Pilon骨折手术治疗

Pilon骨折手术治疗 Pilon骨折手术治疗 作者：郑永红 作者单位：河南安阳地区医院骨科，河南 安阳 455000 【摘要】 目的 探讨Pilon骨折的适宜手术方法、最佳手术时机及其手术疗效。方法 对2001年至2006年接受手术治疗的36 例Pilon骨折患者进行随访，根据RüediAllgower分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型12 例，伴有腓骨骨折32 例，33 例行切开复位钢板内固定，3 例行有限内固定结合外固定。结果 随访4个月～2年，采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统进行评定，优19 例，良10 例，可4 例，差3 例，优良率80.6％。结论 正确的选择手术时机，根据骨折类型和条件，灵活选择固定方式是取得良好手术效果的关键。 【关键词】 Pilon骨折 手术 内固定 外固定 Pilon骨折是胫骨远端波及关节面的粉碎性骨折，特点是胫骨远端负重面受到垂直暴力作用，关节面破坏，骨质压缩甚至骨缺损，往往伴有严重的皮肤与软组织损伤。由于复位、固定困难，术后皮肤坏死、切口感染等并发症多，病残率高，属于难治性骨折。我院自2001年4月至2006年10月共手术治疗Pilon骨折36 例，取得了较好的疗效，现如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组36 例，男25 例，女11 例；年龄18～65 岁，平均32 岁。车祸伤15 例，高处坠落伤16 例，其他5 例，其中有12 例合并其他部位的骨折。闭合性骨折26 例，开放性骨折10 例，开放性骨折按Gustilo分型，Ⅰ型6 例，Ⅱ型4 例。按RuediAllgowe［1］分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型12 例，伴有腓骨骨折32 例，伤后手术时间为3.5 h～15 d。 1.2 手术治疗 手术前常规行踝关节正侧位及斜位X线片，并行CT检查，必要时行CT三维重建。开放性骨折早期使用抗生素并急诊清创，其中2 例行切开复位内固定；5 例清创缝合后行跟骨牵引，7～10 d肿胀消退后再手术；3 例行跨关节外固定结合有限的内固定治疗。内固定应用三叶草钢板10 例，T型板3 例，解剖型钢板17 例，腓骨均应用1/3管型钢板。有3 例固定方式腓骨用1/3管型板，胫骨应用克氏针、螺钉等进行有限固定。 2 结 果 本组病例全部获得随访，时间为4个月～2年，平均7个月。延迟愈合1 例，严重创伤性关节炎2 例，深部感染1 例(均为开放性骨折)。疗效评定按Mazur等［2］制定的踝关节症状与功能评分系统进行评定，优19 例，良10 例，可4 例，差3 例，优良率80.6％。 3 讨 论 Pilon骨折有两种损伤机制造成，其预后可截然不同。一种为低能量损伤，由于下肢的扭转暴力，以旋转剪切性损伤为主，此种损伤关节面破坏较轻，软组织损伤也轻，预后较好；另一种损伤为高能量损伤，多数为高处坠落或车祸伤造成，关节周围软组织及关节面损伤严重，治疗困难，预后不佳。 3.1 治疗方法 Pilon骨折的治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括石膏固定与跟骨牵引，Ayeni［3］报道非手术治疗的失败率较高，约为50％。其弊端有：关节面恢复不完全，骨缺损不能植骨、踝关节不能早期锻炼，牵引后卧床时间较长。一般将非手术治疗用于无移位的Pilon骨折或者是术前、术后的过渡性治疗。I型骨折的非手术治疗由于固定时间长、活动时间晚，因而踝关节功能恢复时间较长；对于I型骨折，笔者也主张手术固定，可以早期充分功能锻炼。 3.2 手术时机 外科手术的最佳时机取决于软组织的损伤情况。只有软组织损伤较轻的病例才可考虑急诊手术；对于开放性骨折，总的治疗原则需要初期良好的清创，待确定无感染及软组织情况良好后，再考虑择期手术治疗；肢体肿胀明显者，AO主张延迟到伤后7～10 d进行手术。抬高患肢、跟骨牵引或跨关节的外固定，静滴甘露醇等减轻软组织水肿，防止张力性水疱的发生［4］。除上述措施外，接诊患者后即行必要的手法复位，加以确实可靠的外固定；正确的复位、可靠的固定是减轻、消除肿胀最有效的方法之一［5］。 3.3 手术原则与手术方法 手术的目的是最大程度恢复踝关节的功能。术前应根据软组织条件、骨折类型进行评估与准备，并根据术中具体情况选择不同的固定方式［6］。对于Ⅰ型骨折，大多可采用解剖钢板内固定，在固定坚强的情况下可使患者早期进行关节功能锻炼，可以在一定程度上预防关节黏连和创伤性关节炎的发生。Ⅱ型骨折及软组织损伤轻的Ⅲ型骨折，采用切开复位内固定，能较好的恢复踝关节的解剖结构、恢复肢体的长度。对于不稳定的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，应积极采取手术治疗。早期解剖复位、恢复关节面平整、坚强的内固定、确立骨折稳定性是早期康复锻炼的基础。手术应遵循四步原则［4］：a)腓骨重建；b)胫骨关节面重建；c)骨移植；d)安置支持接骨固定物。值得提出的是更应注意周围软组织的处理。