PFNA内固定治疗高龄患者股骨转子间骨折35例疗效分析

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L I N B o - chuan , Z HA N G Guang - ming , GE Tao , et al . (Department of t rauma , The First People’s Hospital of Guangzhou city , Guangzhou ,510180. ) Abstract Objective :To analyze the therapeutic effect s of t reatment with proximal femoral nail anti - rotation ( PFNA) in senile people with intert rochanteric f ractures of femur. Methods :From February 2008 to January 2009. 35 senile patient s with femoral intert rochanteric f racture received fixation of PFNA were analyzed ret rospectively. Results :Two cases died of cardiovascular and cerebrovascular disease and two cases were not followed up . The 31 cases were followed up f rom 12 to 23 - month after operation (average18. 2 months) . Bone union ,range f rom 8 weeks to 16 weeks (average 12. 8 weeks) ,was obtained in the 31 cases. 2 case of sliding out with screw blade ,which lead thigh pain , were observed . According to the Harris criterion. the excellent rate of hip function was 87. 8 %. Conclusion :PFNA fixation technique is a good method for t reatment of elderly patient s with femoral inter2 t rochanteric f racture. Key words 　Proximal Femoral Nail Anti - rotation ; Intert rochanteric Fracture ; Internal Fixation 中图分类号 : R 681. 8 　　　　文献标识码 : A 　　　　文章编号 :1673 —6567 (2010) 03 —0005 —03 　　股骨转子间骨折是一种常见的创伤 ,约占股骨近端骨折 的一半 ,特别在老年人群中发生率更高。保守治疗并发症发 生率和死亡率较高 ,近年来多主张行早期内固定治疗 ,内固定 物主要有 D HS、Gamma 钉、PFN 和 PFNA 等 ,随着 AO 股骨 近端髓内钉的推出及发展 ,以其创伤小、固定可靠等优点 ,己 被越来越多的骨科医生所认同。 我院 2008 年 2 月～2009 年 1 月采用 Sonamental 公司生 产的 PFNA 钉内固定治疗老年患者股骨粗隆间骨折 35 例。 根据 Harris 髋关节评分 ,优良率达 8319 %。现报告如下。 临床资料 1 一般资料 :本组随访的 31 例患者 ,男性 11 例 ,女性 20 例 ,年龄 75～101 岁 ,平均年龄 8416 岁 ,受伤至手术时间 2～6 天 ,平均 311 天 ,受伤原因 :因行走绊倒 26 例 ,车祸 5 例。其 中合并有高血压、心脏病疾病者 22 例 , 合并脑萎缩或其它脑 部疾病者 5 例 ,合并有糖尿病者 17 例 ,同时伴 2 种以上疾病 患者达到 2/ 3。X线片显示均有不同程度的骨质疏松。 2 骨折分型 :所有患者均为闭合性粗隆间骨折 ,按 Kyle 与 Evans 联合分型法分型 :本组 Ⅰ型 5 例 , Ⅱ型 6 例 , Ⅲ型 11 例 , Ⅳ型 7 例 , Ⅴ型 2 例。 