机械通气波形分析

null机械通气波形分析 ─ ABC 机械通气波形分析 ─ ABC 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新呼吸机工作的示意图呼吸机工作的示意图Flow sensor流速-时间曲线( F-T curve )流速-时间曲线( F-T curve )八种流速-时间曲线(F-T curve)八种流速-时间曲线(F-T curve)呼吸机在单位时间内输送出气体量或气体流动时变化； 横轴代表时间(sec), 纵轴代表流速(Flow), 在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速； 目前有八种吸气流速波形。 FGHVCV常用的吸气流速的波型VCV常用的吸气流速的波型 流速流速Square：方波 Decelerating：递减波 Accelerating：递增波(少用) Sine：正弦波(少用) 吸气呼气 时间自动变流(autoflow)自动变流(autoflow)当阻力或顺应性发生改变时, 每次供气时的气道压力变化幅度在±3cmH2O, 不超过报警高压限-5cmH2O, 适用于各种VCV的各种通气模式.是VCV吸气流速的一种功能, 根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而自动控制吸气流速(似递减波形),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力输送潮气量. 呼气流速波形的临床意义 呼气流速波形的临床意义 判断支气管情况和主动或被动呼气 判断支气管情况和主动或被动呼气 左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气时间稍短, 实线反映呼气阻力增加, 呼气时延长. 右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,实线反映了是患者主动用力呼气. 结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质 .判断有无auto-PEEP的存在 判断有无auto-PEEP的存在 呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到0, 这是由于小气道在呼气时过早地关闭, 使部分气体阻滞在肺泡内而引起auto-PEEP(PEEPi)存在. 注意图中的A,B和C, 其突然降至0时呼气流速高低不一. auto-PEEP是由于平卧位(45岁以上正常人), 呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起, 评估支气管扩张剂的疗效 评估支气管扩张剂的疗效 A: 呼出气的峰流速, B: 从峰流速逐渐降至0的时间. 图右侧治疗后呼气峰流速A增加, B有效呼出时间缩短, 用药后支气管情况改善. 压力-时间曲线 压力-时间曲线 VCV的压力-时间曲线VCV的压力-时间曲线A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 . B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成输送的潮气量. C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大. D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O . E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平.   VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比) VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比) VCV通气时, 在A处因吸气流速设置太低, 压力上升速度缓慢, 吸气时间长.吸/呼比相应发生改变! B处因设置的吸气流速太大,压力上升快且易出现压力过冲, 吸气时间短. 结合流速曲线适当调节峰流速即可. 容积-时间曲线 容积-时间曲线 容积-时间曲线的分析 容积-时间曲线的分析 A:吸入潮气量(上升肢)，B:呼出潮气量(下降肢)；I-Time：吸气时间(吸气开始到呼气开始), E-Time:呼气时间(从呼气开始到下一个吸气开始)。 VCV时, 吸气期的有流速相是容积持续增加, 而在平台期为无流速相期，无气体进入肺内, 吸入气体在肺内重新分布(即吸气后屏气), 故容积保持恒定。 PCV时整个吸气期均为有流速相期, 潮气量大小决定于吸入气峰压和吸气时间这两个因素。 气体陷闭或泄漏的容积-时间曲线 气体陷闭或泄漏的容积-时间曲线 图示呼气末曲线不能回复到基线0. A处顿挫是上一次呼气未呼完, 稍停顿继续呼出(较少见), 然后是下一次吸气的潮气量. 若为气体陷闭,同时在流速或压力曲线和测定auto-PEEP即可知悉。本图为呼气陷闭。 若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少。 压力-容积环(P-V loop) 压力-容积环(P-V loop) 测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP) 测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP) VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2~4 cmH2O为最佳PEEP值。 然后观察A点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。   BnullA. 自主呼吸；B. 指令通气根据P-V环的斜率可了解肺顺应性 根据P-V环的斜率可了解肺顺应性 P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加. 流速-容积曲线(F-V curve) 流速-容积曲线(F-V curve) 方波和递减波的流速-容积曲线(F-V曲线) 方波和递减波的流速-容积曲线(F-V曲线) 流 速流 速方 波递减波左侧为VCV的吸气流速恒定,为方形波, 流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定, 在吸气末降至0, 呼气开始时流速最大, 随后逐步降至基线0点处. 右侧为吸气流速为递减形, 与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值, 在吸气末流速降至0, 呼气流速和波形均无差别 null呼气吸气A. 