病灶扩大切除一期植骨治疗难治性慢性骨髓炎

病灶扩大切除一期植骨治疗难治性慢性骨髓炎 病灶扩大切除一期植骨治疗难治性慢性骨髓炎 作者：孙明举，王岩，唐佩福，李垂启，高赛明，鲁春华，张晔，孙宏彦，王艳辉，何一成 作者单位：1.辽宁葫芦岛313医院骨科中心，辽宁 葫芦岛；2.江苏武警部队南京医院骨科，江苏 南京;3.解放军总院骨科，北京 【关键词】 病灶扩大 一期植骨 难治性慢性骨髓炎 笔者于1991年设计并采用病灶扩大切除一期植骨治疗肱骨、胫骨慢性骨髓炎，至2005年1月采用该方法共治疗21 例患者，取得了较好的疗效。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组男17 例，女4 例；年龄11～52 岁，平均35.8 岁。其中肱骨3 例(左1 例，右2 例)，胫骨18 例(左13 例，右5 例)，创伤性慢性骨髓炎20 例，血源性慢性骨髓炎1 例(左胫骨)。患病时间6个月～4.5年，平均1.4年。既往手术次数1～4次，平均2.1次。全部病例伴有不同程度的肩肘关节、膝踝关节活动受限，其中肘关节屈曲位僵硬1 例，膝关节僵直3 例，踝关节僵直7 例，膝踝关节均僵直1 例。 1.2 患者评估及手术方法 患者评估：患者入院后做术前常规检查，评估其全身状况。病灶部位行X线片、CT、必要时MR检查，评估病灶范围、骨的强度及稳定性。手术方法：a)清创：取出内固定(肱骨钢板1 例，螺钉与钢丝1 例，胫骨钢板1 例，ENDER针2 例，其他内植物多于术后感染发生时取出)，按术前X线片、CT所显示病灶范围，一次性完整切除骨性病灶及其周围瘢痕组织，测得骨缺损长度最短1.2 cm，最长7.3 cm，平均3.8 cm。b)固定：16 例均用最细的交锁髓内钉内固定；3 例滑槽骨板加螺丝钉固定；2 例行带腓动静脉蒂腓骨移植；所有病例均取自体髂骨、肋骨植骨。c)切口直接缝合5 例；临近皮瓣、肌皮瓣转移闭合创面13 例；吻合血管皮瓣、肌皮瓣闭合创面3 例(胸脐皮瓣2 例，背阔肌肌皮瓣1 例)。d)术后视内固定情况选择适当外固定。 2 结 果 本组21 例均获得随访，时间23个月～10年，平均3年9个月，无骨髓炎复发。术后植骨一期愈合12 例，一期愈合率57％；植骨延迟愈合8 例(均为胫骨)，延迟愈合率38％，全部病例再经小针刀局部切割剥离、骨髓血注入，5 例将交锁髓内钉由静力固定改为动力固定，2 例将交锁髓内钉近端锁钉取出、骨折端加压后再固定等综合处理而愈合；1 例(胫骨、即本次手术后骨缺损7.3 cm，行带腓动静脉蒂腓骨移植)移植骨中段外伤性骨折骨不连，自行去它院治疗而失访。 3 讨 论 慢性骨髓炎复发及难以治愈的原因：a)与死骨和异物有关，死骨的存留刺激髓内分泌液体，久而久之形成窦道，死骨摘除刮除不彻底，肯定复发。b)与骨硬化、骨包壳及死腔有关，由于长期炎症刺激使骨质增生硬化，骨组织缺血、缺氧，死腔形成，髓腔的闭塞严重影响骨的血循环，从而加重了骨的抵抗力低下，这是一种恶性循环［1，2］。c)与软组织的纤维变性有关，正常骨的周围组织血运丰富，无疑对骨的血运、生长、愈合及抗感染能力起辅助作用，由于慢性骨髓炎、脓液及渗液长期流至骨周围的软组织内，致骨的周围组织纤维瘢痕形成，缺乏血液供应，抗菌能力及药力难于达到，加之细菌残留，引流不畅，窦道时发时愈［1，2］，这是临床上常被忽视的重要病理改变。 总结本组病例，导致其术后复发的原因：a)病灶清除不彻底，由于病灶位于多孔内，骨皮质表面被覆新生骨与坏死骨界限不清。再者由于骨质破坏广泛，无坚硬骨壳形成极易病理骨折，术中刮除时有些姑息，甚至髓腔开窗不够长，残留骨的两端病骨及闭塞的髓腔未完全扩开。b)手术只注意到骨的处理而易忽视纤维化组织的切除，骨的外围软组织条件没得到改善，血运仍不能很好建立。 