3 手术方法 :手硬外麻醉成功后使患者仰卧于骨科牵引 床上 ,双足固定于牵引架上 ,闭合牵引复位 ,患肢处于轻度内 收位 ,在 C 臂机下透视检查骨折复位满意后消毒铺巾。于大 腿外侧股骨延长线方向、距大粗隆顶点 4cm 处向近端切开皮 肤 5cm ,锐性分开臀肌。在 C 臂机透视引导下 ,于大粗隆顶点 插导针入股骨髓腔 ,用空心钻头扩大近端髓腔 ,沿导针插入 PFNA 主钉。拔出导针 ,借助近端瞄准臂 ,向股骨颈内打入导 针并用 C 型臂于正、侧位检查导针位置 ,测量长度。用空心钻 头于股骨外侧皮质扩孔 ,沿导针击入螺旋刀片 ,再次检查螺旋 刀片位置恰当后 ,将螺旋刀片锁死。在瞄准臂引导下安装远 端锁钉 ,最后安装尾帽。术后第 1 天行股四头肌练习 , 第 3 天 开始 CPM 训练。术后依据骨折稳定性检查 ,平均 212 周开始 扶拐行走。每月定期 X线随访骨折愈合情况。 4 结果 :本组 31 例 ,均获得随访 ,平均随访 12～23 个月平 均 1812 个月。骨折均获得 1 期愈合 ,骨折平均愈合时间为 8 ～16 周 ,平均 1218 周。其中 2 例患者重度骨质疏松致螺旋刀 片松出 ,引起大腿疼痛。未出现髋内翻 ,股骨头钉穿出、泌尿 系感染、钉断裂/ 锁钉松动等其它并发症。关节功能恢复情况 ·5·　中国伤残医学 2010 年 18 卷第 3 期 　　Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine ,2010 ,Vol1 18 ,No1 3 按 Harris 髋关节评分标准 :即功能 47 分 ,疼痛 44 分 ,关节活 动 5 分 ,畸形 4 分 ;总分 100 分 ,90～100 分为优 ,80～90 为 良 ,70～79 为中 ,低于 70 分为差。本组病例术后 Harris 评分 优良率为 8319 % ,评价术后关节功能恢复 ,优、良、中、差率依 次为 5116、3213 、917 和 614。 讨 　　论 1 股骨转子间骨折各种内固定的比较 :股骨粗隆间骨折 是临床最常见的髋部骨折之一 ,大多为老年患者 ,目前手术治 疗已是老年股骨转子间骨折的首选方法。临床上常用的内固 定物主要有 D HS、Gamma 钉、PFN 和 PFNA 等 ,都有各自的 特点。任何手术内固定的目的都是为了增加骨折端之间的稳 定性 ,传导骨折间的应力 ,确保骨的解剖对线而利于骨折愈 台。在治疗过程中应根据骨折类型、移位情况、患者年龄、经 济状况和全身情况分别采用不同的治疗方法。 D HS 适用于 Ⅰ型 , Ⅱ型的稳定骨折。因其上的原 因 ,主螺钉力臂较长 ,使应力集中在螺钉与套管交界处 ,可能 引起断钉、断板 ,单螺钉固定无法防止其在股骨颈内旋转 ,螺 钉松动易穿出股骨头。对于小转子离断的粗隆间骨折 ,股骨 矩的压应力传导中断 ,导致过多的压应力作用于钉板结合处。 对于 Ⅴ型的逆粗隆骨折 ,D HS 内固定易出现滑移和髋内翻 , 为 D HS 手术禁忌。尽管对 D HS 进行了一定的改进 ,但由于 严重骨质疏松的患者不宜早期负重 [1 ] ,限制了其适应症的范 围。 Gamma 钉靠近负重力线 ,能更多地承担压应力 ,这样即 使后内侧骨皮质的连续性破坏 ,也能有力地防止髋内翻畸形。 Gamma 钉适应证广泛 ,除个别股骨髓腔 狭小闭合复位失败者 不宜外 ,对大多数粗隆间骨折均适用。但 Gamma 钉远端外侧 存在明显的应力集中 ,易于发生迟发性股骨干骨折。其拉力 螺钉较粗大又是单枚螺钉 ,抗旋能力较 PFN/ PFNA 差 ,切割 发生率高 [2 ] 。故使用时应注意拉力螺钉位置 ,使其沿股骨矩 方向钻入。对于粉碎性骨折及严重骨质疏松患者 ,不宜过早 负重 ,骨质疏松是治疗中不可忽视的问 [2 ] 。而对于 Ⅲ、Ⅳ、 Ⅴ型骨折大粗隆骨块游离 ,特别是老年严重骨质疏松出现粗 隆部的劈裂者应慎重。 PFN 是针对股骨转子间骨折对 Gamma 钉系统的改良。 与 Gamma 钉相比 ,由于钉长多为 240mm 以下 ,钉尾外翻角度 更适中 (6 度) ,故手术操作更为简便 ,创伤更小 ,并发症更少 和固定更为牢固 ,尤其在逆粗隆骨折病例中取得更加令人满 意的结果 [3 ] 。与 D HS 相比 , PFN 手术适应证更为广泛 ,可用 于各种类型的股骨粗隆间骨折 ,尤其适用于老年骨质疏松性 不稳定股骨转子间骨折 ;其明显缩短手术时间和住院时间。 PFN 术后第 一天 病人 即能 够 负重 , 其 比率 明显 高 于 D HS[4 ] [5 ] 。 