气道痉挛；B. 吸入支气管舒张剂后常用通气模式常用通气模式Volume Control (VCV)Volume Control (VCV)模式: CMV, A/C, IMV, SIMV 参数: RR, VT, PEEP, Ti, FiO2等 吸呼切换: 容量切换 流速形式: 恒速波, 递减波 吸气压力: 递增 潮气量: 预置，恒定 控制指令通气(CMV/IPPV)控制指令通气(CMV/IPPV)呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)； 呼吸所作功全由呼吸机承担； 本例吸气流速为方形波(流速恒定). 无平台期； CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。 辅助/控制通气(A/C)辅助/控制通气(A/C)患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)； 其他与CMV通气波形无差别； 触发阈过小易发生误触发。 同步间歇指令通气(SIMV)同步间歇指令通气(SIMV)SIMV是IMV基础上的改进, 在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步, 指令通气参数是预置的。 触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS)。 触发窗期若无自主呼吸, 呼吸机即自动给予一次指令通气。 SIMV的通气波形SIMV的通气波形Pressure Control (PCV)Pressure Control (PCV)模式: CMV, A/C, IMV, SIMV 参数: RR, Pinsp (above PEEP), PEEP, Ti, FiO2等 吸呼切换: 时间切换 流速形式: 递减波, 可满足吸气需求 吸气压力: 恒定 潮气量: 取决于患者的顺应性 (C = V/P)Pressure Support (PS)Pressure Support (PS)参数: PS(above PEEP), PEEP, FiO2 吸气触发: 患者 吸呼切换: 流速切换(25% peak flow) 流速形式: 递减波, 吸气压力: 恒定 潮气量:取决于患者的顺应性 (C = V/P) P-CMV PSVP-CMV PSVCPAP (via ETT)CPAP (via ETT)参数: FiO2 ，PEEP 吸气触发: 患者 吸呼切换: 患者 流速形式: 取决于患者 吸气压力: 近似正弦波 潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等CPAPCPAPnull双水平气道正压通气 (bi-phasic positive airway pressure, BIPAP/BiLevel/DuoPAP) 是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。 代表机型：Dräger Evita2/2dura/4 PB840 Galileo GoldBIPAP/BiLevel/DuoPAPBIPAP/BiLevel/DuoPAPnullBIPAP的通气参数设置null双重控制性通气 (Double control mechanism/ Dual mode)双重控制性通气 (Double control mechanism/ Dual mode)预置通气目标：潮气量、最大吸气压力等； 呼吸机自动监测实际输出； 呼吸机自动调整通气参数； 呼吸机实际输出达到预置值。 BIPAP/BiLevel/DuoPAPBIPAP/BiLevel/DuoPAPnullBIPAP的通气参数设置null双重控制性通气 (Double control mechanism/ Dual mode)双重控制性通气 (Double control mechanism/ Dual mode)预置通气目标：潮气量、最大吸气压力等； 呼吸机自动监测实际输出； 呼吸机自动调整通气参数； 呼吸机实际输出达到预置值。 双重控制性通气双重控制性通气优点： 通气同步性明显改善、通气压力和通气量更趋于稳定。 缺点：通气参数的调整有时过于频繁。 null一次通气内的双重控制 Dual control within breaths一次通气内的双重控制 Dual control within breaths优点：呼吸机可提供与患者实际吸气努力相匹配的吸气流速(like PSV/PCV)； 优点：潮气量稳定(like VCV) 缺点：通气参数的设置有一定的困难； 缺点：与患者的呼吸有时不能完全保证同步。null对连续多次通气的双重控制 Dual control between breaths对连续多次通气的双重控制 Dual control between breaths特点：所有的通气均以压力控制性方式实施。 呼吸机自动调整吸气压力以达到预置潮气量(target Vt)。 呼吸机持续监测通气参数并负反馈调控。对连续多次通气的双重控制 Dual control between breaths对连续多次通气的双重控制 Dual control between breaths优点：同步性较PCV更佳； 优点：潮气量趋于稳定(like VCV)； 优点：更适合撤机？ 缺点：可能容易导致auto-PEEP。nullAdvanced dual control Adaptive Support Ventilation, ASVAdvanced dual control Adaptive Support Ventilation, ASVHamilton Gaelileo Operator input: ideal body weight FiO2 % of minute ventilation to support PEEPAdaptive Support Ventilation ( ASV )Adaptive Support Ventilation ( ASV )Advanced dual control ( between bresths ) 呼吸机监测： 分钟通气量(MV)； 呼吸力学参数(Cdyn, Raw, TC, etc) 自动调整通气参数(rate, pressure limit, inspiratory time) 自动调整通气模式以减少患者的WOB。ASV的吸呼切换ASV的吸呼切换Trigger: patient or machine Limit: inspiratory pressure Cycle: time or flowASVASV优点： 提供与与患者的实际情况相符的通气； 有利于撤机； 减少VILI的发生？ 缺点： 若存在漏气可导致呼吸机内计算不准； 生理死腔的精确估计； %MV的正确设置。nullnull