病灶清除结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎

病灶清除结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎 病灶清除结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎 作者：王慧敏，陈文治，李想，张梅刃，余宇峰，谭明生 作者单位：(1.广东省中医院骨科，广东 广州 510000；2.北京中日友好医院骨科，北京 100029) 【摘要】 目的 探讨病灶清除结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎的疗效。方法 自2001年8月至2005年2月，应用病灶清除术结合碘伏纱布填塞治疗多个部位的慢性骨髓炎27 例，术后2周待创口渗液明显减少后Ⅱ期缝合创口。手术前后均摄病灶处X线片，并行血常规、肝肾功、CRP、血沉等检查，观察创口愈合、流脓及不良反应情况，评价其治疗效果。随访时限平均为2.8年。结果 术后2周，血WBC、ESR及CRP较术前明显降低，肝肾功复查较术前无明显差异。平均每日连续碘伏纱填塞换药时间15.6 d，平均静脉抗生素用药16.8 d，平均口服抗生素用药3.2个月，平均住院日28.2 d。最终随访时结果显示痊愈25 例。2 例复发，经再次清创及转移肌皮瓣治疗后痊愈。结论 病灶清除结合碘伏纱布填塞是一种安全、实用、有效、价廉的治疗慢性骨髓炎的方法。 【关键词】 慢性骨髓炎；碘伏；清创术 慢性骨髓炎是临床骨科治疗的难题，治疗周期长且易复发，给患者的精神及生活带来严重影响。传统的治疗手段为至少4～6周静脉抗生素应用及局部清创治疗，但常难以彻底消除感染［1］。笔者自2001年8月至2005年2月，应用病灶清除术结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎27 例，取得良好疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 患者共27 例，男21 例，女6 例。年龄16～66 岁，平均41.3 岁。发病部位：胫骨17 例，股骨4 例，指骨2 例，趾骨1 例，跖骨1 例，髂骨1 例，髌骨1 例。病因：术后发病2 例，外伤25 例，其中交通伤18 例，锐器伤5 例，摔伤2 例。病史：2个月～24年，平均3.2年。临床症状：局部肿胀、皮肤暗红、色素沉着、压痛，有经久不愈的窦道及脓液流出，创口周围常有多处创口和/或手术瘢痕。X线片现：骨质硬化，远近端骨干常有闭锁，有死骨、死腔或形成包壳。细菌培养：金黄色葡萄球菌10 例，表皮葡萄球菌2 例，溶血葡萄球菌2 例，普通变形菌2 例，肺炎克雷伯菌1 例，雷氏普罗威登斯菌1 例，奇异变性菌1 例，其中2 例为混合感染，未培养出细菌生长共10 例。其他内科病：合并糖尿病者6 例。继往手术史：1次清创手术史16 例，2次手术4 例，3次5 例，4次1 例，13次1 例，其中最后1 例为胫骨中段开放性骨折患者，曾行清创术、交锁髓内钉内固定术、髂骨取骨植骨及钢板螺钉内固定术、带血管蒂左腓骨移植术、腹部肌皮瓣移植术及多次清创及死骨清除术。 1.2 术前准备 患者常规行病变部位X线片检查，以明确病变部位及死骨、死腔及骨干闭锁情况；并行血液、肝肾功、血生化、血沉、CRP，以了解全身情况；行分泌物细菌培养及药敏试验2～3次，选择合适敏感抗生素于术前1天应用1次，术前30 min再应用1次。有条件者，术前行窦道造影术，以明确病变范围。 1.3 手术方法 以胫骨骨髓炎为例简述手术。上止血带，以窦口为中心，取弧形切口。先在窦口处向骨髓腔内注入美兰液，以明确死腔容积大小。窦口处皮肤作梭形切除。骨膜下剥离暴露窦道周围胫骨病变处骨质。换用大小不同的刮匙刮除硬化死骨及肉芽样组织，留取部分组织行病理检查和细菌培养及药敏试验。用刮匙及电钻将上下方髓腔打通，仔细清除死骨和坏死增生肉芽组织。后用H2O2液浸洗创口2遍，之后用0.5％碘伏液浸洗创口15 min，清洗创口周围失活组织，再次用碘伏液浸洗创口。之后松止血带，止血。缝合创口，中间留置2～4 cm创口，髓腔内填塞数块碘伏纱，使空腔充满，尾端留置创口外，以利每日换药。敷料包扎创口，弹力绷带包扎。 1.4 术后处理 术后每日观察创口情况，用0.5％碘伏纱行创口换药，根据创口内渗液及感染控制情况于2周左右缝合创口。术后选择合适敏感抗生素静脉用药2周，药敏无细菌生长者根据经验用药，多选择克林霉素抗感染，2周后根据创口情况可改为口服抗生素。术后1周、2周时复查血常规、血沉、CRP、肝肾功、X线片，以了解病变情况及排除全身不良反应。 2 结 果 2.1 疗效评价 参照蔡伟斌等［2］报道的疗效标准进行评价，a)痊愈：局部软组织无红肿，无压痛，切口及引流口无红肿、渗出；全身无发热及其他中毒症状；X线片示无新增死骨、死腔及包壳，无脓性分泌物。b)未愈：有以上任何一项阳性者。 2.2 治疗结果 本组患者随访1.5～5年，平均2.8年。术后2周，血WBC、ESR及CRP较术前明显降低，肝肾功复查较术前无明显差异(见表1)。平均每日连续碘伏纱填塞换药时间15.6 d，平均静脉抗生素用药16.8 d，平均口服抗生素用药3.2个月，平均住院日28.2 d。