PFNA 是一种在 PFN 的基础上研制而成的新型髓内固 定系统。高龄患者常伴有严重骨质疏松和其他内科疾病 ,对 手术时间要求严格更高 ,且股骨上端机械强度差 ,对头钉的剪 切力 ,扭转力和螺钉的拔出不能有效对抗 ,早期过强的功能锻 炼 ,患者侧卧等活动可致一定比例的内固定失败。PFNA 除 具有 PFN 的优点外 ,还具有以下设计特点 : (1) 在骨质疏松骨 中具有高稳定性。同传统螺钉相比 , PFNA 螺旋刀片打人时 嵌压周围骨质 ,宽大的面积和逐渐增加的芯直径确保最大 程度的嵌压以及理想的锚合力 ,即使在骨质疏松患者也能获 得很强的抗切割能力。(2)抗旋转及成角稳定性 PFNA 螺旋 刀片为螺旋十字设计 ,打入时能够嵌压周围骨质 ,从而获得理 想的锚合力 ,具备成角稳定性 ,防止髋内翻发生。当刀片锁定 后 ,能有效防止股骨头旋转。(3) ) 内外向 6 度解剖型夹角设 计。PFNA 的完全解剖型设计 ,使髓内钉能够顺畅地插入股 骨近端髓腔。(4)非扩髓型髓内固定。髓内钉直径 9、10、11、 12mm ,非扩髓操作使手术过程更简单 ,出血少 ,缩短手术时 间。(5)远端动静态交锁选择。当垂直拧入交锁螺钉时为动 态交锁 ,斜行拧人螺钉时为静态交锁。可根据骨折类型决定 交锁方式。(6) 远端可屈性设计。PFNA 顶端细长杆状设计 及相对柔韧的尖端 ,使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部 的应力集中。 2 应用体会 :在 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折的手术中有 3 个方面因素直接影响手术结果 : (1) 骨折端的复位效果。C 臂 正侧位下观察内侧股骨距是否接触 ,颈干角是否恢复。当然 , 对于内侧股骨距 ,小粗隆部已完全粉碎性骨折的患者不能一 味要求解剖对位 ,但内翻及侧位骨折端下沉纠正是必须要达 到的。不必过于强求小转子复位以免增加创伤 ,另外应尽量 避免切开复位。复位时不可过牵 ,过牵使本来稳定的骨折变 得不稳定 ,插入主钉时骨折端容易移位。(2) 螺旋刀片的位 置。在所有本组病例中 ,我们均要求螺旋刀片行经头颈部下 1/ 3 部 ,即顺着压力骨小梁的位置穿透。我们在手术过程中 发现 ,往往在这个位置是主钉最能把持力量的地方 ,也即是骨 质最好的地方。(3) 患者骨质疏松的程度。尽管患者骨折疏 松的情况是普遍存在的 ,但有些患者的头颈部骨折情况还是 会超出术者想象 ,这要求我们一定要在术前对患者骨质疏松 有一个尽可能详细的评估 ,骨密度测量和三维 CT 重建是不 能减少的检查。因多数高龄粗隆间骨折病人骨质疏松严重 , 因此在大多数情况下可用曲柄锥沿导针轻轻击人开孔 ,而不 必选用粗大的开门钻开孔 ,以免造成骨质过多丢失或外侧皮 质出现骨折情况。在术前应预先准备一些植骨材料 ,包括异 体骨 ,注射式植骨材料等。目的是对于手术复位钻孔过程中 可能造成的骨量丢失给予必要的填充植骨 ,稳定螺钉 ,而骨水 泥由于它的非降解性 ,排除在我们的考虑范围。 PFNA 内固定既保持了 AO 坚强固定的理念 ,生物力学 稳定坚强. 可早期下地行走 ,又体现了 BO 和微创外科的精 髓。Mereddy 等 [6 ]利用 PFNA 治疗不稳定型股骨粗隆间骨折 62 例 ,股骨头切出率为 3. 6 % ,其余效果良好。Pu 等 [7 ] 利用 PFNA 治疗不稳定型股骨粗隆间骨折 87 例 ,77 %患者恢复到 骨折前的活动水平。11 例出现钉尾近端的错配 ,9 例因为钉 尾太长而致大腿疼痛 ,所有患者均获得骨折一期愈合。本组 获得随访的 31 例患者均获得骨性愈合 ,未出现髋内翻 ,股骨 头钉穿出、泌尿系感染、钉断裂/ 锁钉松动等其它并发症。 Harris 评分优良率为 8319 % 。亦说明 PFNA 是一种创伤较 小、效果较好的内固定手术方法 ,值得推广。 参考文献 [ 1 ] 　魏合伟 ,乔荣勤 ,李钊. 