DHS加空心钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折分析

DHS加空心钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折分析 DHS加空心钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折分析 作者：刘苏 作者单位：张家港市第一人民医院骨科，江苏 张家港 215600 【摘要】 目的 探讨DHS加中空钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的手术方法及临床疗效。方法 2003年1月至2006年10月采用DHS加中空钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折41 例。结果 38 例经过6～38个月随访，平均随访16个月，骨折全部愈合。其中优27 例，良9 例，差2 例，手术治疗优良率为94.7％。结论 DHS加中空钉联合内固定是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的有效方法。严格掌握手术适应证，选用合适内固定器材，采用标准技术操作，术后正确的康复治疗，也是提高疗效、减少并发症的关键。 【关键词】 DHS 中空螺钉 股骨粗隆间骨折 内固定术 股骨粗隆间骨折是发生在老年人群中的常见骨折，非手术治疗卧床时间长，并发症及死亡率较高［1］。采取手术复位内固定已经成为治疗股骨粗隆间骨折的首选，DHS固定被认为是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的材料，DHS的应用亦存在一些问题，如有患者出现骨折部位的旋转畸形，加用空心加压螺钉可以增加DHS抗旋转的作用。我科自2003年1月至2006年10月，依据骨折类型采用DHS加中空钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折41 例，随访38 例，临床疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组41 例，男30 例，女11 例；年龄39～85 岁，平均72 岁。按Evans分型，Ⅲ型23 例，Ⅳ型18 例。左侧27 例，右侧14 例。致伤原因：跌倒摔伤25 例，交通事故伤15 例，高处坠落伤1 例。合并高血压11 例，糖尿病4 例，脑血管意外后遗症5 例，慢性呼吸系统疾病2 例。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前处理 所有患者入院后均给予患肢皮牵引或胫骨结节牵引制动，以减轻肿胀、缓解疼痛，牵引期间完善相关检查，对合并内科疾患经专家会诊后积极治疗，待病情稳定后手术治疗，一般在入院后3～7 d。 1.2.2 手术方法 患者在硬膜外麻醉下仰卧于骨科手术牵引床上，患侧臀部垫高20°～30°，将双下肢足部绑牢在托板上。在C型臂X线机监视下，先牵引患肢逐渐外展、内旋，待正、侧位透视下均显示骨折复位满意后，于大粗隆上1 cm处向远侧作正中稍偏后直切口，长为10～18 cm，显露股骨上端外侧面。大粗隆下2～3 cm外侧皮质前后的中点稍偏后为进钉点，用定位器引导，在C臂机监视下置入2.5 mm导针，至股骨头软骨下方5～12 mm，正位片上导针位于股骨头颈中下1/3，侧位片上导针位于股骨颈的中后部。再于导针的近端约1.0～1.5 cm处，以外侧皮质前后的中点为进针点，以先前导针作为参照方向，向股骨头方向置入2.5 mm的固定针。正位片固定针位于偏上1/3股骨头颈区，侧位固定针位于股骨头颈中心。经导针测出加压滑动鹅头钉头钉的长度后，三联扩孔器扩孔，通过导针置入加压滑动鹅头钉头钉，套上套筒钢板使其置于股骨干外侧，并确认钢板与股骨干紧贴。经固定针测出空心拉力螺钉的长度，对外侧皮质进行攻丝，置入直径为6.5 mm带垫片的空心拉力螺钉，拔除克氏针。套筒钢板以皮质骨螺钉固定，拔除导针并置入加压滑动鹅头钉加压钉帽。