ST段抬高型心梗伴心律失常治疗指南

2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南2004-ST段抬高心肌梗塞伴心律失常治疗指南 ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南 2004 ACC/AHA STEMI室性心律失常的发生机制 跨膜电位改变,梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返,以及病灶区域自律性增强.早期心律失常可能主要由于微折返(浦肯野纤维与心肌交界处折返)所导致,其他重要因素包括肾上腺素能神经活动增强,低血钾,低镁,细胞内高钙,酸中毒,局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用 1 室性心律失常 1.1心室纤颤(VF) Ⅰ类推荐: ①VF或无脉性VT应行非同步电除颤,首次单相波能量200 J除颤,如不成功,第2次予200～300 J,必要时行第3次电击,可给360 J. ②VF或VT如电除颤无效,可应用胺碘酮(300 mg或5 mg/kg快速静脉注射),之后再重复电除颤1次. ③原发VF转复后,应纠正水,电解质,酸碱平衡紊乱(K+>4.0 mmol/L,Mg2+>2 mg/L),以防再发VF. 提示: ①原发性VF于STEMI前4 h发生率较高,以后明显减少,但对24 h内死亡风险意义重大.VF纠正后对预后无影响. ②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心律失常,并不预示增加VF的危险.应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗. ③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好. ④随机试验表明,对除颤效果差的VF或VT患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率. 室性心动过速(VT) Ⅰ类推荐: ①持续多形性VT应行非同步电除颤,首次单相波能量200 J除颤,如不成功,第2次予200～300 J,必要时行第3次电击,可给360 J. ②伴心绞痛,肺水肿或低血压〔血压6 h(1 mg/min),18 h给予540 mg;24 h累积剂量4.0 mmol/L,血清Mg2+>2 mg/L. c .如果患者有心动过缓,心率<60次/min,或存在长QTc,应暂时性加快心率. Ⅱb类推荐: 不伴心绞痛,肺水肿或低血压(血压<90 mm Hg)的持续单一形状VT,口服或静注普鲁卡因胺可能有效. 室性心动过速(VT) Ⅲ类推荐: ①对孤立性室性期前收缩,二联律,快速型室性心律以及非持续性VT,不提倡预防性应用抗心律失常药(如利多卡因). ②纤溶治疗时,不提倡预防性抗心律失常治疗. 提示: STEMI时VT的分类: 非持续性VT持续时间30 s和(或)导致早期血流动力学改变,需尽快治疗. VT分为单形和多形性. 提示: VT治疗策略: 持续性并有血流动力学改变的VT需电转复.快速多形性VT应同于VF,即给非同步200 J能量的电除颤; 室率>150次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤;200次/min,超过10 min),推荐使用抗VT药物治疗 提示: STEMI后>2 d发生的VF或伴血流动力学障碍的持续性VT,不伴再次心肌梗死或潜在可逆性心肌缺血,表明了心肌的电不稳定性,提示预后将很差. 陈旧性心肌梗死伴左室功能不全,出现非持续性VT时,2年病死率约为30%,其中50%被认为初始就有心律失常. 提示: 非持续性VT,电生理可诱导的及不可控制的VT患者,植入式心脏转复-除颤器(ICD)较药物治疗(包括胺碘酮)能降低病死率.如STEMI发生1个月后或冠状动脉(冠脉)成形术后3个月仍存在射血分数降低(0.30或更低),则无需行电生理检查即可植入ICD;如射血分数为0.31~0.40,应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入ICD. 