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Bone Joint Surg ,2001 ,83 - B Sup2 ·6· 中国伤残医学 2010 年 18 卷第 3 期 　　Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine ,2010 ,Vol1 18 ,No1 3 　 plement II , :1931 [ 7 ] 　Mereddy P , Kamat h S , Ramakrishnan M ,et a1. The AO/ ASIF proximal femoral nail antirotation ( PFNA) :a new design for t he t reat ment of unstable proximal femoral f ractures [ J ] . Injury , 2009 ,40 (4) :428 - 432. [ 8 ] 　Jin H H ,Jong KO ,Sang H H et a1. Mismatch between PFNA and medullary canal causing difficulty in nailing of t he pert rochanter2 ic f ractures [ J ] . Arch Ort hop Trauma Surg , 2008 , 128 ( 12) : 1443 - 1446. (收稿日期 :2010 - 01 - 25) 椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折 景元海1 ,3 　周继辉1 　胡艳波2 　常树松2 　关继奎2 　聂长春1 　赵丛然1 　郭明峰1 　藏 　虎3 　杨小玉3 　朱庆三3 (1 大庆龙南医院 - 齐齐哈尔医学院第五附属医院骨科 ,黑龙江 　大庆 　163453 ; 2 大庆油田总医院眼科 ;3 吉林大学中日联谊医院) 摘　要　目的 :评价经皮椎体内注入骨水泥 (聚甲基丙烯酸甲酯 (治疗脊椎骨质疏松压缩性骨折的临床价值。方法 :自 2008 年 1 月～2009 年 6 月 ,对 15 例 18 个椎体的骨质疏松压缩性骨折的患者使用经皮椎体内注射骨水泥 ,行椎体成形术。结果 :术后 1～2 天所有患者的疼痛消失或明 显减轻 ,3 天内均下床活动。随访 1～7 个月 ,平均 4. 5 个月 ,无疼痛复发。术中及术后无严重并发症。结论 :经皮椎体内注入骨水泥治疗脊椎骨 质疏松压缩性骨折是一种简单、安全、有效的方法。 关键词　椎体成形术 ;骨水泥 :骨质疏松 ;压缩性骨折 ;椎体 Percutaneous Polymethyl Methacrylate Vertebroplasty in the Treatment of osteoporotic Compression Fractures of Vertebra J I N G Yuan - hai , Z HOU J i - hui , HU Yan - bo , et al . (Department of Orthopaedics , Da Qing LongNan Hospital , Da Qing l63453) Abstract Objective :To evaluate the therapeutic effect s of percutaneous polymethyl methacrylate vertebroplasty in the t reat2 ment of osteoporotic compression f ractures. Methods : Clinical data of 15 patient s with vertebral osteoporotic compression f ractures t reated with percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty were analyzed ret rospectively. Results : All patient s had signifi2 cant or complete relief with their low back pain 1 - 2days after the t reatment ,and could get up and move after 3 days of the sur2 gery. During the 1 - 7months (average 4. 