彻底冲洗切口，粉碎性骨折有骨质缺损者取自体髂骨植骨。逐层关闭切口，切口内放置引流管24～48 h，术后静滴抗生素3～5 d。 1.2.3 术后处理 术后应尽早积极进行患肢功能锻炼，促进下肢血液循环，有利于预防废用性肌萎缩和下肢深静脉血栓形成。于术后第1天起，鼓励患者行踝关节伸屈和股四头肌功能锻炼，3～4 d起活动髋、膝关节。术后4～6周扶双拐下地，伤肢部分负重行走，对老年人骨质疏松或严重粉碎性骨折不稳定者，适当推迟患肢负重时间，定期摄片，直至有骨折愈合征象后方可扶拐行走，以减少内固定松动、断裂及髋内翻等并发症。 1.2.4 骨折愈合标准通过以下情况判断：a)临床检查患髋活动情况，被动活动时有无疼痛、有无局部压痛及纵向叩击痛；b)负重后患者是否感到疼痛或不适；c)X线检查是否显示有连续骨痂或骨小梁通过骨折线。 1.3 疗效评定方法 采用Harris疗效评定标准，屈髋正常，无跛行，无疼痛者为优；稍见跛行，无疼痛者为良；跛行明显，有疼痛者为差。 2 结 果 本组38 例随访资料完整者经过6～38个月随访，平均随访16个月。骨折平均于手术后4个月愈合，其中优27 例，良9 例，差2 例，手术治疗优良率为94.7％。骨折全部愈合，其中1 例因合并脑外伤待术后3周方行手术，骨痂形成影响复位质量，且术后锻炼欠佳影响关节功能；另1 例因负重过早，股骨颈干角变小，患肢短缩合并跛行，住院期间无一例发生死亡。 3 讨 论 股骨粗隆骨折是骨科常见病、多发病，多发生于老年人，而且以不稳定型骨折居多。而老年人多合并不同程度的内科疾病，长期牵引及卧床易并发肺部、泌尿系统感染、静脉栓塞及褥疮等并发症，还可发生骨密度下降和废用性肌肉萎缩，易发生髋内翻、骨折端错位、肢体短缩等畸形，不利于骨折愈合，甚至诱发或加重原有疾病，常导致病死率升高。随着人们生活水平和对健康要求的提高、围手术期诊治水平的进步及现代内固定器材和新的治疗方法的不断更新发展，采取手术复位固定已经成为治疗股骨粗隆间骨折的首选。因此，目前多主张患者在可以耐受手术的情况下尽早行内固定治疗。老年人股骨粗隆间骨折的治疗目的是减少卧床时间、早期功能锻炼、减少并发症、降低死亡率、提高患者生活质量。 DHS是AO/ASIF组织专门为股骨粗隆间骨折而改进设计的内固定物。它通过髋螺钉和侧方套筒钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，髋螺钉可在套筒内作轴向移动，带动骨折块自近端向远端滑动使骨折线相互嵌插。此钉有加压和滑动双重功能，同时可避免钉尖穿出股骨头；在行牢固内固定的同时，尽可能减少对骨折部位血液循环的破坏，有利于骨折愈合。其钉板结构符合髋部生物力学要求，且有动力加压、静力加压和张力带作用，其动力化特点符合AO生物力学观点，不易发生髋内翻及旋转畸形，达到坚强内固定的目的。此钉可以明显减轻骨折引起的疼痛，可以早期下床活动，减少了卧床并发症的发生，其疗程短，设计合理，性能坚固，是目前临床上应用较多的内固定器械，是治疗股骨粗隆间骨折的金标准［2］。 Haidukewych等［3］认为逆粗隆骨折有向外移位的倾向，DCS治疗逆粗隆骨折优于DHS。但实践中发现DCS治疗股骨粗隆间骨折具有更多的并发症，现已不常用。王建辉等主张行PFN等髓内钉系统固定［4］。闭合复位外固定支架固定的方法用于年老体弱、合并有内科疾患的病人［5］，其缺点是钢针外露，活动不便。术后锻炼时，由于阔筋膜和股外侧肌的活动引起疼痛，使病人常不能进行有效的功能锻炼，结果造成后期的髋、膝功能受限。近年来有学者运用骨水泥股骨假体治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折，也取得了满意疗效［6］，但应严格掌握手术适应证，不能取代内固定治疗方法，而是一种有益的补充，毕竟人工关节有一定的局限性和弊端。 DHS钉杆滑动的特性意味着固定系统的相对不稳，不仅是轴向，也包括横向和旋转方面的不稳定。多数学者认为其抗旋转能力较弱，对于骨质疏松的老年病人，这种不稳定更为明显。