最终随访时结果显示，痊愈25 例。2 例复发，经再次清创及转移肌皮瓣治疗后痊愈。表1 术前及术后2周实验室检查 3 讨 论 慢性骨髓炎是骨科疑难病，较难愈合。常用的治疗方法有病灶清除术、多种皮瓣或肌皮瓣转移移植术及结合抗生素应用治疗等［3］。其中皮瓣或肌皮瓣移植术多涉及显微外科技术，不为普通矫形外科医师所能掌握，临床应用前亦需病变区感染得到一定的控制方能保证疗效，其临床应用有一定限制。由于慢性骨髓炎局部有死骨、死腔，周围软组织广泛纤维瘢痕化，血液供应不良，细菌能够潜伏于死骨、死腔内及周围硬化的瘢痕组织内，单纯清创难以彻底清除所有炎性组织。全身应用抗生素即使血清中药物浓度较高，但由于血运不良，在病灶局部也难以达到持久有效的药物浓度，药力不够杀灭细菌，毒副作用大，易产生耐药性［2，4］。而局部抗生素的应用常借助于各种载体链缓慢释放药物，保持一定的药物浓度，或用一定浓度的抗生素液持续灌洗维持药物浓度，临床治疗费用较高，且抗生素的局部应用易产生耐药性，临床应用并不能保障其疗效［5］。本组病例就有4 例患者曾行上述治疗，其中2 例行庆大霉素链治疗，2 例行敏感抗生素灌注治疗，疗效不佳后选择该治疗方案。因此寻找一种安全、实用、有效、价廉的治疗手段就显得尤为重要了。 碘伏又称聚维酮碘、强力碘，由碘和载体结合而成。可在组织表面形成极薄的杀菌膜，缓慢释放有机碘，将细菌的胞质和胞膜内的巯基、多肽和蛋白酶短时间内氧化、失活，失去DNA复制及其遗传功能，达到杀菌目的。是目前唯一被收载入美国药典、英国药典、日本药典和《中华人民共和国药典》的消毒产品，它具有极强的杀菌力和广泛的杀菌谱。它对金黄色葡萄球菌、淋球菌、绿脓杆菌、梅毒螺旋体、乙肝病毒、艾滋病毒、阴道滴虫、芽孢、真菌及原虫等都有较强的杀灭作用，对临床上常见细菌进行的体外试验中，几乎没有一种细菌不能被杀灭的。碘伏已成为国际上公认的高效、广谱、无毒的杀菌剂。其特点是强力杀菌、毒性低，对人体和环境无刺激，且为广谱杀菌剂，使用方便，价格适宜。据报道，碘伏溶液在消毒浓度下对人体无毒副作用，5 000 ppm的聚维酮碘溶液对家兔皮肤、眼黏膜无刺激性，小鼠实验LD50＝2870，无致突变、致畸作用，不易产生过敏反应，即使对于碘过敏的病人，也很少有过敏症状发生［6，7］。 因此，笔者自2001年起，应用病灶清除术结合碘伏纱布填塞技术治疗慢性骨髓炎，取得了很好的疗效，未发现明显不良反应。文献检索未发现同类报道。为达到很好的治疗效果，体会如下：a)术中应细致清创，尽量打通硬化骨髓腔。b)每日碘伏纱填塞换药时，应将死腔尽力填满。c)换药时间要足够，一般需2周左右，当观察创口内较干爽且无明显渗液时，方可二次缝合创口。d)二次缝合时，如皮肤张力较大，可选择Z形减张缝合或转移皮瓣、肌皮瓣等关闭创口。e)对于骨折愈合不良的患者，应结合行外固定支架治疗，等感染控制后再行植骨融合术。f)碘伏纱布堵塞不仅可用于慢性骨髓炎患者的治疗，还可用于慢性软组织感染的患者。但对于有甲亢、肾功能明显异常的患者，碘伏的长期使用可能会产生不良反应，一般不作为常规治疗手段。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标； 晋升网(http://www.js120.net)标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务 【参考文献】 ［1］Shuford JA，Steckelberg JM.Role of oral antimicrobial therapy in the management of osteomyelitis［J］.Current Opinion in Infectious Diseases，2003，16(6)：515519. ［2］蔡伟斌，施国强.病灶清除持续灌洗治疗下肢慢性化脓性骨髓炎［J］.海军医学杂志，2004，25(1)：3839. ［3］Kneser U，Bach AD，Polykandriotis E，et al.Delayed reverse sural flap for staged reconstruction of the foot and lower leg［J］.Plastic and Reconstructive Surgery，2005，116(7)：19101917. ［4］郭文键，刘克，庄桂炉，等.慢性骨髓炎的治疗［J］.中国热带医学，2005，5(8)：16951697. ［5］Tulner SA，Schaap GR，Strackee SD，et al.Longterm results of multiplestage treatment for posttraumatic osteomyelitis of the tibia［J］.Journal of Trauma Injury，2004，56(3)：633642. ［6］李爱斌，周颂航，朱应凯，等.不同载体碘伏的杀菌效果比较［J］.中国消毒学杂志，2000，17(3)：1012. ［7］谢帆，张巧玲，付大仁.碘伏消毒液杀菌性能试验观察［J］.中国消毒学杂志，2006，23(1)：2628. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。