5 months) follow - up period ,pain recurrence was not complained in all of these patient s and none of them experienced severe complication after the t reatment . Conclusion : Percutaneous polymethylmethacrylate vertebro2 plasty provide an effective , reliable , and significant pain relief in the patient s with osteoporotic compression f ractures of vertebra. Key words 　Percutaneous vertebroplasty ; Polymethylmethacrylate ;Osteoporosis ;Compression f ractures ;Vertebrae 中图分类号 : R 682 　　　　文献标识码 : A 　　　　文章编号 :1673 —6567 (2010) 03 —0007 —02 　　经皮椎体成形术 ( Percutaneous Vertebroplasty , PV P) 是 一种在影像设备引导下治疗疼痛性椎体压缩骨折的新的脊柱 外科微创技术。1984 年 ,法国介入放射学专家 Herve De2 ramond 借鉴外科手术填塞骨水泥的经验 ,完成 1 例椎体血管 瘤经皮穿刺椎体内注入骨水泥治疗 [1 ] ,取得满意的疗效。该 手术为骨质疏松或肿瘤而导致椎体骨折和疼痛的患者提供了 一种有效的治疗方法。2008 年 1 月～2009 年 6 月我们应用 局部麻醉 ,C 型臂 X线机监视下经皮经椎弓根注入骨水泥 ,治 疗脊椎骨质疏松压缩性骨折 ,取得满意疗效。现报告如下。 临床资料 1 一般资料 :本组共 15 例患者 ,其中男 5 例 ,女 10 例 ;年 龄 45～71 岁 ,平均 65. 4 岁 ;单椎体压缩性骨折 13 例 ,两椎体 2 例 ;胸椎压缩性骨折 5 例 ,腰椎 8 例 ,胸椎合并腰椎 2 例 ;椎 体前缘压缩程度小于 1/ 3 的 3 例 ,大于 1/ 2 的 4 例 ,1/ 3～1/ 2 的 8 例。患者就诊时均有不同程度的腰背部疼痛。术前 14 例行 X线检查 ,6 例行 CT 检查 ,4 例行 MRI 检查。均排除其 他疾病并确诊为骨质疏松所致的压缩性骨折。影像学检查目 的是确定患椎部位及数量 ,椎体压缩的程度与范围 ,椎弓根显 示情况及椎体皮质 (尤其是后壁)情况 ,有无椎管狭窄等。 2 方法 211 术前准备 :所有 PV P 手术均在 C 型臂 X线机透视下 操作 ,使用的骨水泥是不可降解的聚甲基丙烯酸甲酯 (polym2 ethylmethacrylate ,PMMA) 。胸椎用 10cm 长的 10 号穿刺针 , 腰椎用 15cm 长的 10 号穿刺针。 212 操作方法 : (1) 胸腰椎常规体位 (俯卧位) 。消毒铺 巾 ,局部用 2 %的利多卡因浸润麻醉 ; (2) X 线透视下 ,胸腰椎 可经椎弓根入路或经后外侧入路。正位像上将针尖置于椎弓 根椭圆形皮质外缘 ,向内倾斜 15°左右缓慢进针 ,侧位观察穿 刺针尖达椎体前 1/ 3 处拔出针芯 ; (3) 通过穿刺针注入 5～ 10ml 非离子造影剂行椎体静脉造影 ,了解椎体引流静脉情 况 ; (4)经证实穿刺针位置无误后 ,调配 PMMA , PMMA 配方 的粉、液比为 3 :2 ,调制骨水泥至糊状 ,注入椎体内 ,具体注射 的速度、时机、剂量因病变部位、程度、范围而定 ,一般为 2～ 15ml ,其中胸椎平均 6. 0ml ,腰椎 7. 5ml。当注射感到阻力增 大或灌注到达椎体皮质后缘时提示填充完好 ,即可停止注射 , 套入针芯 ,拔出穿刺针 ,维持原体位约 15～20 ,待 PMMA 充 分凝固。一旦发现骨水泥向椎管内、椎间孔、或静脉丛内渗漏 时 ,应立即停止注射。 3 术后处理 :术后常规对症治疗 ,术后 12 小时内观察患 者的生命体征 ,静脉注射广谱抗生素 3 天 ,以预防感染。 4 结果 :本组患者随访 1～7 个月 ,平均 4. 5 个月。术后疼 痛完全消失 8 例 ,占本组病例 53. 3 % ;明显缓解 5 例 ,占 33. 3 % ;轻度缓解 2 例 ,占 13. 4 % ;无缓解 0 例。15 例患者在术 后 72 小时内均能下床活动。术后未再发生压缩性骨折及疼 痛。15 例患者中 5 例出现穿刺部位局部疼痛 ,服用镇痛药物 后均缓解。本组病例均未出现骨水泥外漏、脊髓或马尾神经 损伤等并发症。 ·7·　中国伤残医学 2010 年 18 卷第 3 期 　　Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine ,2010 ,Vol1 18 ,No1 3