对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于股骨颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，随着骨折端的吸收以及下肢的屈伸作用力，内植物应力增大，股骨颈容易发生旋转移位，导致松动发生，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率增大［7］。为了防止骨折端旋转，我们在应用DHS内固定的同时，在偏上1/3股骨头颈区域内打入1枚中空加压螺钉，股骨头颈内由双钉承载，两钉一粗一细，形成子母钉，分别位于股骨颈上下边缘，两钉固定跨度大，改变了骨折端只是一条线的固定，而成为面的固定，有效固定面积增加，使整套内固定系统抗旋、抗压能力有了进一步提高，有效避免了并发症的发生。 注意事项：a)手术中应准确放置导针，老年患者均有明显的骨量减少，选择股骨头颈部骨质量好的部位进行髋螺钉的固定尤为重要，前上区骨质较疏松，增加了螺钉向上穿透、股骨头被切割的可能性，应避免髋螺钉固定在此区域。Baumgaertner等［8］提出了尖顶距的概念(tipapex distance，TAD)，即正侧位透视示DHS螺钉尖与股骨头顶点间距离相加，去除放大因素所得的值，研究发现当TAD小于25 mm时，很少发生髋螺钉切割穿出而失败，但在实际工作中，术中在C臂机显示屏上进行测量的可能性差，评估髋螺钉的位置只能靠观察它与股骨头颈的相对位置来判断，如果正位上髋螺钉在股骨头颈部的中下1/3，侧位片上位于中线偏后，螺钉尖端距离股骨头软骨下骨5～12 mm左右，即为满意的位置。b)手术中应注意股骨近端内侧结构复位与重建，因为若股骨矩内侧结构不完整，稳定性较差，较易出现髋内翻。DHS可在髋螺钉与钢板上好后，复位小粗隆，用钢丝环扎或从侧钢板第一孔向内上斜行拧入1～2枚松质骨螺钉固定或采用经股骨前外侧向后内侧打入螺钉固定，可有效消除髋内翻应力，减轻钢板承受应力，保持颈干角，维持髋关节的稳定，减少髋内翻畸形。事实上由于小转子骨折位置较深，骨折复位和内固定较为困难，有一定的技术难度。我们认为应根据具体情况灵活掌握，若骨折块较大，一般应尽量予以复位固定，小转子的撕脱骨折，或骨折块较小，或累及内后侧股骨矩骨皮质较少且移位不多者，可不需特殊处理，一般均可获得骨性愈合，以减少手术时间，避免过多破坏血运，减少感染、骨折愈合慢、深静脉血栓形成等发生率。c)对于复杂性股骨粗隆间骨折，尤其合并内侧皮质撕裂的患者，DHS髋螺钉的长度必须足够长，Porret［9］建议，髋螺钉尖应在股骨头软骨下10 mm处是理想的位置，其位于张力骨小梁和压力骨小梁的交叉部位，骨质最致密，才能有效的抓持股骨头颈部，达到坚强的内固定效果，不可认为股骨颈无骨折而为了避免加重创伤而用钉过短。d)股骨粗隆间为松质骨结构，血供丰富，一般愈合不成问题，常规不需植骨。但当骨折粉碎严重，骨质缺失较多时，尤其是作为压应力支撑结构的小转子及其下骨块无法复位者，可加用自体髂骨植骨，促进骨折愈合，重建力的支撑结构，减少并发症的出现。e)手术治疗能减少卧床时间，早期功能锻炼，但负重不能过早。对于稳定型骨折，内固定牢固、无明显骨质疏松者，术后1个月可扶双拐逐步练习负重行走。对于不稳定型骨折或老年患者有明显骨质疏松者，3个月内患肢不负重，在床上进行髋、膝、踝关节功能锻炼，3个月后逐渐扶双拐下地行走，患肢逐步负重。一般需根据X线提示骨折愈合情况，骨痂生长良好才可扶双拐逐步行负重锻炼。 我们认为，DHS加中空钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，加强了静压力和动压力的加压作用和抗扭转力，操作简单，使患者可早期进行功能锻炼及部分负重，减少了并发症的发生，临床效果满意；而严格掌握手术适应证，选用合适内固定器材，采用标准技术操作，术后正确的康复治疗，也是提高疗效，减少并发症的关键。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 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