提示: STEMI发生48 h后无自发性VF或持续性VT的患者,以及STEMI 1个月后射血分数大于0.40的患者不建议应用ICD. 室上性心律失常或心房颤动(AF) Ⅰ类推荐 伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑动(房扑)应按以下一种或多种方法治疗: ①对AF首次予单相波能量200 J的同步电转复,房扑给能量50 J,可能情况下给短时的麻醉或镇静. 室上性心律失常或心房颤动(AF) ②AF发作对电转复无效或短暂窦性心律后再发AF,建议予以减慢心室率的治疗,可使用以下一种或多种药物,如静脉应用胺碘酮;静脉注射洋地黄制剂控制心室率,只用于严重左室功能不全和心力衰竭(心衰)患者. 室上性心律失常或心房颤动(AF) 有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性 AF和房扑按以下一种或多种方法治疗: ①应用β 受体阻滞剂,除外有禁忌证. ②静脉应用硫氮卓酮或异搏定. ③对AF首次给单相波200 J能量的同步电转复,房扑给50 J的能量,可能情况下先给短时的麻醉或镇静. 室上性心律失常或心房颤动(AF) 对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性AF或房扑,应控制心室率; 此外,持续性AF或房扑应予抗凝治疗.STEMI前无AF和房扑史者应转为窦性心律. SVT 由于心室率快,应按以下顺序治疗: ①按摩颈动脉窦. ②静脉给予腺苷(6 mg>1~2 s,如无效,1~2 min后静脉给12 mg,如需要可重复给12 mg).③静脉给予β受体阻滞剂美托洛尔(每2~5 min给予2.5~5.0 mg,总量可给至15 mg,时间>10~15 min)或氨酰心安(>2 min给2.5~5.0 mg,10~15 min总量可达到10 mg). SVT ④ 静脉给予硫氮卓酮(20 mg,0.25 mg/kg),>2 min后静脉注射10 mg/h.⑤静脉给予洋地黄,通常认为起效至少1 h(8~15 μg/kg,70 kg患者给予0.6~1.0 mg). Ⅲ类推荐: 不建议治疗房性期前收缩. 提 示 STEMI患者伴VT较房扑或SVT更频繁,通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速. 提 示 AF发展与病情的严重程度及长期预后有关. 治疗中发生的AF可使短期和长期病死率增加20%和34%; 院内治疗中出现AF相对入院时就有AF的患者预后更差;心肌梗死合并AF患者的中风发病率更高. 提 示 减慢AF患者心室率的最好方法是静脉应用β受体阻滞剂,但治疗过程要监测心率,血压和心电图.已达治疗效果,或收缩压下降至100 mm Hg以下,或心动过缓(心率3 s,或心室率<40次/min,以及伴有低血压或血流动力学障碍体征时,都应静脉给予阿托品0.6~1.0 mg治疗;如无效且又为给至阿托品最大剂量(2.0 mg)情况下,要选择经皮或经静脉(动脉更好)的临时起搏. 提示: 窦房结功能不全可能由心肌梗死引起,或由于窦房结供血不足,或由于应用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂所致.除短暂窦性心律失常常发生在下壁心肌梗死外,应避免应用永久起搏,无心肌梗死和STEMI患者的适应证和发生率大致相同.第1次STEMI发生的窦房结功能不全可能是可逆的,如有可能,应在一定时间后决定植入永久心脏起搏器. STEMI患者起搏模式的选择 Ⅰ类推荐: 所有STEMI后有装永久心脏起搏器适应证的患者应评估是否有装植入性ICD的适应证. STEMI患者起搏模式的选择 Ⅱa类推荐: ①对需要装永久心脏起搏器的STEMI患者,植入双腔起搏器是适合的.对持续AF或房扑患者,应植入单腔心室起搏器. ②对STEMI后有永久起搏适应证患者,评估并行双腔心室起搏是合理的. 提示: ② 考虑对STEMI患者应用永久心脏起搏器时,应该考虑两个问:是否有应用双心室起搏的适应证;是否有应用ICD的适应证.双心室起搏对治疗低射血分数和QRS波延迟超过130 ms的严重心衰患者效果较好.有严重左室功能不全的患者适用于植入ICD来防止致命性室性心律失常导致的猝死,以及对心动过缓的支持治疗