本次手术要点：a)依据X线片、CT或MR提示病变范围并做标记，完整切除病灶(病骨部分及受累软组织)，杜绝引起复发的上述各类原因。b)皮瓣移植有效地改善骨外软组织血运，消灭骨外死腔，利于骨愈合，从而更有效地防止再复发或再感染。c)髂骨及肋骨移植填补骨缺损，来源丰富，并且二者成骨能力强［3］。d)对明显伴有骨缺损病例，我们多选用交锁髓内钉内固定(全部病例均采用不扩髓，以减少髓内血运破坏)，也是近年来治疗长管骨骨不连植骨时的首选［4，5］，无论在内固定强度、还是维持肢体长度等方面较其他内固定物更有其优点。e)对再发骨延迟愈合病例，我们应用小针刀技术对之进行切割、拨离，达到松解骨端间瘢痕黏连、改善萎缩或硬化骨端的血运。同时由于本组骨延迟愈合病例骨折端间再缺损不明显，不必嵌入植骨块恢复长度，而以紧密对合促进愈合为首要目的，故较骨折端开放清理、植骨固定创伤小，恢复快。f)许多实验和临床研究已证实骨髓具有肯定的成骨和促进骨折愈合的作用［6，7］，本病例髓内钉经加压固定后，骨折稳定且间隙基本消失，加上小针刀在骨折端周围的骨膜下分离造成一间隙，便于骨髓血的注入与滞留，发挥其成骨作用。g)术后病理切片示病变切除完整，基本等同于CT提示的病变范围，小于MR提示病变范围，CT在骨髓炎病变范围的确定方面具有其重要性。 由于植骨后骨缺损区缺少正常骨膜覆盖［8，9］，以及骨缺损范围较大，术后骨延迟愈合发生率较高，本组发生8 例占38％，1 例再发骨折骨不连，说明骨病区的正常软组织结构对骨愈合有益。能否同时行带血管蒂的骨膜移植对移植骨有效覆盖有待以后工作中进一步研究。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net) 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1993：364.〖1〗 ［2］夏大中，张振华，陈建锋，等.骨炎拔毒膏治疗慢性化脓性骨髓炎的实验研究［J］.中国中医骨伤科杂志，1997，5(3)：11.〖1〗 ［3］曲建国，孙 凯.髂骨块嵌入植骨治疗胫骨骨不连［J］.中华创伤杂志，1999，15(S1)：9697.〖1〗 ［4］杨雍，刘长贵，罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合［J］.骨与关节杂志，1998，13(5)：269271.〖1〗 ［5］李亚非，时述山，刘智，等.多次手术失败的股骨骨不连的治疗［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(2)：131133.〖1〗 ［6］Johnson EE，Ursit MR，Finerman GA.Resistant nonunion and partial or complete segmental defects of long bone［J］.Clin Orthop，1992，(277)：229236.〖1〗 ［7］Weich RD，Jone AL，Bucholz RW，et al.Effect of recombinant human bone morphogenetic protein2 on fracture healing in a goat tibial fracture model［J］.J Bone Min Res，1998，13(9)：14831490.〖1〗 ［8］范启申，周祥吉，郭德亮，等.带血管的骨膜瓣和筋膜瓣联合移植治疗难治性骨不连［J］.中华显微外科杂志，2004，25(2)：138139.〖1〗 ［9］朱盛修.带血管的髂骨膜瓣移位包绕股骨颈骨折的血运和成骨的研究［J］.中华医学杂志，1987，67(7)：406411. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。