目前，已形成Pilon骨折手术治疗的生物学原则：强调细致的软组织暴露，骨折块有限剥离，间接复位技术，稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可以归纳为Blauth等［7］提出的“3P”原则，即保持(Preserve)骨与软组织的血液供应，施行(Perform)关节面的解剖复位，提供(Provide)满足踝关节早期活动的固定。近年来我院先后开展了经皮钢板内固定术和过关节可动的外固定架(Orthofix)治疗复杂性Pilon骨折，很好的解决了固定与保护软组织血运之间的矛盾。对于复杂的Pilon骨折，关节面的重建是必须的，但非关节面不要追求精确的解剖复位。第一步先重建腓骨，以恢复踝关节外侧稳定性。然后根据软组织情况应用解剖钢板从内踝顺入或选择过关节可动外固定架。术中要求在X线监视下对骨折进行复位，恢复关节面平整，必要时植骨，应用外固定架还要考虑应用螺钉或克氏针对关节面进行固定。解剖钢板置于胫骨内侧面，不剥离胫骨后侧的骨膜，在皮肤外面应用同样解剖钢板作模板，经皮固定螺钉，所有这些操作最大限度地保护了骨折周围软组织和骨膜的血运，因而有利于骨折愈合和软组织修复。有限内固定结合外固定的优点在于：局部软组织损伤小，保护局部血运，从而减少了伤口并发症的发生率，局部血运的保护也减少了对骨折愈合的影响，且Orthofix过关节可动外固定架的应用可解决跨关节外固定不能早期关节活动的弊端，但同样与一般外固定架一样有针道松动、感染，稳定性相对差，容易发生骨不连和畸形愈合［8，9］。 3.4 并发症的防治 早期的并发症主要是切口部位皮肤坏死及感染，本组皮肤坏死钢板外露1 例，深部感染1 例。晚期并发症主要为畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、创伤性关节炎等，本组延迟愈合1 例，严重创伤性关节炎2 例。防止Pilon骨折并发症的发生，最重要的一点是术前周密的准备工作，包括正确的手术时间和术中软组织的处理。对于肿胀消退不明显就急于手术带来的结果是术后软组织反应严重，切口皮肤坏死和术后感染的发生率增高。如果我们把治疗Pilon骨折分为两个阶段，第一阶段的治疗主要是保护软组织，使软组织有修复时间；第二阶段主要是恢复踝关节的解剖结构。对于软组织损伤严重的闭合性或开放性损伤，更主张用两个阶段的治疗方法来处理，术中遵循“3P”原则。总之，没有一种技术是适用于所有Pilon骨折，而是每种骨折都需要正确的技术。由于骨折、软组织特点、固定物的适用性、患者差异和外科医生喜好的不同，需要因人而异选择治疗方法。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Ruedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］.Injury，1969，1(1)：9299.〖1〗 ［2］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long term followup with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964.〖1〗 ［3］Ayeni JP.Pilon fractures of the tibia a study based on 19 cases［J］.Injury，1988，19：109114.〖1〗［4］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：539545.〖1〗 ［5］蒋东明，王培民.三叶型钢板内固定治疗新鲜 Pilon 骨折(附21例报告)［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17 (5)：393.〖1〗 ［6］王刚，卜海富，徐斌.高能量Pilon 骨折三种治疗方法的比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19 (10)：393.〖1〗 ［7］Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures：a study of three techniques［J］.J Orthop Trauma，2001，15(3)：153.〖1〗 ［8］Marsh JL，Bonar S，Nepola JV，et al.Use of an articulated extemal fixator for fracture of the tibial plafond［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1995，77(10)：14981509.〖1〗［9］高洪，施慧鹏，罗从风，等.带关节外固定架在高能量Pilon骨折治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，2003，23(4)：216219. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。