaemia高钾血症与低钾血症 hyperkalaemia and hypokalaemia 体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。高钾血症 hyperkalaemia高钾血症 hyperkalaemia 血钾>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5 V6V3 V4V1 V2 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF 高钾血症 hyperkalaemia高钾血症 hyperkalaemia 血钾>7.5－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。 室性心动过速 ventricular tachycardia高钾血症 hyperkalaemia高钾血症 hyperkalaemia 血钾进一步升高，S－T段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。 室性心动过速－心室纤颤 ventricular tachycardia － ventricular fibrillation低钾血症 hypokalaemia低钾血症 hypokalaemia 血钾<3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVFV1 V3 V5 V6高钙血症 hypercalcemia高钙血症 hypercalcemia血钙浓度>3.0mmol/L时，可出现ST间期缩短。V1 V2 V3 V4 V5 V6低钙血症 hypocalcemia低钙血症 hypocalcemia血钙浓度<2.0mmol/L时，可出现QT间期延长。V1 V2 V3 V4 V5 V6高钾血症与低钙血症 hyperkalaemia and hypocalcemia高钾血症与低钙血症 hyperkalaemia and hypocalcemiaV1 V2 V3 V4 V5 V6 此病例血钾浓度6.0mmol/L，血钙浓度1.5mmol/L，出现Q-T间期延长和高耸的T波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。（七）洋地黄与心电图 digitalis and the ECG（七）洋地黄与心电图 digitalis and the ECG洋地黄作用 digitalis effects洋地黄作用 digitalis effects 在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25s。V5洋地黄中毒 digitalis intoxication洋地黄中毒 digitalis intoxication 洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。